La clásicamente llamada angina crónica estable solía ser contemplada como una patología carente de toda complejidad, generalmente de simple resolución mediante la revascularización percutánea, pero esto ha dejado de ser así. La comprensión de su real dimensión ha evolucionado hacia la caracterización de diferentes formas fisiopatológicas comprendidas en lo que hoy denominamos de manera genérica síndromes coronarios crónicos (SCC). Esta publicación pretende destacar sucintamente los datos más relevantes de las evidencias más recientes, y reflexionar sobre lo que la isquemia miocárdica representa en la decisión clínica de revascularización en el año 2023.

Hoy es necesario diferenciar, al menos, 4 endotipos de SCC: lesión grave de tronco de coronaria izquierda (TCI)/lesiones graves proximales multivaso; enfermedad grave difusa multivaso; lesión grave focal, y enfermedad difusa no grave/sin lesiones angiográficamente significativas, con compromiso de la microcirculación. Todas son expresiones de ateroesclerosis y disfunción vascular con enorme superposición entre ellas. Es nuestra tarea, desde la cardiología clínica, hallar en qué parte de este espectro se ubica nuestro paciente con el objetivo de maximizar el beneficio del tratamiento implementado. La forma microvascular sin lesiones epicárdicas significativas quedará fuera de este análisis ya que requiere un enfoque diferente. Brevemente, su evaluación implica idealmente estudios invasivos de la fisiología coronaria que incluyen la prueba de acetilcolina para descartar vasoespasmo epicárdico (y de la microcirculación), así como la medición de la reserva de flujo coronario y el índice de resistencia microvascular. Por otro lado, si se opta por una evaluación no invasiva, la cuantificación de flujo absoluto mediante tomografía por emisión de positrones (PET) cardíaca es el estudio que aporta más información. ^1,2 Otra opción es la evaluación semicuantitativa que otorga el ecocardiograma estrés a través de la reserva de flujo de la descendente anterior. Es importante remarcar en este punto que la ausencia de isquemia miocárdica en una tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) “convencional” o eco estrés no permite descartar una reserva de flujo anormal. ³

La evolución del conocimiento en cardiopatía isquémica se ha acelerado y el paradigma está cambiando nuevamente. De la anatomía a la isquemia hace algo más de dos décadas atrás, y, ahora de la isquemia… ¿a la anatomía nuevamente? Hasta hace poco, como lo reflejan las guías de prácticamente todas las sociedades científicas, ^4,5 la presencia de isquemia miocárdica ≥10% era considerada como de alto riesgo de eventos y el punto de corte indiscutido para decidir una estrategia invasiva de revascularización en enfermedad coronaria crónica. La isquemia colocada como el centro de todas las decisiones. Este concepto, ahora algo perimido, es traído hasta la actualidad desde el extenso trabajo observacional con más de 10 300 pacientes del Dr. Rory Hachamovitch y cols. del Cedars-Sinai Medical Center publicado en Circulation en el año 2003. ⁶ Luego de las evidencias acumuladas y finalmente los datos del estudio ISCHEMIA, la pregunta que hace tres años conmovió el escenario clínico fue: ¿la isquemia significativa ha dejado de ser un indicador sine qua non de revascularización incluso en presencia de síntomas? La respuesta fue: sí. ¿Por qué? Esencialmente porque hemos observado que el tratamiento farmacológico “a largo plazo, intensivo y en forma sostenida” ha demostrado, en desmedro de una aproximación invasiva, su eficacia y seguridad clínica. ¿Por qué? La respuesta no es sencilla, pero conceptualizando podríamos enumerar: estabilización (incluso reducción) de la placa con el consiguiente enlentecimiento clínico e imagenológico de progresión de la enfermedad, protección del miocardio, mejoría de la función vascular y el control de los síntomas. Un estilo de vida saludable ⁷ (ejercicio, dieta mediterránea, no fumar y control del estrés), el tratamiento guiado por metas [inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueantes de los receptores de angiotensina, ⁷ β-bloqueantes, ⁸ estatinas, ⁹ ezetimibe ¹⁰ e inhibidores de PCSK9] y eventual optimización del manejo antitrombótico, más allá de la aspirina en pacientes con riesgo aumentado (bloqueo del receptor P2Y12 ¹¹ y antiXa -rivaroxabán- ^12,13) demostraron las fortalezas de la elección de la terapia conservadora. Concatenado con ello, la mayor compresión de la fisiopatología de la circulación coronaria ha traído a la clínica cardiológica nuevos conceptos, como la reserva coronaria de flujo (RCF), que se ha consolidado como un importante marcador pronóstico que aporta información adicional, y sin correlación directa tanto con el grado de extensión de enfermedad coronaria como con la isquemia miocárdica presente.

