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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075
Arch. argent. pediatr. vol.113 no.4 Buenos Aires ago. 2015
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.295
ARTÃCULOS ORIGINALES
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.295
Estudio de prevalencia y letalidad neonatal en pacientes con anomalÃas congénitas seleccionadas con datos del Registro Nacional de AnomalÃas Congénitas de Argentina
Dra. MarÃa Paz Bidondoa, Dr. Boris Groismana, Lic. Juan A. Gilia,b, Dra. Rosa Liascovicha y Dr. Pablo Barberoa
Colaboradores: MagÃster Verónica Pingray y Miembros del Grupo de Trabajo RENAC (veáse el Anexo)
a. RENAC (Registro Nacional de AnomalÃas Congénitas), Centro Nacional de Genética Médica (CNGM), Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS).
b. Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) - CEMIC.
Correspondencia: Dra. MarÃa Paz Bidondo, mariapazbidondo@gmail.com
Financiamiento: El trabajo ha sido parcialmente financiado por la Comisión Nacional Salud Investiga, a través de una beca Carrillo-Oñativia convocatoria 2012 y del Plan Nacer, Ministerio de Salud.
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 2-12-2014
Aceptado: 12-3-2015
RESUMEN
Introducción. Las anomalÃas congénitas (AC), en Argentina, representan el 26% de las defunciones infantiles. La tasa de letalidad de AC mide el riesgo de morir entre los afectados.
Objetivos. Describir la prevalencia al nacer de un grupo de AC seleccionadas, estimar la tasa de letalidad neonatal y analizar su asociación con diferentes variables.
Población y métodos. El estudio se realizó con datos del Registro Nacional de AnomalÃas Congénitas. Se calcularon las prevalencias de encefalocele, espina bÃfida, gastrosquisis, onfalocele, hernia diafragmática, atresia de esófago, atresia intestinal o malformación anorrectal (perÃodo 2009-2013). La letalidad se evaluó a los 7 y a los 28 dÃas de vida en los afectados de presentación aislada (año 2013). Se analizó la asociación con las variables sexo, edad gestacional, peso al nacer, detección ecográfica prenatal, porcentaje de necesidades básicas insatisfechas del departamento de residencia materna, región geográfica y nivel de complejidad del hospital de nacimiento. Resultados. Gastrosquisis fue la AC de mayor prevalencia (8,53/10 000 nacimientos) y hernia diafragmática, la de mayor tasa de letalidad neonatal (66,67%). En el total de las AC seleccionadas, fue significativa la asociación entre mayor edad gestacional y sobrevida a los 7 dÃas -OR: 0,81 (0,70-0,95)- y a los 28 dÃas de vida -OR: 0,79 (IC 95%: 0,68-0,91)-. Mayor porcentaje de necesidades básicas insatisfechas se asoció a mayor letalidad con hernia diafragmática -OR: 1,59 (IC 95%: 1,30-1,95)- y con atresia intestinal o malformación anorrectal -OR: 16,00 (IC 95%: 1,63-157,24)-.
Conclusiones. La alta prevalencia de gastrosquisis coincide con el aumento a nivel mundial. La prematurez y el alto porcentaje de necesidades básicas insatisfechas incrementaron el riesgo de morir en los afectados.
Palabras clave: Mortalidad neonatal; AnomalÃas congénitas; Letalidad; Mortalidad infantil; Argentina.
INTRODUCCIÃN
En Argentina, la transición epidemiológica1 condujo, en las últimas décadas, a una disminución de la mortalidad infantil (MI) y de sus dos componentes, la mortalidad neonatal (antes de los 28 dÃas de vida) y la mortalidad posneonatal (entre los 28 dÃas y el año de vida). A partir de la década del 70, la mortalidad neonatal ha aumentado su importancia relativa y ha superado al componente posneonatal. En el año 2012, hubo, en Argentina, 8227 defunciones infantiles y una tasa de MI de 11,1 por 1000 nacidos vivos. La mayor parte de las defunciones ocurrieron en el perÃodo neonatal, que representó el 67% de las defunciones.2
En este marco, las anomalÃas congénitas (AC), que corresponden al capÃtulo XVII (q00-q99) de la Clasificación Internacional de Enfermedades,3 incrementaron su importancia relativa. Actualmente, son la segunda causa de MI, pero superan como causa de muerte a los trastornos relacionados con la prematurez y el bajo peso al nacer. Las AC representan el 26% de las defunciones infantiles2 y las muertes se producen, de manera predominante, en el perÃodo neonatal.4 Sin embargo, el peso relativo de las AC en la MI es geográficamente heterogéneo y depende, en su mayorÃa, del control de las otras causas de muerte en las diferentes jurisdicciones.4
El riesgo de morir en los neonatos afectados con AC depende de distintos factores, tales como la propia gravedad de cada anomalÃa especÃfica, las caracterÃsticas clÃnicas de los afectados y el acceso a cuidados médico-quirúrgicos oportunos. El presente trabajo se concentra en un conjunto de AC seleccionadas: encefalocele, espina bÃfida, gastrosquisis, onfalocele, hernia diafragmática, atresia/estenosis de esófago con/sin fÃstula, atresia/estenosis intestinales y malformaciones anorrectales. Estas AC fueron elegidas teniendo en cuenta su impacto en la morbimortalidad, en la prevalencia y por ser reducibles a través de intervenciones médico-quirúrgicas. No existen, hasta la fecha, publicaciones referentes a la tasa de letalidad neonatal de afectados con AC en nuestro paÃs.
