Trabajo Original

Carcinoma y adenoma atípico de paratiroides: Datos nacionales

 

DRNOVSEK M¹, ERCOLANO M¹, RUBIN Z², MINGOTE E³, FRIGERI A⁴, BUTTAZZONI M⁵, PREMROU V⁶, GIACOIA E⁷, PAVLOVE M⁸, ELIAS N⁹. SCHWARTZ N⁴, KARLSBRUM S⁸, ECHIN M¹⁰

 

'Hospital Dr. J.M. Ramos Mejía, "Hospital de Clínicas José de San Martín, "Hospital Dr. C. Milstein, "Hospital Dr. T. Alvarez, "Hospital Italiano de Buenos Aires, ⁶Cons. Asoc.de Endocrinología, "Hospital Dr. A. Posadas, "Hospital Dr. C. Durand, "Hospital Británico, '“Hospital B. Rivadavia

Departamento de Osteología y Metabolismo Mineral de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo

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RESUMEN

El carcinoma de paratiroides es poco frecuente y de difícil diagnóstico. Presenta una alta carga de morbimortalidad, por lo que la sospecha diagnóstica temprana podría redundar en la aplicación de procedimientos quirúrgicos iniciales adecuados, mejorando la sobrevida de estos pacientes. El adenoma atípico de paratiroides comparte algunas características clínicas e histológicas con el carcinoma paratiroideo pero a diferencia de éste, presenta un curso benigno de la enfermedad. Presentamos los datos nacionales de carcinoma y adenoma atípico de paratiroides y comparamos las características clínicas entre ambas entidades.

Palabras clave: Hiperparatiroidismo primario crisis hipercalcemica carcinoma adenoma atípico cirugía en bloc recurrencia parafibromina.

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INTRODUCCION

El carcinoma de paratiroides (CaPTH) es una patología poco frecuente y representa el 0.5 a 5.0% de todos los casos de hiperparatiroidismo primario (HPT 1°)^(1-s). Los criterios diagnósticos de la OMS para CaPTH son presencia de metástasis o invasión tumoral vascular, perineural o capsular®. Su etiología es aún incierta, sin embargo han sido sugeridos como factores de riesgo la irradiación en cuello, insuficiencia renal crónica (IRC), síndromes de neoplasia endócrina múltiple, síndromes familiares de hiperparatiroidismo así como el hiperparatiroidismo aislado familiar^(7-12)

El adenoma atípico de paratiroides (AAPTH), tiene algunas de las características histológicas del CaPTH, pero carece de evidencia de crecimiento invasivo y presenta un curso clínico benigno®.

A diferencia del adenoma de PTH, el cual se presenta en la edad media de la vida y es más prevalente en las mujeres, el CaPTH mantiene una relación 1:1 entre ambos sexos y además se presenta en edades más tempranas®. Su forma de presentación está más relacionada con el aumento de la secreción de PTH que con la carga tumoral per se. Por lo general se presenta con niveles de calcemia y de PTH mucho más elevados, siendo la hipercalcemia la causa principal de morbimortalidad. No obstante esto, el 1 0% de los CaPTH pueden ser no funcionantes®^13-®.

La cirugía es el único tratamiento eficaz para el CaPTH. El procedimiento quirúrgico inicial probablemente incida en la evolución clínica de la enfermedad' necesario tomar en consideración todos aquellos elementos clínicos sospechosos de malignidad, así como aquellos hallazgos intraquirúrgicos sugestivos de CaPTH para definir la técnica quirúrgica. Macroscópicamente el tumor usualmente aparece como una masa gris, firme, pobremente circunscripta y adherida a tejidos y estructuras vecinas⁽¹⁹⁾.

La tasa de recurrencia en los primeros años luego de la cirugía inicial es muy elevada (40-60%) por lo que estos pacientes requieren múltiples cirugías, amplificando así la tasa de complicaciones postquirúrgicas'^20-2S). Aunque las posibilidades de cura definitiva en pacientes recurrentes son muy bajas, el beneficio de las sucesivas cirugías en términos de control de la hipercalcemia puede durar incluso años⁽²⁶⁾.

Hasta la fecha, en nuestro medio, la publicación de CaPTH se refiere a casos clínicos. Presentamos los datos nacionales de CaPTH y AAPTH y realizamos un análisis retrospectivo de la forma de presentación, curso de la enfermedad y sobrevida global.

