INTRODUCCIÓN
La salud bucal es un fuerte indicador socioeconómico y conductual que puede ser considerado al estudiar desigualdades en cuidados de salud1. El problema de mayor prevalencia en salud bucal es la caries dental, una enfermedad crónica evitable, acumulativa, considerada la principal causa de dolor y pérdida de piezas dentarias en sus estadíos mas avanzados, y cuyas secuelas tienen impacto en el largo plazo2.
El informe global de incidencia, prevalencia y años vividos con discapacidad debido a enfermedades (agudas y crónicas) y lesiones, realizado sobre 188 países, muestra que la comorbilidad ha aumentado de manera considerable y en términos absolutos en el período 1990-2013. El dolor dental debido a caries en dentición permanente se encontró entre las 12 enfermedades y lesiones que presentaron entre 100 millones y 1.000 millones de casos incidentales en 2013. Entre las principales causas asociadas a enfermedades crónicas o lesiones con secuelas crónicas, la caries dental sin dolor en dentición permanente se encontró entre las 8 causas que afectan a más del 10% de la población mundial. Entre los problemas de salud que tienen bajo impacto global en términos de discapacidad pero alto impacto en términos de recursos y planificación sanitaria se encuentra el desdentamiento (de 1 al 10% de prevalencia). La caries en dentición primaria se encuentra entre las 17 enfermedades que incrementaron su incidencia en las últimas dos décadas3.
Distintos estudios epidemiológicos sugieren que la distribución de dicha enfermedad no es uniforme en las distintas poblaciones. Las diferencias sistemáticas y potencialmente evitables poblaciones o grupos poblacionales en uno o más aspectos de la salud, en términos sociales, económicos, demográficos o geográficos de la salud, se conocen como desigualdades en salud. La desigualdad es la manifestación mensurable de la inequidad, proceso intrínseco de la sociedad4, a menudo expresada por las diferencias en el riesgo de enfermar y morir. Almeida Filho5 define la desigualdad como una diferencia con dimensionalidad, en la esfera colectiva o poblacional. En cuanto evidencia empírica de inequidad puede ser expresada a través de indicadores. Según Lopez et al., estos riesgos se originan, a su vez, en las condiciones heterogéneas de la existencia en el acceso a bienes y servicios6. Otros investigadores consideran que el concepto de desigualdad toma en cuenta las diferencias que tienen las personas en el acceso a los recursos, tanto en calidad como en cantidad7. El estudio de estos factores es importante porque el acceso a los recursos se relaciona con las condiciones de vida de las personas.
Las desigualdades sociales en las etapas de desarrollo infantil son uno de los principales factores contribuyentes a las desigualdades en la vida adulta y, en consecuencia, a la creación de un círculo de desventaja intergeneracional. Diferentes métodos han sido propuestos para medir desigualdades, los cuales requieren de un análisis crítico para su aplicación en cada contexto en particular.
En referencia a las enfermedades bucales, y en especial a la caries dental, se han detectado desigualdades sociales y con gradiente social de forma concordante, con todos los indicadores utilizados y en todas las edades8. Squassi et al. analizaron variables vinculadas a la pobreza y su relación con la salud bucodental de niños preescolares y escolares residentes en áreas urbanas y suburbanas de Buenos Aires. Allí hallaron un nivel de enfermedad dental significativamente mayor en los grupos con vulnerabilidad social, un mayor número de niños con alto riesgo y actividad cariogénica se registró en los vecindarios con mayor riesgo social9. Esta relación fue demostrada en países en desarrollo así como en grupos vulnerables de países desarrollados y con diferentes sistemas de salud10,11,12,13,14,15,16. La caries dental es una enfermedad trazadora tanto del estado bucal como de un fenómeno social como la pobreza17.