Los objetivos del presente trabajo son describir la prevalencia al nacer de las AC seleccionadas, calcular las tasas de letalidad neonatal y neonatal temprana en recién nacidos afectados con dichas AC de presentación aislada y analizar su asociación con diferentes variables en las maternidades del Registro Nacional de AnomalÃas Congénitas de Argentina (RENAC) a fin de identificar factores condicionantes que pudieran ser objeto de futuras intervenciones.
POBLACIÃN Y MÃTODOS
La población objetivo del presente estudio correspondió a los nacimientos ocurridos en los hospitales participantes del RENAC, cuya cobertura alcanzó, en el año 2013, el 65% de los nacimientos del sector público y el 38% de los nacimientos totales de Argentina. Este registro se inició en el año 2009 en 4 hospitales y fue incorporando, en forma progresiva, las principales maternidades del paÃs. Durante el año 2013, las instituciones participantes del sector público fueron 122. El RENAC está integrado por una red de neonatólogos que recolectan los datos en los hospitales y una coordinación. Los neonatólogos registran a todos los recién nacidos vivos y los fetos muertos > 500 gramos que presentan AC al nacer, describen las anomalÃas y completan otras variables siguiendo procedimientos estandarizados en un manual operativo y en un atlas. En cada institución, hay, al menos, dos responsables del RENAC que envÃan los datos. La coordinación revisa la calidad de las descripciones y codifica las AC (a cargo de médicos genetistas), analiza y difunde la información en reportes periódicos.5 La organización y funcionamiento del RENAC fue publicada previamente.6
El presente estudio constó de dos fases: de prevalencia y de letalidad. En la primera fase, se incluyeron todos los recién nacidos vivos y los fetos muertos > 500 gramos que presentaron alguna de las AC seleccionadas y que fueron detectados por el RENAC entre el 1 de noviembre de 2009 y el 31 de diciembre de 2013. Los casos fueron clasificados según fueran recién nacidos vivos o fetos muertos y según se tratara de casos con AC aisladas, AC múltiples o sindrómicos. Los casos con AC aisladas se definen como aquellos que presentan una AC mayor única, o dos o más AC mayores que corresponden a una secuencia o se encuentran en la misma estructura corporal. Los casos con AC múltiples se definen como aquellos que presentan AC mayores que afectan estructuras corporales diferentes, no relacionadas, que corresponden a un patrón conocido (asociaciones) o no. Los casos sindrómicos se definen como aquellos que presentan una causa definida.
Se calcularon las prevalencias de las AC seleccionadas según la distribución de Poisson, con un intervalo de confianza del 95%. Para cada una de las AC seleccionadas, se calculó el porcentaje de recién nacidos vivos y de fetos muertos, y el de casos con AC aisladas, AC múltiples y sindrómicos.
En la segunda fase, estudio de letalidad, se llevó a cabo el seguimiento hasta el primer mes de vida de los recién nacidos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2013, que presentaron las AC seleccionadas en forma aislada. El análisis de la letalidad solo se realizó con los datos del año 2013, ya que el número de maternidades incorporadas para ese perÃodo se consideró adecuado.
Se calculó la tasa de letalidad neonatal temprana (TLNTe; fallecimiento antes de los 7 dÃas de vida) y la tasa de letalidad neonatal total (TLNTo; fallecimiento antes de los 28 dÃas de vida). Dichas tasas se expresaron como porcentaje y se calcularon como el cociente entre el número de recién nacidos vivos afectados con cada AC y fallecidos en cada perÃodo (numerador) sobre el número total de recién nacidos vivos afectados con cada AC (denominador).