MATERIALES Y MÉTODOS

Fueron convocados a nivel nacional para su participación en este trabajo los profesionales médicos de áreas clínicas y quirúrgicas que tengan vínculo con dicha patología. La convocatoria se realizó a través de la página web de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo y por invitación a través de la Asociación Argentina de Cirugía de Cabeza y Cuello. Instituciones participantes: Htal. Alemán, Htal.

Alvarez, Htal. Británico, Htal. Central de San Isidro, Htal. de Clínicas, Htal. Eva Perón de San Martín, Instituto de Oncología A Roffo, Htal. Italiano, Htal. Militar Central, Htal. Pedro Elizalde, Htal. Posadas, Htal. Privado de la Comunidad de Mar del Plata, Htal. Ramos Mejía, Centro de Endocrinología Rosario y Consultorios Asociados de Endocrinología. Se evaluaron en forma retrospectiva las historias clínicas de 41 pacientes, 32 con CAPTH y 9 con AAPTH en el período comprendido entre 1986 y mayo de 2017. El tiempo de seguimiento fue hasta la fecha de óbito o hasta la última visita del paciente. Se tomaron en consideración los datos demográficos, formas clínicas de presentación, perfil bioquímico al momento del diagnóstico, estudios por imágenes, tratamiento médico de la hipercalcemia, tipo y número de cirugías, tratamientos adyuvantes, descripciones anatomopatológicas y tiempo de sobrevida.

Categorización de la cirugía:

1)    Resección local: resección de la lesión siguiendo el margen de la cápsula peritumoral.

2)    Resección en bloc: resección del tumor, tejidos blandos circundantes y hemitiroidectomía ipsilateral

3) Resección radical ampliada: resección en bloc más hipofaringe, esófago, laringe, tráquea, vaciamiento ganglionar, nervio recurrente, carótida, yugular.

El diagnóstico de CaPTH se basó en:

1)    hallazgos macroscópicos sugestivos de malignidad como fibrosis capsular y adherencia a estructuras vecinas con confirmación histopatológica para Ca de PTH (invasión vascular, linfática, capsular, trabéculas fibrosas, figuras mitóticas)

2)    pacientes con invasión local y/o,

3)    pacientes con metástasis a distancia⁽²⁷⁾.

El diagnóstico de AAPTH se basó en: masa tumoral grande rodeada de una gruesa cápsula fibrosa, tractos fibrosos, patrón de crecimiento trabecular, puede haber invasión capsular pero sin rebasar sus límites, ausencia de invasión vascular y de tejidos vecinos⁽²⁸⁾.

Tamaño del tumor: fue considerado en base a su diámetro mayor. Luego fue categorizado en > 3 cm y < 3 cm⁽¹⁷⁾.

Se definió periodo de remisión del cuadro bioquímico: tiempo (meses/años) de normocalcemia y niveles normales de PTH luego de la primera y/o ulteriores intervenciones quirúrgicas.

Se definió recurrencia de la enfermedad: numero de veces de reaparición de hipercalcemia asociado a elevación de PTH.

Se tomaron en consideración los niveles de calcemia y PTH intacta más elevados.

Análisis Estadístico

Para los datos demográficos y patológicos se utilizó estadística descriptiva [mediana y (rangos)]. Las variables categóricas fueron analizadas utilizando el test exacto de Fisher y las variables continuas con el test de Mann-Whitney. Se realizó un análisis multivariable para ponderar factores de riesgo asociados a peor pronóstico y mortalidad. La significancia estadística se definió como p<0.05.

RESULTADOS

Se presentan 41 pacientes con diagnóstico de HPT1°, 32 con CaPTH y 9 con AAPTH. Veinticuatro mujeres (58%) y 17 (41.4%) varones (m/v: 1,4/1). La edad al momento del diagnóstico del grupo total fue 49 (14-83) años. El tiempo de seguimiento en los pacientes con CaPTH y en los pacientes con AAPTH fue 2 (1-20) y 2 (1-6) años respectivamente. Cuatro pacientes con CaPTH se perdieron de la consulta luego de la primera cirugía de cuello. En esta serie no hubo ningún caso de CaPTH no funcionante. Dos de los CaPTH fueron de localización ectópica, uno intratímico y otro mediastinal. En el CaPTH la edad al diagnóstico fue 51,5 (14-83) y en el grupo con AAPTH fue 47 (15-76) años. No se constató diferencia en el nivel de calcemia y PTH al momento del diagnóstico entre ambos grupos. No obstante hubo una tendencia a una mayor prevalencia de crisis hipercalcémica en AAPTH. Las lesiones por osteítis fibrosa quística (OFQ) fueron más prevalentes en el grupo con AAPTH. La concomitancia del compromiso óseo y renal estuvo presente en 3 pacientes con CaPTH y en 3 pacientes con AAPTH (Tabla 1).