Existe consenso en considerar a la pobreza como heterogénea, es decir, no es igual en todas las regiones del mundo y las personas que la sufren la viven de manera distinta, dependiendo del contexto sociocultural del cual forman parte. También es multidimensional, ya que involucra todas las dimensiones del ser humano: sociales, psicológicas, culturales, ideológicas, espirituales, intelectuales. Los grupos de hogares con privación se distinguen según el tipo y la intensidad de sus carencias, por lo que existen indicadores y métodos muy variados para medirla. Para el abordaje del componente social en este estudio, el equipo de trabajo se ha centrado en dos ejes conceptuales: la noción de pobreza urbana desde la perspectiva de heterogeneidad de Katzman18) y la concepción de cobertura/protección social como mecanismo para hacer frente a las desigualdades19. El enfoque de Katzman incorpora la estructura social como elemento explícito del marco conceptual con que se interpretan los fenómenos de pobreza. Así, la localización de los pobres dentro de esa estructura varía no solo según la profundidad de las brechas que los separan de otras categorías sociales en el mercado de trabajo, sino también según el grado de segmentación en cuanto a la calidad de los servicios de todo tipo y el grado de segregación residencial. Según este autor, estas consideraciones permiten ampliar el campo de comprensión de los fenómenos de pobreza más allá de los esquemas que la conciben como producto de las vicisitudes de la economía, o como resultado del portafolio de recursos de los hogares y de su capacidad de movilizarlos de manera eficiente.
Las disparidades de ingresos y las diferencias en cuanto a protecciones y estabilidad laboral también se manifiestan en la localización de las clases en el territorio urbano. De hecho, una de las expresiones más notorias de la reducción de los ámbitos de interacción informales entre distintos estratos socioeconómicos es la progresiva polarización en la composición social de los vecindarios. El resultado de estos procesos es un creciente aislamiento social de los pobres urbanos con respecto a las corrientes principales de la sociedad. Dicho aislamiento se convierte en un obstáculo importante para acumular los activos que se necesitan para dejar de ser pobre, lo que hace que la pobreza urbana socialmente aislada se constituya en el caso paradigmático de la exclusión social. En síntesis, la pobreza urbana reconoce un aislamiento social de los individuos producto de la segmentación en los planos laboral, educativo y residencial que se potencian mutuamente afectando el capital social ciudadano, individual y colectivo18.
Complementando esta perspectiva, se incluyó la dimensión de la cobertura/protección social, que representa una forma de incluir en las dimensiones el papel del Estado, es decir, la aportación que, de manera directa, el Estado brinda a su sociedad al posibilitar, mediante la cobertura social, el acceso a situaciones que permitan a las personas mejores condiciones20. Los sistemas de protección y cobertura social constituyen un mecanismo para hacer frente a las desigualdades. Tienen como objetivo permitir a las personas reaccionar frente a imprevistos de diversa índole y controlar ciertos niveles de riesgo o privación considerados inaceptables en la sociedad. Pretenden compensar la ausencia o la reducción considerable de los ingresos del trabajo, proporcionar asistencia a las familias con hijos, y proporcionar a las personas atención médica, vivienda, agua potable y saneamiento, educación o trabajo social. Puede tratarse de ayudas en efectivo o en especie, que van de pensiones a exoneraciones de gastos de usuario a servicios subvencionados. En la Argentina, el modelo de articulación entre empleo y protección social se vinculó a la idea de Estado de bienestar que surgió con fuerza a partir de los años cincuenta en distintos países europeos. En los fundamentos que dieron origen a los Estados de bienestar, las personas recorrían la ruta del empleo y, en ese recorrido, obtenían la protección que necesitaban frente a distintas situaciones, como la enfermedad o el retiro. La condición de beneficiario de una obra social constituye un indicador indirecto de empleo formal. El fuerte peso del empleo informal refuerza la ya existente inestabilidad laboral, la falta de institucionalidad, la falta de acceso a tecnología y a mercados19. En la Argentina, como en el resto de los países de América Latina los planes sociales proveen en su mayoría transferencias de ingresos no contributivas a grupos sociales pobres, que se caracterizan por presentar dificultades de inserción en el mercado laboral y que, por tanto, se constituyen en sectores vulnerables y/o excluidos de los sistemas de protección derivados de los empleos protegidos21.
Con relación a la salud bucal, las “nuevas metas para el año 2020” establecidas conjuntamente por la Federación Dental Internacional (FDI), la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la International Association for Dental Research (IADR) en el año 2003 incluyen objetivos y focos de aplicación globales, con la intención de que cada gobierno o entidad, haga inicialmente un análisis de su situación y asigne recursos para establecer metas propias específicas y reales22. Alazraqui y Spinelli23 plantean la necesidad de generar estudios sobre desigualdades a nivel de microáreas (municipios, áreas programáticas, barrios) aptos para guiar la toma de decisiones y los procesos de trabajo a nivel local. Una de las limitaciones identificadas por Almeida Filho en los estudios sobre desigualdades en Latinoamérica es que muy pocos de los que se realizan a nivel local incluyen datos primarios5.
