Tokio, Japón (especial para SIIC)

En el proceso de entrenamiento de los cirujanos se considera que la experiencia clínica es más importante que el entrenamiento laboral. Para la formación de profesionales con experiencia suficiente, el programa de residencia quirúrgica de la institución requiere que los residentes de cirugía participen como cirujanos principales en 100 procedimientos, y como primer o segundo asistentes en 500 cirugías, como ocurre con los cirujanos que rotan por el Departamento de Ginecología de la institución. Sin embargo, a pesar de este requisito hospitalario es difícil brindarle a los residentes, en sus primeras etapas de entrenamiento, las oportunidades suficientes para que realicen cirugías o participen como asistentes. Estas dificultades obedecen a dos motivos. En primer lugar, los residentes solo permanecen en el servicio durante dos meses debido a que deben rotar por varios departamentos en un período breve, después de la graduación. En segundo lugar, en el hospital se brinda asistencia a un número reducido de pacientes, de modo que solo unos pocos profesionales pueden beneficiarse con el programa de la residencia en un momento determinado. Para compensar estos obstáculos se utiliza un laboratorio experimental computarizado, un laboratorio con animales, un laboratorio de simulación y un laboratorio cadavérico; no obstante, el mantenimiento de estas facilidades y los costos asociados generan problemas importantes, motivo por el cual todavía no se han podido obtener todas las ventajas que brindan estos recursos. En este escenario, recientemente se puso en práctica un programa simplificado de entrenamiento que permite a los residentes aprender a sostener el laparoscopio y observar cirugías durante la residencia básica de dos meses, durante los cuales adquieren los conocimientos laparoscópicos básicos.

Este nuevo abordaje de entrenamiento en cirugía ginecológica fue evaluado en tres residentes diestros de cirugía, en quienes no se aportó entrenamiento computarizado o en modelos de simulación. Sin embargo, cada profesional participó en 40 cirugías laparoscópicas como segundo asistente, y en 30 cirugías, como primer asistente. La principal tarea del segundo asistente es sostener el laparoscopio, mientras que la del primer asistente consiste en separar el intestino delgado y el epiplón del campo quirúrgico. Las intervenciones fueron supervisadas por cuatro cirujanos, cada uno de ellos con diez años o más de experiencia y más de mil cirugías laparoscópicas.

Los principales objetivos consisten en que los residentes adquieran las habilidades para la manipulación de la cámara, la coordinación de las manos y los ojos, las maniobras con ambas manos y la realización de la adhesiólisis. Para la valoración de estos pasos se registró el tiempo requerido para cada uno de ellos y el recorrido de la cámara y el fórceps, y se compararon las habilidades que los residentes demostraron en el simulador de realidad virtual LAP Mentor^®, antes de dos meses de entrenamiento y luego de dicho período.

El tiempo promedio requerido para la navegación de la cámara, luego del entrenamiento, fue de 162.5 ± 37.79 segundos, en comparación con 137.0 ± 37.14 segundos; la diferencia no fue significativa (p = 0.17). El tiempo promedio requerido para las maniobras de coordinación de una mano fue de 68.5 ± 8.47 segundos, respecto de 51.8 ± 8.62 segundos, en ese orden; la diferencia fue significativa (p < 0.001). El tiempo requerido para las maniobras con ambas manos fue de 200.5 ± 42.14 segundos, en comparación con 138.3 ± 39.88 segundos, respectivamente; la diferencia también fue significativa (p < 0.002). El tiempo de la adhesiólisis fue de 186.3 ± 62 segundos, respecto de 118.5 ± 44.74 segundos, en el mismo orden (p < 0.02). Los tiempos requeridos para tres de estos cuatro pasos, incluido el de la adhesiólisis, se acortaron significativamente.

La trayectoria promedio para la operación de la cámara después del entrenamiento fue de 391.9 ± 75.99 cm, en comparación con 425.5 ± 139.5 cm; sin embargo, la diferencia no fue significativa (p = 0.43). La trayectoria promedio del instrumento para las maniobras coordinadas de la mano derecha fue de 137.8 ± 37.39 cm, respecto de 117.7 ± 34.84 cm, en ese orden; la diferencia fue significativa (p < 0.04). Para las maniobras de la mano izquierda, los valores fueron de 109.1 ± 56.85 cm, respecto de 91.2 ± 40.65 cm; la diferencia no fue significativa (p = 0.16).

La trayectoria promedio del instrumento para las maniobras de dos manos, con el instrumento sostenido con la mano derecha, fue de 372.7 ± 111.7 cm, en comparación con 298.6 ± 107.7 cm, respectivamente; la diferencia fue significativa (p < 0.05). Para la maniobra con dos manos, con el instrumento sostenido en la mano izquierda, los valores fueron de 338.6 ± 62.62 cm, respecto de 298.5 ± 102.6 cm, respectivamente, pero la diferencia no fue significativa (p = 0.25). El recorrido promedio para la adhesiólisis fue de 390.5 ± 94.55 cm, en comparación con 375.4 ± 82.96 cm, en ese orden, cuando el instrumento se sostuvo con la mano derecha, y de 223.5 ± 194 cm, en comparación con 104.1 ± 29.32 cm, en igual orden, cuando el instrumento se sostuvo con la mano izquierda. Las diferencias no fueron significativas (p = 0.64 y p = 0.13, respectivamente).

El recorrido promedio del instrumento puede utilizarse para determinar la eficiencia quirúrgica. Con el entrenamiento, los tiempos necesarios para la coordinación de las maniobras con una mano y con las dos manos se acortaron, pero solo para aquellas maniobras realizadas con la mano dominante. Sin embargo, no se acortó la trayectoria del instrumento para la realización de la adhesiólisis, la cual simula, en cierta medida, la maniobra quirúrgica.

Si bien se comprobaron mejoras estadísticamente significativas para algunas habilidades, pero no para otras, en los tres profesionales, puede afirmarse con certeza que las aptitudes de los tres cirujanos mejoraron considerablemente en el contexto de este nuevo abordaje de entrenamiento. Se ha sugerido que las destrezas quirúrgicas pueden mejorarse con el simple hecho de observar videos de cirugía; sin embargo, en el estudio se comprobó que la presencia durante los procedimientos aporta experiencia clínica en la vida real y que este tipo de experiencia mejora las aptitudes de los profesionales en las primeras etapas de la residencia. Para la realización de la adhesiólisis, muy similar a la de las cirugías reales, el tiempo de pasaje del instrumento se acortó; incluso así, la experiencia no fue útil para que los residentes aprendieran a utilizar correctamente el fórceps. Para este punto se requiere un abordaje diferente de entrenamiento.

Concluimos que el nuevo sistema propuesto de entrenamiento, el cual no incluye la realización de cirugías reales durante el breve período de residencia, puede ser útil como primer paso para la adquisición de las aptitudes básicas de la cirugía laparoscópica por parte de los residentes.