Los estudios prequirúrgicos de localización utilizados en los CaPTH fueron: ecografía cuello: 28 (88%), centellograma con TcMIBI: 27 (84%), TAC cuello y mediastino: 10 (31%), RMN cuello y mediastino: 8 (25%). En un caso se realizó arteriografía con medición de gradiente de PTH. En los AAPTH se utilizó: ecografía en 7 (78%), centellograma con TcMIBI en 7 (78%), y TAC cuello y mediastino en 2 (22%).

No hubo diferencias en el tamaño tumoral entre el grupo con CaPTH [3,7 cm (2,0-14)] y AAPTH [3,0 cm (2,0-4,2)]. El tamaño tumoral > 3cm se encontró en el 69% y 33% de los pacientes con CaPTH y AAPTH respectivamente (p<0.0001). En cuanto a impacto en término de progresión de la enfermedad en el CaPTH (invasión vascular, metástasis loco-regional y a distancia) no hallamos en esta serie diferencia entre tamaño tumoral >3 cm vs < 3 cm. (datos no mostrados).

En 16 pacientes (50%) la primera cirugía consistió en resección local, en 8 resección en bloc y en los 8 restantes resección ampliada. Las metástasis a distancia se presentaron en 4/16 (25%) pacientes en los que la cirugía inicial fue incompleta, en 1(12,5%) paciente del grupo de resección en bloc y en 1 del grupo de resección ampliada. En 10 de los pacientes con CaPTH la sospecha fue prequirúrgica, realizándose cirugía oncológica en el 50% de estos. En catorce la sospecha de CaPTH fue intraquirúrgica, en 71,4% de éstos la cirugía fue con criterio oncológico.

En el grupo de pacientes con CaPTH el número de cirugías por paciente fue [2 (1-8)]. En 66% de los pacientes que tenían > 2 cirugías, la cirugía inicial fue resección incompleta vs el 22.2% de los pacientes que tuvieron solo una cirugía. (p=0,04). En 5 casos no disponemos de este dato. El tiempo de normocalcemia fue de 13 (0-108) meses.

Nueve pacientes recibieron radioterapia, dos de ellos tenían metástasis a distancia (pulmón y vértebra dorsal); en 6 casos se informaron invasión vascular, capsular, extracapsular esofágica con o sin adenopatías regionales; uno presentó sólo adenopatías regionales. No se registraron detalles histológicos de dos pacientes. Siete de ellos se encontraban con vida hasta la fecha de su última visita: dos pacientes a 1 año y dos a 2 años de la primera cirugía, tres pacientes a 7,12 y 20 años de la primera cirugía. Dos pacientes se perdieron en el seguimiento inmediatamente luego de la radioterapia. El 68% de los pacientes tuvieron recidiva del tumor. El 73% presentó metástasis loco-regionales y el 27 % presentó metástasis a distancia: dos pacientes en pulmón, un paciente en hígado, un paciente en 4°vértebra dorsal y en dos casos no fueron determinadas. El tiempo de sobrevida en esta serie fue de 2 (120) años. La tasa de óbitos por la enfermedad fue de 21,4% y se produjeron entre 1 y 11 años posteriores al diagnóstico. No hubo fallecimiento en el grupo de pacientes con AAPTH durante el periodo de seguimiento.

En el análisis multivariado, factores como: edad, nivel de calcemia, PTH basal y el tamaño tumoral no se asociaron al tiempo de sobrevida. Para el tratamiento de la hipercalcemia se utilizó: Bisfosfonatos (46,6%), Calcitonina (33,3%) y Denosumab (13,3%). En una paciente se utilizó cinacalcet por poco tiempo debido a intolerancia a la medicación.