Para investigar los factores intervinientes en la TLNTe y en la TLNTo, se analizó su asociación con las siguientes variables. Sexo: femenino/ masculino. Edad gestacional (EG): analizada como variable continua. Peso al nacer (peso): analizado como variable continua. Detección prenatal ecográfica: sÃ/no; se definió como no detección cuando el Servicio de NeonatologÃa no disponÃa de información prenatal de la AC por ausencia de ecografÃa o frente a ningún hallazgo patológico. Nivel de complejidad del hospital de nacimiento (CategorÃas IIIB vs. CategorÃas IIIA + II de la clasificación del Ministerio de Salud de la Nación).7 Región geográfica del hospital de nacimiento: Patagonia, Centro, Cuyo, Noroeste y Noreste. Porcentaje de población con necesidades básicas insatisfechas (%NBI)8 en el departamento de residencia materna: analizado como variable continua. La información sobre la variable peso se obtuvo en el 98,4% de los casos; edad gestacional, en el 98,8%; sexo, en el 98,8%; diagnóstico prenatal, en el 100%; nivel de hospital, en el 96,6%; y %NBI, en el 98,7%.
En un primer paso, el análisis de asociación se realizó agrupando a todos los recién nacidos con las AC seleccionadas. Como medida de asociación, para cada variable, se calculó el riesgo (OR) ajustado en un análisis multivariado de regresión logÃstica. En un segundo paso, se analizó cada una de las AC y se evaluó la asociación mediante un análisis bivariado para estimar el riesgo (OR). Para evaluar la asociación entre el nivel del hospital y el diagnóstico prenatal, se realizó una prueba de Chi cuadrado ajustado utilizando el test de Mantel Haenszel para calcular el valor de p estratificando por tipo de malformación y tomando un nivel de significación estadÃstica de 0,05 (error α= 5%). El software estadÃstico utilizado fue Stata 11.1.
RESULTADOS
Se observaron 2275 casos que presentaron las AC seleccionadas, en un total de 703 325 nacimientos examinados entre el 1 de noviembre de 2009 y el 31 de diciembre de 2013. De estos casos, 95,64% fueron recién nacidos vivos y 4,31% fueron fetos muertos; 66,24% de los casos presentaron AC aisladas, 26,29% presentaron AC múltiples y 7,47% fueron casos sindrómicos. La AC de mayor prevalencia fue gastrosquisis (Tabla 1).
Tabla 1. Prevalencia al nacer de las anomalÃas congénitas seleccionadas y distribución según su desenlace y su presentación clÃnica. Registro Nacional de AnomalÃas Congénitas, Argentina, 2009-2013
Para el estudio de letalidad, se detectaron, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2013, 528 recién nacidos vivos que presentaron en forma aislada alguna de las AC seleccionadas. En 471/528 (89,20%), pudo obtenerse el dato de supervivencia hasta los 7 dÃas de edad y, en 436/528 (82,58%), se pudo continuar el seguimiento hasta los 28 dÃas. Hernia diafragmática fue la anomalÃa con las mayores TLNTe (57,38%) y TLNTo (66,67%); espina bÃfida fue la que presentó la menor TLNTo (2,50%) y no tuvo fallecidos antes de los 7 dÃas de vida; las restantes AC presentaron valores intermedios (Tabla 2).
Tabla 2. Recién nacidos con anomalÃas congénitas seleccionadas de presentación aislada: porcentaje de seguimiento y fallecidos antes de los 7 y los 28 dÃas de vida. Registro Nacional de AnomalÃas Congénitas, Argentina, 2013
En relación con las variables estudiadas, se observaron los siguientes resultados para el total de los 528 afectados con las AC seleccionadas de presentación aislada: 394/510 (77,25%) nacieron en hospitales de nivel IIIB; la razón de masculinidad fue 1,10 (276/251); el peso medio fue 2667,10 gramos (DE= 678,40); la edad gestacional media fue 36,90 semanas (DE= 2,43); el %NBI medio fue 10,71%, y 308/528 (58,33%) tuvieron diagnóstico prenatal. El porcentaje de detección prenatal para cada anomalÃa fue 88,89% para encefalocele; 74,02% para gastrosquisis; 68,57% para espina bÃfida; 62,50% para onfalocele; 65,4% para hernia diafragmática; 25,6% para atresias esofágicas; 23,33% para atresias intestinales y malformaciones anorrectales. En los hospitales de nivel IIIB, el 65,52% de los casos habÃa tenido diagnóstico prenatal, mientras que, en los hospitales II o IIIA, solamente el 34,48% habÃa sido diagnosticado prenatalmente. Se observó una asociación estadÃsticamente significativa entre la detección prenatal y el nivel del hospital de nacimiento (chi2= 26,59; p ⤠0,001) y se estratificó por las 7 categorÃas de AC.
