RECOMENDACIONES NUTRICIONALES PARA LA ALIMENTACIÓN INFANTIL

El momento del inicio de la lactancia, idealmente dentro de la primera hora de vida (hora sagrada), es determinante para su continuidad y la reducción del riesgo de mortalidad.4 Cuando la lactancia no es posible, se sugiere utilizar leche humana de bancos.5 Si tampoco es posible, los sucedáneos de la leche materna deben ser utilizados bajo prescripción médica.6 Hasta el momento, no ha sido desarrollada ninguna fórmula que pueda igualar a la leche materna y que promueva una microbiota intestinal similar.7 La Organización Mundial de la Salud (OMS),7 UNICEF8 y el Ministerio de Salud de la Nación Argentina9 recomiendan no ofrecer a los niños menores de 1 año leche sin modificar. Los lactantes alimentados con leche presentan una baja ingesta de hierro, ácido linoleico y vitamina E, y una ingesta excesiva de sodio, potasio y proteínas (Ministerio de Salud, Argentina, 2021).9 Las fórmulas deben regirse por los estándares del Codex Alimentarius (UNICEF, 2003).10

La Figura 1 representa los posibles escenarios lácteos en los primeros 2 años de vida. Se recomienda la lactancia materna o leche humana dentro de la primera hora de vida, a libre demanda y exclusiva hasta los 6 meses. Cuando se inicia la alimentación complementaria, se sugiere sostener la lactancia hasta al menos los 2 años. En relación con otros productos dentro del escenario lácteo, las guías de práctica clínica sobre alimentación complementaria del Ministerio de Salud de la Argentina16 estipulan: “Se concluyó que incorporar el queso a partir de los 6 meses en lugar de los 9 meses podría tener beneficios nutricionales por sobre la incertidumbre en los riesgos. Sin embargo, su implementación podría llevar a la utilización de mayores recursos, impactando negativamente sobre la equidad. Por esta razón, se decidió recomendar condicionalmente que el queso, en sus variedades blandas y semiblandas, por tener menor contenido de sodio, pueda ser incorporado a partir de los 6 meses de acuerdo con las posibilidades y preferencias de las familias”. En relación con los yogures, las mismas guías establecen: “En el caso de incorporar yogur a partir de los 6 meses de edad, se sugiere elegir las variedades con menor contenido de azúcar, sin colorantes y enteros. Se concluyó que la incorporación de yogur desde los 6 meses podría tener beneficios nutricionales por sobre la incertidumbre en los riesgos. Sin embargo, su implementación podría llevar a la utilización de mayores recursos, impactando negativamente en la equidad y en el ambiente. Por esta razón, se decidió recomendar condicionalmente que el yogur pueda ser incorporado a partir de los 6 meses, de acuerdo con las posibilidades y preferencias de las familias”. El kéfir de leche no se debería ofrecer por su contenido variable de alcohol (0,6-3,5 % p/v).17 Ante la imposibilidad de la lactancia, las fórmulas deben ser las adaptadas a la edad y condición del niño. Algunas pueden estar suplementadas, además, con probióticos, prebióticos, sinbióticos y/o postbióticos. La leche de vaca no es recomendada en el primer año de vida debido al exceso y déficit de ciertos nutrientes.

Figura 1: Escenarios lácteos y alimentación en los primeros 1000 días

Hacia los 6 meses de vida, los requerimientos nutricionales comienzan a ser superiores a los aportados por la leche humana o una fórmula, por lo que se hace necesario el inicio de la alimentación complementaria (AC).

Solo en emergencia (desastres naturales), podría utilizarse leche de vaca para niños menores a 6 meses, pasteurizada, diluida 1/2 o leche en polvo reconstituida al 6 %, con 5 % de azúcar y 2 % de aceite (puro de girasol, maíz, soja).14'18 Para los niños de 6 a 12 meses, debería diluirse a 2/3, o reconstituirse al 10 % en el caso de la leche en polvo.14 La ESPGHAN (Sociedad Europea de Gastroenterología Pediátrica Hepatología y Nutrición) tampoco recomienda el uso de leches de otros mamíferos (oveja, búfala, yegua o cabra) ni bebidas vegetales (soja, almendras, avena, arroz, u otras) por su inadecuada composición.19

La incorporación temprana (4 a 6 meses), de AC con ciertos potenciales alérgenos en lactantes con antecedentes familiares de alergias, podría inducir el desarrollo de tolerancia oral.20 Dada la incertidumbre sobre los riesgos de iniciarla a los 4 meses, así como del potencial beneficio, se recomienda mantener la lactancia exclusiva hasta los 6 meses.21 Esto es un objetivo deseable, pero, cuando no es posible, la lactancia materna exclusiva durante períodos más breves también resulta valiosa.22

Microorganismos y oligosacáridos de la leche maternaEl contenido de oligosacáridos de la leche materna (HMO, por su sigla en inglés) es de 5 a 15 g/l, mientras que el de la leche de vaca es de 0,05 g/l. Al no ser recomendada esta última, no se realizaron investigaciones de su impacto en la microbiota intestinal utilizando metagenómica, una herramienta de secuenciación masiva del material genético de la microbiota que permite identificar los microorganismos presentes. No obstante, si se considera que el contenido de oligosacáridos de la leche de vaca es significativamente menor al de la leche humana,23 es probable que su consumo genere una microbiota diferente a la generada por la leche humana, y muy probablemente menos funcional.

