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INTRODUCCIÓN
La enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el virus SARS-CoV-2 ha afectado a millones de personas desde su aparición a finales de 2019. La COVID-19 se ha asociado con múltiples complicaciones cardiovasculares directas e indirectas y algunos estudios han reportado que entre el 7-28% de los pacientes hospitalizados presentaron injuria miocárdica aguda. 1,2,3
La etiología de este daño miocárdico no está del todo clara, pero podría estar relacionada con procesos de daño microvascular, miocarditis, hipoxemia, daño mediado por citocinas o incluso por miocardiopatía de estrés. 3,4 El diagnóstico de daño miocárdico se basó la mayor parte de las veces en la elevación de biomarcadores, sin pruebas de imagen cardíaca. 1,3
Las arritmias y la enfermedad del sistema de conducción, a su vez, han sido informadas en pacientes con COVID-19. Las arritmias no son una manifestación infrecuente de las infecciones y podrían relacionarse con afección viral del sistema de conducción cardíaca. 5,6
La ecocardiografía transtorácica es una herramienta útil en la evaluación de estos pacientes, dado que aporta información estructural cardiaca completa en poco tiempo y puede ser realizada tanto en pacientes internados como en ambulatorios. Asimismo, el electrocardiograma (ECG) puede aportar información relevante en pacientes en los que se sospechen arritmias, miocarditis o injuria miocárdica, que han sido reportados asociados a COVID-19. 4,5,6,7
A medida que evoluciona nuestra comprensión de las complicaciones del COVID-19, la patología cardíaca subclínica, como la miocarditis, la pericarditis y la disfunción ventricular derecha en ausencia de síntomas clínicos significativos, representa una preocupación creciente 8. Existe escasa información acerca del compromiso cardiovascular en pacientes recuperados de COVID-19 ambulatorios y la posibilidad de presentar secuelas cardiovasculares a mediano o largo plazo. A su vez, la prevalencia de complicaciones cardiovasculares luego de la infección aguda es desconocida. Dada la gran cantidad de pacientes afectados por dicha infección, resulta relevante conocer la relación entre COVID-19 y las alteraciones cardiovasculares post infección. Si bien las implicancias potenciales de estos hallazgos en la generalidad de los pacientes resultan importantes, son especialmente relevantes en deportistas, debido a que el ejercicio, durante la fase aguda de la miocarditis viral, puede exacerbar la lesión miocárdica y precipitar arritmias ventriculares malignas. 5,9 El rol de las imágenes multimodales en la detección y evaluación clínica de pacientes recuperados de COVID-19 ha sido escasamente evaluado.
El presente trabajo se realizó con el objetivo de determinar la utilidad de una evaluación integral cardiovascular en la detección de compromiso cardiovascular en pacientes recuperados de COVID-19. Se buscó determinar la prevalencia de hallazgos patológicos en el electrocardiograma, ecocardiograma y resonancia cardíaca (RMC) en pacientes post-COVID-19, y su asociación con la sintomatología y factores de riesgo descritos para una evolución adversa.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se incluyeron de manera prospectiva 668 pacientes consecutivos ≥18 años que concurrieron de manera voluntaria al consultorio post COVID-19 de cardiología de nuestra institución, entre los meses de septiembre de 2020 y marzo de 2021.
Para ser incluidos, todos los pacientes debían aprobar el consentimiento informado y presentar un diagnóstico de infección por COVID-19 confirmado por una polimerasa de transcriptasa inversa (PCR) positiva en una muestra del tracto respiratorio 10. Durante la fase aguda al 72% de los pacientes se les realizó tomografía de tórax sin contraste.
Luego de la aprobación del consentimiento informado, a los fines de este estudio se les realizó la evaluación cardiológica en forma sistemática, que incluyó interrogatorio, examen físico, ECG de 12 derivaciones y ecocardiograma Doppler completo.
Se analizaron los datos demográficos, comorbilidades, medicación habitual, examen físico y los hallazgos de laboratorio (incluidos los niveles de troponina-I). Se definió hipertensión arterial como la presencia de tratamiento antihipertensivo o presión arterial sistólica ≥140 mm Hg y/o presión arterial diastólica ≥90 mm Hg; diabetes fue definida por el diagnóstico previo de los pacientes, así como la utilización de insulina o algún hipoglucemiante oral; tabaquismo se definió por el hecho de haber fumado en los últimos 30 días; y dislipidemia se definió por la utilización de hipolipemiantes orales sin antecedentes de enfermedad cardiovascular conocida o por el diagnóstico previo. Los síntomas analizados fueron disnea (según clasificación de New York Heart Association), palpitaciones, angor y/o síncope. Se calculó la superficie corporal (SC) con la fórmula de DuBois (m2) = 0,007184 × altura (cm)0,725 × peso (kg)0,425. 11
A los pacientes que relataron síntomas de riesgo o presentaban anomalías en el ecocardiograma y/o ECG, se les realizó RMC con gadolinio endovenoso.
Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles ante solicitud razonable.
Ecocardiograma
A todos los pacientes se les realizó ecocardiograma Doppler color convencional y completo (ETT) con transductor de 2 a 4 Mhz (Vivid S5 (GE® Vingmed Ultrasound, Israel) y Vivid T8, GE® Medical Systems, China), a cargo de un equipo de 5 cardiólogos universitarios especializados en ecocardiografía (Nivel III).
En todos los pacientes se realizaron las mediciones de variables ecocardiográficas de rutina (diámetros de ventrículo izquierdo, fracción de eyección de ventrículo izquierdo, FEVI, volumen de aurícula izquierda, velocidad transvalvular aórtica y del tracto de salida del ventrículo izquierdo, y estimación de presión sistólica pulmonar). Se realizó cálculo de: masa ventricular izquierda indexada por SC, espesor parietal relativo, volumen de aurícula izquierda indexado por SC y relación E/A. También se evaluó la presencia de anomalías de la contractilidad segmentaria, su distribución coronaria o no coronaria y la presencia de derrame pericárdico.
Las imágenes se grabaron en formato DICOM para auditoría off-line por 2 cardiólogos experimentados (MCC y PS), con enmascaramiento de mediciones previas y datos del paciente.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar o mediana y rango intercuartilo (RIC) según correspondiera, y las categóricas como porcentaje. Las variables continuas se compararon con el test de t de Student (2 colas) o con la prueba de la U de Mann-Whitney, según la distribución de los datos. Las variables categóricas se analizaron con el test de chi-cuadrado con corrección de Yates o el test exacto de Fisher.
Se realizó un análisis univariado de parámetros clínicos y de riesgo para predecir el desarrollo de anomalías electrocardiográficas y ecocardiográficas en el seguimiento. Luego se realizó un análisis multivariado y los criterios para introducir variables fueron la relevancia clínica y la significación estadística en el análisis univariado. Se consideró como significativa una p <0,05.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 668 pacientes. La edad media fue de 42,9 ± 14,9 años, 380 (56,9%) pacientes fueron mujeres. El 12,9% (n = 86) de los pacientes eran hipertensos, el 4,3% (n = 29) tenían diabetes y el 6,9% (n = 46) presentaban obesidad. Las características de la población pueden observarse en la Tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes con COVID-19 (n = 668)
| Características | n (%) | |
|---|---|---|
| Mujeres | 380 (56,8%) | |
| Edad, media (DE) | 42,9 (14,9) | |
| Factores de riesgo | ||
| Hipertensión | 86 (12,9%) | |
| Diabetes | 29 (4,3%) | |
| Dislipidemia | 130 (19,5%) | |
| Tabaquismo | 64 (9,6%) | |
| Obesidad | 46 (6,9%) | |
| Enfermedad cardiovascular previa | ||
| Cardiopatía congénita | 5 (0,75%) | |
| Enfermedad coronaria significativa | 12 (1,8%) | |
| Arritmia | 7 (1,05%) | |
| Signos y síntomas | ||
| Fiebre | 383 (57%) | |
| Tos | 326 (48,8%) | |
| Astenia | 522 (78%) | |
| Cefalea | 302 (45%) | |
| Anosmia/ageusia | 357 (53,4%) | |
| Diarrea | 63 (9,4%) | |
| Dolor pleurítico | 17 (2,5%) | |
| Gravedad de la enfermedad | ||
| Síntomas leves | 489 (73,2%) | |
| Neumonía | 168 (25,1%) | |
| Internación | 109 (16,3%) | |
| Días de internación, media (RIC) | 6 (1-75) | |
| ARM | 7 (1,05%) | |
DE: desviación estándar; RIC: rango intercuartilo; ARM: asistencia respiratoria mecánica
El 57,6% (n = 385) no presentaba factores de riesgo cardiovascular, el 31% (n = 209) presentaba al menos uno. La presentación clínica durante la enfermedad puede verse en la Figura 1. Del total, solo 4,2% (n = 28) presentaban antecedentes de enfermedad cardiovascular, la más frecuente enfermedad coronaria significativa (1,8%).