En el análisis que agrupó a todos los recién nacidos con las AC seleccionadas, se observó una asociación estadÃsticamente significativa entre la supervivencia de los afectados y la edad gestacional tanto en el perÃodo neonatal temprano (OR ajustado 0,81; IC 95%= 0,70-0,95) como en el perÃodo neonatal total (OR ajustado 0,79; IC 95%= 0,68-0,91). Asimismo, el incremento del %NBI del departamento de residencia materna mostró una tendencia a aumentar el riesgo de muerte en ambos perÃodos, aunque no resultó estadÃsticamente significativa. Se excluyó la variable detección prenatal por ser colineal con la variable nivel de hospital (Tabla 3).
Tabla 3. Riesgo de fallecer en los perÃodos, neonatal temprano y neonatal total, en recién nacidos con anomalÃas seleccionadas, según diferentes variables. Registro Nacional de AnomalÃas Congénitas, Argentina, 2013
El Noroeste argentino (NOA) fue la región con el mayor porcentaje de fallecidos en el perÃodo neonatal; sin embargo, las diferencias entre regiones no resultaron estadÃsticamente significativas (p = 0,147) (Tabla 4). El porcentaje de cobertura de nacimientos del subsector público fue para todas las regiones mayor del 50%.
Tabla 4. Número de casos fallecidos con anomalÃas congénitas seleccionadas aisladas y tasa de letalidad neonatal total según la región geográfica del hospital de nacimiento. Registro Nacional de AnomalÃas Congénitas, Argentina, 2013
En el análisis llevado a cabo para las AC individualmente, se excluyó onfalocele y encefalocele por tener un número de casos insuficiente. El número de fallecidos en cada AC no permitió calcular los riesgos ajustados. Se observó una asociación estadÃsticamente significativa entre la menor supervivencia y el incremento del %NBI para hernia diafragmática y atresia intestinal y anorrectal. Asimismo, se encontró un riesgo mayor de 5 para bajo peso y nacimiento pretérmino en los casos con atresia esofágica y espina bÃfida, aunque estos resultados no fueron estadÃsticamente significativos (Tabla 5).
Tabla 5. Riesgo de fallecer antes de los 28 dÃas en recién nacidos con anomalÃas seleccionadas analizadas individualmente, según las diferentes variables. Registro Nacional de AnomalÃas Congénitas, Argentina, 2013
DISCUSIÃN
El presente trabajo constituye el primer estudio realizado en Argentina orientado a conocer la prevalencia y la letalidad de AC seleccionadas, con datos de alta cobertura provenientes de las 24 jurisdicciones del paÃs. Tanto las prevalencias observadas como la proporción de casos aislados, múltiples y sindrómicos, según la categorÃa de AC, se encuentran dentro de los valores esperados de la literatura internacional. Cabe destacar, sin embargo, la alta frecuencia de gastrosquisis. Esta entidad presenta una frecuencia en aumento a nivel mundial.9 Esta situación ha sido fuertemente asociada con edades maternas jóvenes y, en menor medida, con otros factores, entre ellos: infecciones genitourinarias en el perÃodo periconcepcional, bajo Ãndice de masa corporal, bajo nivel socioeconómico, consumo de tabaco, alcohol y drogas ilÃcitas.9-11
La tasa de detección ecográfica prenatal observada en los casos de encefalocele, espina bÃfida, gastrosquisis, hernia diafragmática y onfalocele fue más baja que las descritas en otros estudios.12,13 Los casos de atresias intestinales y esofágicas fueron las AC con menor tasa de detección, posiblemente porque los hallazgos ecográficos son indirectos.14,15
En el seguimiento de recién nacidos afectados, se logró recuperar más del 80% de los casos. Hernia diafragmática fue la AC que presentó la mayor tasa de letalidad, y la mayor parte de los fallecimientos se concentró en el perÃodo neonatal temprano. Esta anomalÃa es clasificada como "difÃcilmente reducible" según los criterios del Ministerio de Salud de la Nación,16 por lo tanto, los resultados observados son coincidentes con esta categorización. La alta tasa de letalidad de esta anomalÃa pudo ser el motivo del mayor porcentaje de fallecidos en la región del NOA.