En el grupo de pacientes con CaPTH 2 tuvieron coexistencia con hiperplasia paratiroidea; en ninguno de los casos había causas subyacentes de HPT2° o antecedentes familiares con sospecha de HPT1° hereditario. En 14 casos se evidenció coexistencia con patología tiroidea (benigna: 11 casos y carcinoma papilar: 3 casos). Un paciente desarrolló AAPTH posterior al CaPTH. En los AAPTH 4 presentaron coexistencia con patología tiroidea benigna y 3 con hiperplasia paratiroidea; en un caso se trataba de un paciente con insuficiencia renal crónica (IRC) en diálisis.

DISCUSIÓN

Esta es la primera serie de pacientes con CaPTH y AAPTH proveniente de diferentes instituciones del país. El CaPTH y el AAPTH reúnen menos del 2% de los casos de HPT1°. Ambos se presentan usualmente como tumores solitarios y con cuadros de hipercalcemia severa. Constituye un desafío el diagnóstico diferencial intraquirúrgico ya que las características macroscópicas del CaPTH y del AAPTH se superponen.

En esta serie no encontramos diferencia en la edad de presentación ni en la distribución hombre/mujer entre CaPTH y AAPTH. En un estudio nacional de CaPTH, la mediana de edad al momento del diagnóstico de CaPTH fue 61 y 59 años para AAPTH^<29). En otro estudio la edad mediana en CaPTH fue de 57 años^<30). En general, el CaPTH se presenta a la edad media de 50 años, 10 años antes que el HPT1° por patología benigna⁽⁴⁾ .En el CaPTH la mayoría de las series describen una relación de género 1/1⁽²⁴⁾.

En nuestra serie no hubo CaPTH no funcionante. Éstos se presentan en menos del 10% de los casos^06,31). El nivel de calcemia y PTH al momento del diagnóstico no fue diferente entre ambos grupos, aunque los casos con calcemia y PTH más elevados se hallaban en pacientes con CaPTH. Los pacientes con CaPTH suelen tener hipercalcemias más severas con alta carga de morbilidad metabólica^<32). Otros autores tampoco demostraron diferencia en el status bioquímico de presentación entre CaPTH y AAPTH<³³⁾.

Sorprendentemente las lesiones por OFQ, así como la concomitancia de la lesión ósea y renal, fueron más prevalentes en el AAPTH. Los datos bibliográficos en este aspecto son discordantes, Harari A y col no han encontrado diferencias en el impacto óseo entre ambas entidades mientras que Eeva M. Ryhanen y col. describen que los pacientes con CaPTH tenían más manifestaciones óseas y mayor prevalencia de combinación de impacto óseo y renal que los pacientes con AAPTH<^25,29). Varios autores resaltan la combinación de compromiso renal y óseo como rasgo característico del CaPTH<³⁴⁾.

Los estudios de localización prequirúrgicos utilizados en orden decreciente fueron: ecografía cuello, centellograma con TcMIBI, TAC cuello y mediastino y RMN cuello y mediastino. Los rasgos ecográficos característicos del CaPTH son: imagen hipoecoica, bordes lobulados, tamaño grande y bordes mal definidos<³⁵⁾. Sidhu PS y col reportaron un alto valor predictivo positivo <VPP: 100%) para la infiltración y la calcificación y un alto valor predictivo negativo <VPN) para la ausencia de vascularización sospechosa <97,6%), cápsula gruesa <96.7%) y heterogeneidad <100%)<³⁶⁾. El centellograma con TcMIBI no brinda rasgos diferenciales entre el carcinoma y el adenoma de paratiroides<³⁴⁾. La TAC y RMN son útiles para diagnosticar extensión de la enfermedad, presencia de compromiso ganglionar y detección de localizaciones ectópicas. El uso de la tomografía con emisión de positrones <FDG-PET y 18F-Choline-PET) es una técnica útil para medir extensión de la enfermedad<^37,64). La arteriografía y medición de gradiente de PTH es de utilidad cuando los estudios no invasivos son negativos. La punción aspiración con aguja fina es un procedimiento que no se recomienda por riesgo de siembra en el tracto de la punción biopsia. Además, no es útil para distinguir el carácter benigno o maligno de la lesión primaria paratiroidea. Puede ser útil para distinguir tejido tiroideo de paratiroideo o para identificar metástasis de CaPTH<^38-40).