La gravedad del cuadro clínico fue en su mayoría leve (73,2%, 489 pacientes). Un 25,1% (n = 168) de los pacientes presentó neumonía constatada por tomografía computada y clínica. Requirieron internación el 16,3% (n = 109) de los pacientes, con una mediana de 6 días (RIC 1-75). El 1,05% 7 requirió cuidados intensivos con asistencia respiratoria mecánica durante su internación. Los pacientes que presentaron neumonía fueron más añosos (51,4 vs 40,8 años, p <0,0001), al igual que los que requirieron internación (52,1 vs 41,2 años, p <0,0001) y cuidados intensivos/asistencia respiratoria, ARM, (53,2 vs 42,8 años, p <0,00001). En la Figura 2 puede verse la evolución clínica según rangos etarios. Los hombres presentaron más frecuentemente neumonía (OR 1,81, IC95% 1,27-2,58, p = 0,0008), requirieron internación más frecuentemente (OR 1,7, IC95% 1,2-2,4, p = 0,004) y presentaron 8 veces más riesgo de requerir cuidados intensivos/ARM (OR 8,06, IC 95% 1,43-45,4, p = 0,02), luego del ajuste por edad. Los pacientes obesos requirieron más internación, aunque dicha asociación se perdió al considerar la edad (OR 1,6, IC95% 0,86-3,13, p = 0,7).
Durante la convalecencia de COVID-19, el 5,9% (n = 40) de los pacientes presentaron persistencia de palpitaciones y 27,9% (n = 187) persistencia de disnea, como puede verse en la Tabla 2.
Tabla 2 Síntomas durante la convalencia
| Resultados (n = 668) | n (%) | |
|---|---|---|
| Síntomas | ||
| Palpitaciones | 40 (5,9%) | |
| Disnea | 187 (27,9%) | |
| Dolor precordial | 12 (1,8%) | |
| Hallazgos en el ECG | ||
| Normal | 617 (92,4%) | |
| Trastornos de conducción conocidos | 24 (3,6%) | |
| Trastornos de la repolarización | 12 (1,8%) | |
| Hallazgos en el ETT | ||
| Normal | 567 (84,9%) | |
| Trastornos de motilidad nuevos | 5 (0,75%) | |
| Derrame pericárdico | 3 (0,45%) | |
ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiograma transtorácico
El 92,8% (n = 620) de los pacientes presentó ECG normal, 3,6% (n = 24) presentaron trastornos de conducción conocidos, 1,8% (n = 12) presentaron arritmias, y 1,8% (n = 12) trastornos de la repolarización. El 85% (n = 567) presentó ecocardiograma normal. Hubo 5 pacientes que presentaron trastornos de motilidad no descritos previamente y 3 pacientes presentaron derrame pericárdico; en 93 se encontraron otros hallazgos no relacionados con miocarditis. Dichos hallazgos pueden verse en la Figura 3 y 4.
Hubo 12 pacientes que refirieron dolor precordial durante la evaluación; en 4 se constataron alteraciones de la repolarización ventricular, 1 presentó derrame pericárdico, y en 4 la RMC mostró hallazgos compatibles con miocarditis post COVID-19. Hubo otro paciente con diagnóstico de miocarditis confirmado por RMC, en quien el estudio se solicitó por arritmia frecuente y enzimas cardiacas positivas. La presencia de trastorno de repolarización en el ECG y derrame pericárdico en el ecocardiograma se asociaron significativamente con miocarditis (p<0,0001).
En conclusión, en pacientes ambulatorios en período de convalecencia post COVID-19 se diagnosticaron 5 miocarditis asociadas a COVID-19, todas ellas sospechadas por clínica, ECG, ecocardiograma y/o enzimas, y confirmadas por RMC. La evolución clínica de todas fue leve, sin complicaciones.
DISCUSIÓN
Nuestro estudio presenta una de las primeras y más numerosas cohortes con análisis del riesgo de compromiso cardiovascular en pacientes recuperados de COVID-19.
Está establecida la relación de infección aguda por COVID-19 con complicaciones cardiovasculares, directas e indirectas. 1,7,8,12 En un estudio retrospectivo de 138 pacientes hospitalizados en Wuhan, casi 17% de los pacientes presentaron arritmias, y cerca del 7% tuvieron daño miocárdico agudo. 12 Sin embargo, la prevalencia de complicaciones cardiovasculares luego de la infección no está establecida.
La miocarditis responde a numerosas etiologías, como diversos agentes infecciosos, drogas, enfermedades sistémicas y diversos tóxicos. 4,5 Su incidencia se estima en 22 cada 100.000. 13,14 Entre estas, las infecciones virales son la causa más importante. 4,5,15.