El estudio ISCHEMIA (2020) ¹⁴ y su análisis interino del seguimiento a largo plazo, en este caso a una media de 5,7 años denominado ISCHEMIA-EXTEND, ¹⁵ presentado recientemente (noviembre 2022), siguen trazando el camino que, primero el revolucionario COURAGE (2007), ¹⁶ luego el BARI 2D (2009) ¹⁷ y el FAME-2 (2012) ¹⁸, entre otros, han delineado: la isquemia miocárdica, en pacientes con buena función ventricular, no parece ser un marcador pronóstico relevante y la revascularización en función de ella no cambia significativamente la evolución de la enfermedad bajo el mejor tratamiento farmacológico actual (MTFA). Estos trabajos fueron diseñados para comparar la estrategia farmacológica conservadora vs. revascularización, en un ambiente científico de época que veía fundamentalmente en la angioplastia coronaria la solución de la angina estable. En el camino hemos recogido muchas lecciones.

Para contextualizar y remarcar, algunos hitos:

• Los estudios COURAGE e ISCHEMIA/ ISCHEMIA-EXTEND mostraron que la revascularización no modifica el pronóstico en pacientes con enfermedad epicárdica obstructiva e isquemia significativa bajo el MTFA.

• El estudio FAME-2 mostró que la revascularización guiada por FFR (reserva fraccional de flujo coronario) logró una reducción de la revascularización urgente y una marginal reducción del infarto es pontáneo a 5 años.

• EI estudio ISCHEMIA demostró también que la revascularización de la lesión grave proximal solitaria de la arteria descendente anterior (≥ 50%) no redujo eventos tal como solíamos pensar.

• Los estudios COURAGE e ISCHEMIA mostraron que la angina mejora con la revascularización, aunque durante el tiempo de seguimiento se reduce o desaparece las diferencias con respecto al MTFA.

• El estudio ORBITA ¹⁹ evidenció que la angioplastia no mejoró los tiempos de ejercicio o la frecuencia del dolor precordial en pacientes con una estenosis anatómica y funcionalmente significativa. Este ingenioso ensayo despejó las dudas sobre el posible “efecto placebo antianginoso” de la intervención percutánea en sí misma al utilizar un procedimiento simulado como control.

• APPEAR ²⁰ y CLARIFY ²¹ fueron grandes estudios observacionales que verificaron que la mayoría de los pacientes con enfermedad coronaria crónica presentan síntomas leves o se encuentran asintomáticos.

Hasta aquí parece claro que en pacientes con SCC y buena función ventricular no existe beneficio con una estrategia de revascularización sistemática por sobre el MTFA en caso de lesiones anatómicas focales que generan isquemia. Pero también hemos visto que la enfermedad anatómica multivaso y difusa con alta carga ateroesclerótica, como en los pacientes con diabetes, claramente se beneficia con la revascularización: los estudios BARI 2D, FREEDOM, ²² el subanálisis del ISCHEMIA, ²³ el seguimiento de COURAGE a 10 años, ²⁴ y FAME 3 ²⁵ sostienen esta afirmación. Esto a su vez es apuntalado por otro concepto fisiopatológico central e ineludible: los eventos trombóticos o de placa se producen por distintos mecanismos en lesiones vulnerables que, en muchos casos, no son anatómicamente obstructivas. ²⁶ En este fenotipo de pacientes la revascularización quirúrgica mediante puentes coronarios y no de manera focal/puntual como sucede con una angioplastia, protegerían el miocardio distal saltando un cúmulo de lesiones vulnerables (y no vulnerables) hacia abajo.