Espina bÃfida fue la única AC sin fallecidos antes de los 7 dÃas de vida y con menor TLNTo, lo cual es coincidente con los trabajos de seguimiento que han reportado la mayor parte de las muertes luego del año de vida.17,18
Las tasas de letalidad neonatal en los casos de atresia intestinal y atresia anorrectal observadas en nuestro estudio son semejantes a las reportadas en otros estudios.19 La letalidad neonatal en gastrosquisis, onfalocele y atresia esofágica observada en otras investigaciones ha estado, en general, por debajo de las cifras observadas en nuestro estudio.20-22 Concordante con nuestro estudio, la prematurez ha sido asociada en varios trabajos a una mayor tasa de mortalidad en afectados con las AC seleccionadas.18,20,23-25 Sin embargo, algunas investigaciones realizadas en pacientes con gastrosquisis han mostrado que las cesáreas electivas pretérmino evitaron la aparición de daño inflamatorio intestinal y mejoraron el funcionamiento enteral por presentar menor tiempo de exposición de las asas al meconio del lÃquido amniótico.26,27 Otros trabajos encontraron resultados opuestos a esta última aseveración.28,29
En nuestro estudio, si bien la asociación no fue estadÃsticamente significativa, los resultados mostraron una tendencia que correlacionó la menor supervivencia a medida que disminuyó el peso al nacer cuando se analizó especÃficamente atresia de esófago y mielomeningocele. En la bibliografÃa, se ha referido que el bajo peso es un factor de riesgo para la supervivencia de los recién nacidos afectados con AC.18,20,25,30 En la atresia esofágica, el peso del paciente es un criterio internacionalmente establecido como factor pronóstico de mortalidad para la evaluación prequirúrgica.31
En relación con el análisis de indicadores socioeconómicos desfavorables y AC, Pawluk y colaboradores32 encontraron una asociación entre la pobreza (medida por Ãndices socioeconómicos familiares y regionales) y la prevalencia al nacer de comunicación interventricular (CIV) y de fisuras orales. Por su parte, Vrijheid y cols. observaron una asociación positiva entre madres de bajo nivel socioeconómico y recién nacidos con cardiopatÃas septales y anomalÃas digestivas, de causa no cromosómica.33 Bronberg y colaboradores no encontraron una asociación entre la tasa de mortalidad especÃfica por AC y los departamentos de residencia materna socioeconómicamente desfavorecidos.4,34 En nuestro estudio, el incremento del %NBI se asoció significativamente con el riesgo de morir, de modo especÃfico, en los casos con hernia diafragmática y atresias intestinales/anorrectales. Este resultado podrÃa estar indicando que los departamentos más empobrecidos corresponden a los lugares con mayores dificultades para el cuidado perinatal. Consistentemente con nuestros hallazgos, Smith y colaboradores encontraron un mayor riesgo de morir en neonatos con AC aisladas cuyas madres tenÃan mayor privación económica.35
La utilización de las tasas de letalidad estimadas puede servir como un indicador para evaluar el impacto de intervenciones sanitarias y como insumo para organizar redes de derivación prenatal o neonatal inmediata de los recién nacidos con AC. Recientemente, el Ministerio de Salud definió el denominado Paquete Perinatal de Alta Complejidad, que es uno de los ejes priorizados para la implementación del Programa SUMAR a partir del año 2013. Este conjunto de prestaciones incluye las AC analizadas en este estudio y reviste un carácter relevante, ya que fue seleccionado por su capacidad de impactar significativamente en la reducción del núcleo duro de la mortalidad infantil.
Una fortaleza del presente estudio es que incluyó recién nacidos de las principales maternidades del sector público de las 24 jurisdicciones del paÃs, con una alta cobertura de nacimientos.
Una de las debilidades es la pérdida de seguimiento de recién nacidos afectados. Otra limitación es que, para el análisis de cada AC por separado, el tamaño muestral no permitió estimar el riesgo ajustado de cada AC en ambos perÃodos. Además, no puede descartarse el efecto de la llamada falacia ecológica para la variable %NBI, al no disponer de datos de nivel individual sobre la condición socioeconómica de las madres de los afectados. Finalmente, si bien la cobertura de nacimientos en cada región fue mayor del 50%, esta fue heterogénea.