En una revisión de Castiello et al., publicada en marzo de 2021, se hace mención a la dificultad de establecer la incidencia de miocarditis por COVID-19, dado que a pesar del análisis realizado de los 38 casos reportados a la fecha del estudio, se estima que la verdadera incidencia debe ser mayor. En primer lugar, se postula la escasez de reporte de casos y en segundo lugar la dificultad al acceso a métodos diagnósticos específicos como biomarcadores y RMC, para alcanzar un diagnóstico final certero. 14,16
Si bien la mayor parte de las veces el curso de la enfermedad es oligo/asintomático, la miocarditis es una causa frecuente de arritmias y muerte súbita en la población joven 5,9.
En nuestra cohorte de pacientes sobrevivientes de COVID-19 fue infrecuente el hallazgo de parámetros compatibles con miocarditis, se llegó al diagnóstico en menos del 1% de los casos. En todos los casos el cuadro se sospechó por las características clínicas de los pacientes, y los hallazgos en el ECG, ecocardiograma y/o los biomarcadores, y se confirmó por RMC. Tanto la presencia de trastornos de la repolarización nuevos en el ECG, como el hallazgo en el ecocardiograma de derrame pericárdico, se asociaron significativamente con la presencia de miocarditis.
En una publicación de 2021, Parodi y col. exponen que, dada la incidencia de la infección por COVID-19, es necesario establecer una sistemática en la evaluación de los pacientes recuperados y proponen al ETT como herramienta principal para la detección temprana de complicaciones cardiovasculares post infección 17.
El presente estudio demuestra la importancia de realizar una evaluación integral del paciente, sumando una anamnesis completa, examen físico, ECG, ETT y laboratorio en todos los pacientes. Según lo requiera el caso, se debería profundizar la valoración con biomarcadores cardíacos, a fin de descartar la presencia de hallazgos predictores de miocarditis, casos en los cuales sería prudente realizar una RMC para confirmar el diagnóstico, basado en los criterios de Lake Louise. 18
Si bien existen estudios en donde se realizó RMC en forma sistemática a pacientes recuperados de COVID-19, con tasas cercanas al 30% de injuria miocárdica, no se pudo establecer el valor pronóstico de la misma. 19 Estos resultados podrían explicarse por la frecuente detección de procesos fibróticos leves sin relación con la disfunción ventricular ni con trastornos de la motilidad, así como la presencia de hallazgos inespecíficos. 17,20
El registro RACCOVID-19 demostró una incidencia de complicaciones cardiovasculares elevada (15,3%), en pacientes internados por COVID-19. Las complicaciones más comunes fueron la insuficiencia cardíaca, la lesión miocárdica, determinada por el aumento de las troponinas en sangre, y la fibrilación auricular. Los pacientes con enfermedades preexistentes o factores de riesgo cardiovascular fueron los más propensos a presentar complicaciones; con inflamación sistémica más grave y niveles más altos de marcadores inflamatorios. 21 Sin embargo, es una población diferente a la de nuestro estudio, con casos de infección por COVID-19 que requirió internación, más añosos (57 ± 18 años) y mayor prevalencia de comorbilidades.
Desde el punto de vista de costo-efectividad de los recursos de salud, en pacientes ambulatorios convalecientes de COVID-19, nos parece importante guiarnos por la sospecha clínica, a fin de optimizar la indicación de estudios más complejos y costosos en pacientes seleccionados.
En nuestra serie, en todos los casos de miocarditis la evolución del cuadro fue leve, sin repercusión en la sobrevida ni nuevos eventos cardiovasculares en el corto plazo. A priori, la presencia de miocarditis post COVID-19 no representa peor pronóstico, aunque se requiere un seguimiento a largo plazo para determinarlo fehacientemente.
Limitaciones
Se trata de un estudio unicéntrico, con baja tasa de eventos y corto seguimiento.
Por otra parte, acorde a la práctica clínica habitual, no se realizó RMC en aquellos pacientes asintomáticos o que no tuvieran hallazgos patológicos en los estudios complementarios (por razones de costo-efectividad), por lo que desconocemos si pacientes asintomáticos o sin otros hallazgos podrían haber presentado signos de miocarditis en la RMC.
CONCLUSIONES
En nuestra cohorte de pacientes sobrevivientes de COVID-19-fue infrecuente el hallazgo de alteraciones del ECG o del ecocardiograma luego de la infección viral. Las palpitaciones y la disnea fueron los síntomas cardiovasculares más frecuentes en el período de convalecencia. Se diagnosticaron 5 casos de miocarditis viral, con clínica compatible y confirmación por RMC.