Los estudios metagenómicos de la leche materna indican que puede contener más de 200 especies bacterianas, contribuyendo con más del 30 % de las bacterias de la microbiota del bebé.24 Los HMO son moléculas de 5 azúcares, incluida la lactosa,25 y son el alimento de las bifidobacterias del lactante, responsables de guiar la colonización intestinal, la maduración del sistema inmune y el desarrollo de la tolerancia oral.26

La lactosa, el principal hidrato de carbono de la leche materna y de las fórmulas, cumple un rol prebiótico,27 ya que está presente en la mayoría de los HMO. La acidez que genera su fermentación en el intestino facilita la absorción de calcio,28 constituye una fuente energética muy importante a nivel hepático y representa un componente estructural del cerebro en el desarrollo del lactante.29

BIOTICOS EN FORMULAS INFANTILES

Si bien la composición microbiológica y fisicoquímica, y el dinamismo en la sucesión de nutrientes y microorganismos, de la leche materna es imposible de reproducir en una fórmula, en los últimos 30 años se avanzó en el desarrollo de compuestos bioactivos (bióticos) capaces de otorgar algunas de las funcionalidades de la leche materna.

Los bióticos consisten en probióticos, prebióticos, sinbióticos y postbióticos. Los probióticos son microorganismos vivos capaces de conferir un efecto benéfico cuando se administran en cantidades adecuadas.30 Los prebióticos son ingredientes selectivamente fermentados por la microbiota del huésped.31 La combinación de probióticos y prebióticos se denomina sinbióticos,32 mientras que los postbióticos son preparaciones de microorgansimos inanimados y/o sus componentes celulares que confieren un efecto benéfico en la salud.33 También se han logrado sintetizar, o producir por fermentación microbiana, algunos de los HMO de la leche materna para ser adicionados a algunas fórmulas.34

IMPACTO DEL TIPO DE ALIMENTACIÓN TEMPRANA SOBRE LA MICROBIOTA INTESTINAL

El tipo de alimentación durante el primer año es esencial en el desarrollo de la microbiota intestinal. Al comparar la microbiota de lactantes alimentados con fórmulas, se observa un patrón de colonización diferente, dominado por las bifidobacterias y con menor cantidad de clostridios en niños que toman leche humana. Los alimentados con fórmulas tienen una composición microbiana más heterogénea, con menores niveles de bifidobacterias.

El perfil microbiano inducido por la leche humana se ha asociado con menor incidencia de infecciones. Además, la leche humana aporta anticuerpos, que evitan la translocación de bacterias intestinales aeróbicas, disminuyen el riesgo de desarrollo de enfermedades inflamatorias y promueven la homeostasis intestinal con efectos superiores sobre la integridad de barrera.35

El género Bifidobacterium es el más abundante y relevante en el ecosistema intestinal en el primer año de vida, modula el sistema inmune,26 produce vitaminas, disminuye la infección por rotavirus, previene el sobrepeso y la obesidad, entre otros efectos benéficos.36

Las diferencias en la microbiota intestinal de niños que reciben leche humana o fórmulas se asocian a una mayor predisposición a desarrollar dermatitis atópica en los bebés alimentados con fórmulas.37

Diversos trabajos con bióticos combinados con leche humana o fórmula, y nacimiento por parto vaginal o por cesárea han demostrado un desarrollo en el lactante de una microbiota más parecida a la inducida por leche humana, con predominio de bifidobacterias, cuando se utilizan fórmulas con bióticos. Esto ha ocurrido aun en situaciones iniciales desfavorables, como la cesárea, contribuyendo en estos casos a corregir parcialmente la disbiosis generada.38-40

Luego de la lactancia, la siguiente gran influencia sobre el desarrollo de la microbiota es la AC. Con ella, se observa un aumento en el número de Bacteroidetes, quienes descomponen polisacáridos complejos vegetales, acelerando la maduración de la comunidad microbiana intestinal.41 Las diferencias entre la microbiota del bebé alimentado con leche humana vs. fórmulas infantiles disminuyen progresivamente luego de la introducción de la AC, entonces la composición de la dieta afecta también la salud de los niños a corto y largo plazo.

Un alto aporte de proteínas, un bajo aporte de frutas, vegetales y pescado, y una mala relación de grasas saturadas e insaturadas se asocian con obesidad, diabetes tipo 2 y dislipemias. La recomendación actual sugiere una dieta con menor aporte proteico (30 % menos, comparado con las guías anteriores), con incorporación de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA, por su sigla en inglés) y bajo aporte de ácidos grasos saturados. Estos LCPUFA, presentes en pescados y sus aceites, han sido asociados con un menor riesgo de asma, enfermedad atópica e infecciones durante la infancia.42

Una alimentación rica en fibras (frutas, raíces y tubérculos) y baja en grasa promueve una microbiota más diversa y abundante, con mayor producción de ácidos grasos de cadena corta, en la que predominan microorganismos adaptados a obtener energía y nutrientes de las fibras vegetales.43 Por su lado, la comida industrializada -rica en grasas de baja calidad, proteínas, azúcares y almidones, y pobre en fibras- deriva en una microbiota con predominio de microorganismos menos beneficiosos y disminuyen las especies anaerobias estrictas productoras de ácidos grasos de cadena corta que metabolizan los carbohidratos complejos de los vegetales. Estos patrones alimentarios promueven un intestino más permeable.