CONCLUSIÃN
Las prevalencias de las AC estudiadas se encontraron dentro de los valores esperados. Gastrosquisis fue la AC de mayor prevalencia y hernia diafragmática, la de mayor tasa de letalidad. La prematurez y la privación socioeconómica fueron las variables que incrementaron el riesgo de morir en los afectados. â
ANEXO
BUENOS AIRES
Hospital Abraham Piñeyro, JunÃn: Dra. Sonia Moretta, Dr. Jorge Herce.
Hospital Ana GoitÃa, Avellaneda: Dra. Adriana Mosquera, Dra. Valeria Vera.
Hospital Alende, Lomas de Zamora: Dr. Adrián Toffe, Dra. Ana Carolina Rocco.
Hospital Argentina Diego, Azul: Dra. Victoria Rizzo.
Hospital Bocalandro, Tres de Febrero: Dra. Mariana Oreglia, Dr. David Fernández.
Hospital Carlos Gianantonio, San Isidro: Dra. Blanca Cristina Senra, Dra. MarÃa Laura Sznitowsky.
Hospital Diego Thompson, San MartÃn: Dra. Alicia Fana, Dra. Lidia Santana.
Hospital Equiza, González Catán: Dr. Rubén Goncalvez, Dr. Rodolfo Zaiat.
Hospital Eurnekian, Ezeiza: Dr. José Vega Chancafe.
Hospital Eva Duarte de Perón (ex-Menem), Malvinas Argentinas: Dra. Elisa Duro.
Hospital Eva Perón, San MartÃn: Dra. Maricel Pontorno, Dra. Andrea Becerra.
Hospital Evita, Lanús: Dra. Marta Noemà Raggio, Dra. Graciela Schabvlosky.
Hospital Evita Pueblo, Berazategui: Dra. Mercedes Córdoba, Dr. Fabián Tomasoni.
Hospital Fiorito, Avellaneda: Dra. Felicitas Fumiere.
Hospital Gandulfo, Lomas de Zamora: Dr. Juan Carlos Delucca, Dra. Laura Botti, Dra. Viviana Cosentino.
Hospital Héroes de Malvinas, Merlo: Dra. Patricia Wittbecker.
Hospital Iriarte, Quilmes: Dra. Graciela Carballido.
Hospital Larcade, San Miguel: Dra. Beatriz Velázquez, Dra. Fabiana Olivera.
Hospital Lucio Meléndez, Adrogué: Dra. Ana Barsellini, Dra. Ana Carolina Rocco.
Hospital M. V. MartÃnez, Pacheco: Dra. Stella Maris BenÃtez.
Hospital Mariano y Luciano de la Vega, Moreno: Dra. Adriana Dagostino, Dra. Sabrina Chattah.
Hospital Maternidad Santa Rosa, Vicente López: Dra. Carina Tula, Dra. Patricia Moreno.
Hospital Meissner, Pilar: Dra. Stella Maris BenÃtez, Dra. Natalia González.
Hospital Mercante, José C. Paz: Dra. Gabriela Klinge, Dra. Julieta Sada.
Hospital Mi Pueblo, Florencio Varela: Dra. Cecilia Iraira, Dra. MarÃa José Wernisch.
Hospital Narciso López, Lanús Este: Dra. Mónica Jewtuszyk, Dra. Viviana Pagani.
Hospital O. B. de Lavignolle, Morón: Dra. Teresa Gentile, Dra. Verónica Figueredo.
Hospital Oller, San Francisco Solano: Dr. Melvin Barrantes.
Hospital P. V. Cordero, San Fernando: Dr. Marcelo Prieto, Dra. MarÃa Marta Sánchez Vera.
Hospital Paroissien, La Matanza: Dra. Andrea Puss Barraza, Dra. Magdalena Bisbal.
Hospital Penna, BahÃa Blanca: Dra. MarÃa Fernanda MaurÃn, Dra. Sonia Scardapane.
Hospital Nacional Alejandro Posadas, Haedo: Dra. Verónica Pingray, Dra. Isabel Micelli,Lic. Alicia Aranaz.
Hospital Presidente Perón, Avellaneda: Dra. Mariana Brautigam.
Hospital San Felipe, San Nicolás: Dra. Graciela Olloco.
Hospital San José, Pergamino: Dra. Ãngela PacÃfico.
Hospital San MartÃn, La Plata: Dra. Graciela Ramos, Dr. Marcos Miró.
Hospital San Roque, La Plata: Lic. Noemà Orellano, Dra. Ana Ceccon, Dra. MarÃa Rosa Toncich.