Con estas ideas en vista surge en paralelo un nuevo modelo del estudio de la vasculatura cardíaca de la mano de la evolución de la tomografía coronaria multicorte (TCMC), una herramienta actualmente disponible y que creo marcará un punto de inflexión (game changer) en el manejo de los SCC. La TCMC nos permite evaluar en forma precisa y no invasiva los sitios, grados y extensión de las obstrucciones (especialmente en tronco y vasos proximales) así como las características de (vulnerabilidad) de las placas. Además, y más disruptivo aun, están comenzando a aplicarse nuevos softwares que permiten calcular durante el mismo estudio y con alta precisión la reserva fraccional de flujo coronario (FFR-CT). La FFR derivada de la TCMC o FFR-CT, aplicando la dinámica de fluidos computacional, permite calcular los valores de FFR en todas las arterias coronarias epicárdicas sin necesidad de medicamentos adicionales, imágenes o cambios en el protocolo.

Dos estudios randomizados con más de 14 000 pacientes [PROMISE ²⁷ y SCOT-HEART ²⁸] y el registro DANISH ²⁹ con 86 700 pacientes, demostraron la superioridad en el manejo de los SCC con TCMC versus las pruebas evocadoras de isquemia en concepto de muerte e infarto de miocardio. El conocimiento precoz y certero de la anatomía posibilitará descartar rápidamente los pacientes de muy alto riesgo (tronco de coronaria izquierda o multivaso proximal), estratificar mejor y trabajar sobre la optimización/intensificación del tratamiento.

Adicionalmente, Reynolds y cols. publicaron en Circulation en el año 2021 ³⁰ un importante subanálisis del ISCHEMIA que muestra que la gravedad de la isquemia no se asoció a muerte o infarto a 4 años, y, por otro lado, la extensión de la enfermedad anatómica se asoció independientemente a infarto no fatal (HR 3,78, IC 95% 1,63-8,78) y muerte por todas las causas (HR 2,72, IC 95% 1,06-6,98) a 4 años. Estos datos se corroboran para el grupo de pacientes con lesión grave en dos o más vasos proximales con descendente anterior proximal.

Por todo lo antedicho el paradigma está virando hacia la valoración de novedosos aspectos anatomo-funcionales en los SCC, llevándonos a reinterpretar una patología que se revela compleja en su comportamiento, con evidencias esquivas a la dogmática rutina clínica de buscar isquemia. En este contexto el estudio con TCMC es la forma recomendada por muchos autores como herramienta central e inicial en el algoritmo de estudio/decisión. El “manejo sistemático” guiado por el hallazgo de isquemia mediante perfusión miocárdica (SPECT) o ecocardiograma estrés comienza a quedar atrás. La anatomía descartaría la enfermedad pronóstica de TCI y multivaso proximal, y eventualmente los estudios de valoración de isquemia permitirían reajustar el tratamiento en caso de síntomas o persistencia de los mismos, con un valor relativo en su impacto en indicación de intervención. La isquemia parecería funcionar como un dato complementario y subrogante de la carga de enfermedad ateroesclerótica coronaria, ¿excepto que sea mayor a un 15%? Este interrogante y nuevo valor de corte pronóstico surge de un extenso análisis retrospectivo de más de 43 000 pacientes sometidos a SPECT cardíaco reposo-estrés entre 1998 a 2017 con una mediana de seguimiento de 11,4 años publicado recientemente por Rozanski y cols. ³¹ Deberá confirmarse con estudios prospectivos.

El futuro va mucho más allá que la anatomía en esta nueva era de los SCC: las características y extensión de la enfermedad ateroesclerótica en todo el árbol coronario y la reserva de flujo en cada arteria, sumado a novedosas técnicas de perfusión miocárdica integradas en un mismo procedimiento. Todos ellos serán elementos que, impresiona, continuarán este sendero en evolución permanente de mayor precisión diagnóstica e interpretación clínica. ^32,33

En conclusión, la isquemia ha sido desplazada (aunque no eliminada) del centro de las decisiones, y la anatomía de la mano de la TCMC se posiciona como el marcador pronóstico de mayor relevancia actual en la toma de decisiones. En forma muy práctica, la indicación actual de revascularización debería ser guiada por: síntomas incompatibles con la calidad de vida bajo el MTFA, anatomía de alto riesgo y/o un síndrome coronario agudo.

“No hay pecado en descubrir que hay evidencia que contradice lo que creemos. El único pecado es no usar esa evidencia de la manera más objetiva posible para refinar esa creencia en el futuro”. @AnnieDuke