Si bien no encontramos diferencia en el tamaño tumoral entre CaPTH y AAPTH, es de destacar que hubo una mayor prevalencia de tumores > 3cm en CaPTH. Celani y col en su revisión sugieren que el tamaño del tumor > 3 cm debería aumentar la sospecha de cáncer de paratiroides<¹⁷⁾. A pesar de que el tamaño del tumor en CaPTH es significativamente mayor que el del adenoma, hay una gran superposición con lesiones benignas de gran tamaño<^41,42).

En el 50% de los pacientes la primera cirugía fue resección local, en 8 pacientes en bloc y en los 8 restantes ampliada. Las metástasis a distancia se presentaron en el 25% de los pacientes sometidos a cirugía inicial incompleta y en el 12.5% en el grupo de resección en bloc y ampliada. El tratamiento estándar es la resección en bloc del tumor. No se recomienda la disección profiláctica del compartimento central ya que no ha sido demostrado que mejore la sobrevida y por otro lado aumenta la morbilidad^<40,43).

Algunos autores verificaron que hasta en el 48% de los pacientes la cirugía inicial no es radical debido a un mal diagnóstico pre o intraquirúrgico<^21,44). Por lo tanto, la resección del tumor primario raramente resulta en cura definitiva dando lugar a recurrencia local <40-82% en 5 años), ganglios cervicales <30%) y metástasis a distancia: pulmón <40%), hígado <10%) y más raramente óseas, pleura y pericardio<^5,43).

En el grupo de pacientes con CaPTH, el número de cirugías por paciente fue [2 <1-8)]. En una revisión de 62 casos nuevos publicados entre 2001 y 2010, el número promedio de cirugías por pacientes fue 1.9 + 0.2. Eeva M. Ryhanen, en su relevamiento nacional de CaPTH, refiere en promedio 1.7 <1-5)

cirugías por paciente^<29,45).

En los casos de recurrencia, la remoción quirúrgica de masa tumoral ya sea en cuello, mediastino o lesiones a distancia, produce mejoría sintomática, pero la normalización de la calcemia en la mayoría de los casos es temporaf<⁴⁶⁾

En nuestra serie, la tasa de recurrencia fue de 68%. El 73% presentó metástasis loco-regionales y el 27 % a distancia: dos en pulmón, una en hígado, una en cuarta vértebra dorsal y en dos casos no fueron determinadas. La recurrencia de la enfermedad ocurre en más del 50% de los pacientes<^44,47,48). Talat y col reportaron una tasa de recurrencia de 63%. Otros autores como Eeva M. Ryhanen y col informaron una tasa de recurrencia de 21% y Villar del Moral y col de 23% <^24,29,49).

La tasa de óbitos por la enfermedad fue de 21.4% y se produjeron entre 1 y 11 años posteriores al diagnóstico. No hubo fallecimiento en el grupo de pacientes con AAPTH durante el periodo de seguimiento. La tasa de sobrevida estimada es de 35% a 70% a 10 años<^21,24,43,44). La serie más extensa de CaPTH que incluye 1022 casos muestra una tasa de sobrevida global a 5 años de 81.1% <³⁰⁾. La encuesta Nacional de Cáncer de EEUU reportó una tasa de sobrevida a 10 años de 49%^<44). Eeva M. Ryhanen y col publican una tasa de mortalidad por la enfermedad de 12,5% con seguimiento de [43.9 <23.4-61.3)] meses. En una serie de 62 pacientes la tasa de mortalidad fue de 15% pero con un seguimiento sólo a 3 años<⁵⁰⁾.

La radioterapia pareciera tener un rol en el tratamiento de pacientes que tengan márgenes positivos en la pieza quirúrgica luego de resección en bloc o presencia de compromiso ganglionar<^17,51,52). Nueve pacientes recibieron radioterapia, dos de ellos tenían metástasis a distancia y en 6 casos se informaron invasión vascular, capsular, extracapsular esofágica con o sin adenopatías regionales; uno presentó sólo adenopatías regionales. No se encontraron detalles histológicos de dos pacientes. Siete de ellos se hallaban con vida hasta la fecha de su última visita con un rango de 1-20 años.

En cuanto a la quimioterapia, no se demostró que sea eficaz. Sin embargo, el uso del inhibidor de multiquinasa sorafenib en una paciente con metástasis pulmonares por CaPTH, resultó eficaz en cuanto a la normalización de calcemia y PTH, disminución del tamaño de las metástasis y detención de progresión de la enfermedad⁰⁷*.