Hospital Tetamanti, Mar del Plata: Dr. Eduardo Gil, Dr. Jorge Raverta.
Hospital Virgen del Carmen, Zárate: Dr. Carlos Bachiochi.
Hospital Emilia Ferreyra, Necochea: Dra. Liliana Espelet.
Hospital Dr. Ramón Santamarina, Tandil: Dr. Miguel Barrichelo.
CABA
Hospital Ãlvarez: Dra. M. Luisa Celadilla, Dra. Adriana Israilev.
Hospital Argerich: Dra. Ana Tocci, Dra. Karenith Santome.
Hospital Durand: Dr. Julio Falk, Dra. Noemà Nakayama.
Hospital Fernández: Dr. Ernesto Goldschmidt, Sra. Paula Molina.
Hospital Maternidad Sardá: Dra. Graciela Fernández, Sra. M. Carmen Arbones.
Hospital Penna: Dra. Elena Cristiano.
Hospital Piñero: Dra. Mariana Panzitta, Dra. Gabriela Hernández, Dra. Claudia Epelbaun.
Hospital Pirovano: Dr. Alberto Capriata.
Hospital Ramos MejÃa: Dr. Rubén Bronberg.
Hospital Rivadavia: Dr. Luis Somaruga, Dra. Alcira Oliva.
Hospital Santojani: Dra. Daniela Rottenberg, Dra. Valeria Castellano.
Hospital Vélez Sársfield: Dr. Mario Mardyks.
Hospital de ClÃnicas José de San MartÃn: Dra. Estela Enriquez.
CATAMARCA
Maternidad 25 de Mayo: Dra. Inés Camacho, Lic. Marcos Toledo.
CÃRDOBA
Hospital Maternidad Nacional, Córdoba: Dra. Yanina Dalsasso, Dra. Marcela del Valle Ogas.
Hospital Maternidad Provincial, Córdoba: Dra. Cynthia Sánchez Topic, Dra. Susana del Valle Ramaciotti.
Hospital Materno Neonatal, Córdoba: Dra. Raquel LucÃa Torres, Dra. Marcela Beatriz Quaglia.
Hospital Misericordia, Córdoba: Dra. Andrea Paola Chirino Misissian, Dra. Débora Gurevich.
Hospital Pasteur, Villa MarÃa: Dra. Patricia Calvo.
Hospital Maternidad Kowalk, RÃo Cuarto: Dra. Diana Portela, Dra. Paola PÃa Allende.
Hospital RÃo Cuarto, RÃo Cuarto: Dra. MarÃa Laura Bonora, Dra. Nydia BerguÃo.
CORRIENTES
Hospital J. Vidal, Corrientes: Dra. MarÃa del Rosario Córdoba, Lic. Elsa Aguirre.
Hospital Ãngela Iglesias del Llano: Dra. Laura Palacios.
CHACO
Hospital J. Perrando, Resistencia: Dra. Dina Juárez de Ribles, Dra. Andrea Lew.
Hospital 4 de Junio, Pres. Roque Sáenz Peña: Dra. Ana LucÃa DomÃnguez.
Hospital Güemes, Castelli: Dra. Rosana Medina.
CHUBUT
Hospital Andrés Isola, Pto. Madryn: Dra. MarÃa Soledad Silva, Lic. Norma Inés Segundo.
Hospital Centro Materno Infantil Trelew, Trelew: Dr. Raúl Musante.
Hospital Regional de Comodoro Rivadavia, Comodoro Rivadavia: Dr. Maximiliano Medina Alarcón.
Hospital Zonal de Esquel, Esquel: Dr. MartÃn Batisttesa.
ENTRE RÃOS
Hospital Centenario, Gualeguaychú: Dra. Margarita Otaegui, Dr. Néstor Gieco.
Hospital Urquiza, Concepción del Uruguay: Dra. Adriana Gasparini, Dra. Adriana Reinoso.
Hospital Masvernat, Concordia: Dra. MarÃa Cecilia Arizabalo.
Hospital San Roque, Paraná: Lic. Mariel Bordenave.
FORMOSA
Hospital Madre y Niño, Formosa: Dra. Carina González, Dra. Marinela Antinori.
JUJUY
Hospital Guillermo Patterson, San Pedro: Dra. Mercedes Grau Toral.
Hospital Jorge Uro, La Quiaca: Dra. Nora Tolaba.
Hospital Orias, Libertador General San MartÃn: Dr. Alejandro Moragas.
Hospital Pablo Soria, San Salvador de Jujuy: Dra. Julia Flores, Dra. Claudia Carlos,Dra. Sonia Alavar.
LA PAMPA
Hospital Establecimiento Asistencial Gobernador Centeno, General Pico: Dr. Alejandro Irrazábal.
Hospital Lucio Molas, Santa Rosa: Dra. Silvina Re.
LA RIOJA
Hospital de la Madre y el Niño (ex Vera Barros), La Rioja: Dra. Soledad Carrizo del Moral,
Dra. Susana Beatriz Garello.
MENDOZA
Hospital Lagomaggiore, Mendoza: Dra. Cristina de Gaetano, Dra. Gabriela Torres.
Hospital Paroissien, Maipú: Dra. Claudia Beatriz Pizarro.
Hospital Perrupato, San MartÃn: Dra. Sonia Vilma Shiratori.
Hospital Scaravelli, Tunuyán: Dr. Gustavo Fernández.
Hospital Schestakow, San Rafael: Dr. Oscar Prieto.
MISIONES
Hospital El Dorado, El Dorado: Dra. Evelyn Heliana Spengler.
Hospital de Oberá, Oberá: Dra. Nelly Vaccari.
Hospital Ramón Madariaga, Posadas: Dra. Maris Carlucci, Dra. Bety Dedieu, Dra. Mónica Kosteki.
NEUQUÃN
Hospital Castro Rendón, Neuquén, Neuquén: Dra. MarÃa Eugenia Ponce Zaldúa, Dra. Silvia Avila.
Hospital Heller, Neuquén: Dra. Silvia Avila, Dra. Luciana Fernández de Bon.
RÃO NEGRO
Hospital de General Roca, General Roca: Dra. Daniela Leimbgruber.
Hospital Ramón Carrillo, Bariloche: Dra. MarÃa Fabiana Tenreyro.
SALTA
Hospital Público Materno Infantil (ex Hospital El Milagro), Salta: Dra. Mariela Vilte, Dra. MarÃa Dolores Ruiz.
Hospital San Vicente Paul, San Ramón de la Nueva Orán: Dra. Alexandra Villareal, Dr. Franz Ancalle Michell.
Hospital Juan Domingo Perón, Tartagal: Dra. Beatriz Escalante.
SAN JUAN
Hospital Rawson, San Juan: Dra. Alejandra Sanz, Lic. Mirta Armesto, Dra. Silvia Mateos, Dra. Claudia Manrique.
SAN LUIS
Hospital Complejo Sanitario San Luis, San Luis: Dra. Laura Espinosa.
Hospital Juan Domingo Perón, Villa Mercedes: Dr. Jesús Ibáñez.
SANTA CRUZ
Hospital Regional de RÃo Gallegos, RÃo Gallegos: Dra. Alicia Susana Guanuco.
SANTA FE
Hospital Jaime Ferre, Rafaela: Dra. Miriam Estela MartÃnez.
Hospital Maternidad Martin, Rosario: Dra. Hilda Beatriz Fernández.
Hospital Provincial de Rosario, Rosario: Dra. Verónica Willimburgh.
Hospital Roque Sáenz Peña, Rosario: Dra. Griselda Arrastia, Dra. Gladis Terre.
Hospital Del Centenario, Rosario: Dra. Verónica Inés Cicao, Dr. Alejandro Rossi.
Hospital Eva Perón, Rosario: Dr. Fernando Basualdo, Dra. Natalia Vázquez Parachú.
Hospital Iturraspe, Santa Fe: Dra. Norma DomÃnguez.
Hospital J. M. Cullen, Santa Fe: Dra. Laura Peralta.
Hospital Alejandro Gutiérrez, Venado Tuerto: Dr. Leonardo Andrés Fedre.
SANTIAGO DEL ESTERO
Hospital Ramón Carrillo, Santiago del Estero: Dra. Lidia Esther Padilla de Ãlvarez, Dra. Claudia Jugo, Dra. Mónica Morelli.
TIERRA DEL FUEGO
Hospital de RÃo Grande, RÃo Grande: Dr. Eduardo Zunino, Dra. Alejandra Albanesi.
Hospital de Ushuaia, Ushuaia: Dr. Sergio Nicolussi.
TUCUMÃN
Hospital Belascuain, Concepción: Dra. Lorena González Arias.
Hospital Maternidad Nuestra Señora de las Mercedes, S. M. de Tucumán: Dr. César Saleme.
Hospital Nicolás Avellaneda, S. M. de Tucumán: Dra. Claudia Montenegro.
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