Tanto en el CaPTH como en el AAPTH detectamos coexistencia con hiperplasia paratiroidea y aun con AAPTH en un paciente con CaPTH. El CaPTH puede presentarse conjuntamente con adenomas o hiperplasia paratiroidea. Además, la hiperplasia es un factor que predispone el desarrollo de CaPTH^<33,53,54).

La coexistencia de patología paratiroidea benigna con CaPTH se presenta en el 14% a 35% y la coexistencia de patología tiroidea y paratiroidea llega al 30%<^25,33).

En el análisis multivariado, factores como: edad, nivel de calcemia, PTH basal y el tamaño tumoral no se asociaron al tiempo de sobrevida. El estudio National Cancer Data Base informa que los factores que tienen efecto en la sobrevida de pacientes con CaPTH son: tamaño del tumor, edad al diagnóstico, sexo masculino, presencia de compromiso ganglionar y resección completa del tumor. Otros autores postulan que sólo la edad y la presencia de compromiso ganglionar se asocian a incremento de riesgo de muerte<^30,55).

El estudio de marcadores tumorales como la parafibromina y mutaciones de HRPT2/CD73 aporta información útil para pronóstico y particularmente para caracterizar el síndrome familiar de HPT1^a asociado a tumor de mandíbula u otra variante. Entre 15% a 70% de los pacientes con CaPTH puede presentar mutaciones HRPT2/CD73 somáticas o en línea germinal. Un tercio de los pacientes con CaPTH presentan esta mutación en línea germinal, lo cual sería orientador para realizar el cribado familiar<^17,55-59). En el AAPTH se puede encontrar mutación HRPT2/CD73 en 6% de los casos. Aunque la ausencia de tinción para parafibromina predice una mala evolución en el CaPTH, esto sólo no puede distinguir un CaPTH de AAPTH<^6M3).

CONCLUSIONES

Si bien el AAPTH y el CaPTH comparten algunas características en cuanto a la forma de presentación, el CaPTH debe tomarse en consideración en el HPT1°, particularmente en las formas severas ya que la cirugía con criterio oncológico mejora el pronóstico. En la enfermedad avanzada la radioterapia mostró tener un rol adyuvante. El estudio molecular es útil como elemento pronóstico y orientador para la realización del cribado familiar.

Tabla 1: Datos demográficos, bioquímicos, formas de presentación, tratamiento, evolución y sobrevida en CaPTH y AAPTH

	CaPTH	AAPTH	p
N	32	9
M/V	1,2/1	2/1
Edad de diagnóstico (años)	51,5 (14-83)	47 (15-76)	ns
Calcemia (mg/dl)	13,2(10,3-21,7)	13,5 (13,2-19)	ns
Fosfatemia (mg/dl)	2,1 (1,3-4,8)	2,1 (1,0-5,6)	ns
PTH intacta (pg/ml)	3510(120-4950)	1846 (323-3470)	ns
Masa cuello (%)	37,5	55,5	ns
OFQ (%)	12,5	44,4	0,01
Fractura (%)	15,6	11,1	ns
Litiasis renal (%)	43,7	44,4	ns
IRC (%)	21,8	44,4	ns
Crisis hipercalcémica (%)	21,8	33,3	0,09
Tratamiento, evolución y sobrevida
Tiempo de seguimiento (años) *	2(1-20)	2(1-6)	ns
Cirugía inicial Bloc (%)	25	11	ns
N° cirugías por paciente *	2(1-8)	1	-
Tamaño del tumor (cm)	3,75 (2-14)	3 (2-4,2)	ns
Tamaño tumor >3cm (%)	69	33	<0,0001
Tiempo de normocalcemia (meses) *	13(0-108)	-	-
Recidiva (%)*	67,8	0	-
Metástasis (%)*	78,5	-	-
Metástasis loco-regional (%)	73	-	-
Metástasis distancia (%)	27	-	-
Radioterapia (%)*	32	-	-
Quimioterapia (%)*	0	-	-
óbitos por la enfermedad* (%)	21,4	0	ns
Tiempo de óbito (años)*	1,5 (1-11)	-	-

*En CaPTH: datos de seguimiento en 28 pacientes

 

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