La carencia de información epidemiológica referida al estado dentario de la población que reside en el partido de Avellaneda, reconocida por el equipo que dio origen y llevó adelante esta investigación, constituye un primer paso para la exploración de las desigualdades en este espacio territorial. Estimar la magnitud del problema e identificar comportamientos diferenciales en el perfil dentario en grupos focalizados del partido de Avellaneda pretende contribuir a la toma de decisiones adecuada a las realidades del contexto. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es identificar diferenciales en los perfiles de caries dental en la población escolar del partido de Avellaneda (provincia de Buenos Aires) y su asociación con variables de protección social.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico observacional de corte transversal. El diseño del estudio se observa en la Figura 1.
Para la selección de la muestra, se consideraron como criterios de inclusión: 1) edad 12 años, y 2) concurrencia a escuelas de gestión estatal del partido de Avellaneda (primer cordón del conurbano bonaerense). La edad de 12 años ha sido establecida por la Organización Mundial de la Salud como la edad global de vigilancia de la caries en comparaciones internacionales y de vigilancia de tendencias de la enfermedad, razón por la cual se seleccionaron escolares de esta edad para este estudio24. El recorte del universo del estudio, focalizado en las escuelas de gestión estatal, implica una mirada intencionada a los estratos de menores ingresos concentrados en estas escuelas. Este fenómeno es lo que Katzman describe como segmentación educativa de pobres urbanos17.
El universo estuvo constituido por 3.580 individuos distribuidos en 70 escuelas de gestión estatal a los que se invitó a participar del estudio. Aceptaron participar en el estudio 40 escuelas entre las que se distribuyeron los consentimientos informados. Finalmente, se obtuvo una muestra de 656 individuos de los ocho distritos de la localidad (Tabla 1).
Variables e indicadores
Se consideró como variable dependiente el estado dentario, y los aspectos analizados fueron:
Morbilidad dentaria: Se caracterizó con el índice CPOD (cariado, perdido y obturado) con sus componentes discriminados (se estableció la participación porcentual de cada componente en el indicador global), y el índice ceod (cariado, extraído y obturado)24.
Prevalencia de caries: porcentaje de individuos afectados.
Severidad de caries: Se caracterizó con el recuento de individuos libres de caries (CPOD + ceod = 0); con baja severidad de caries (BSC) = CPOD < 3 (el punto de corte para establecer baja severidad se estableció como el promedio del tercio de la población con menor valor de componente C del CPOD, siendo 3 el puntaje); y con alta severidad de caries = CPOD > 6 (el punto de corte para establecer alta severidad se estableció como el promedio del tercio de la población con mayor valor de componente C del CPOD, siendo 6 el puntaje).
Se consideraron como variables independientes la localidad (geográfica) de residencia; la condición de beneficiario de obra social; la condición de beneficiario de plan social del hogar. Esta selección se sustenta en que el estudio de la variable localidad o distrito propone dar cuenta del fenómeno de segmentación residencial, y que el estudio de la condición de beneficiario de obra social y planes sociales propone dar cuenta de una combinación de fenómenos como son la segmentación laboral junto con la cobertura/protección social como mecanismos del Estado que permiten hacer frente a las desigualdades17,18,19.
Métodos para la recolección de datos
Los diagnósticos clínicos para la determinación de los niveles de caries dental se realizaron en las instituciones educativas, en aulas con buena iluminación acondicionadas para tal fin.
Se utilizó el método visual-táctil para el diagnóstico de caries según los criterios propuestos por la OMS para desarrollo de estudios epidemiológicos25. A partir de los datos obtenidos se calcularon los indices CPOD y ceod con sus componentes discriminados individualmente según los criterios de Klein, Palmer, Knutson publicados por la OMS26, en 1997.
Cada escolar fue examinado en posición decúbito dorsal, utilizando espejo plano y explorador Nº5, con luz natural y linternas, y secado de las superficies dentarias utilizando pipetas de goma y aislación relativa. Previo al examen clínico, con el fin de eliminar el biofilm dental (prerrequisito para el examen clínico) se realizó la enseñanza de la técnica de higiene bucal, en forma individual, seguida de un cepillado dental supervisado, con cepillos dentales nuevos proporcionados para tal fin.
Los examinadores fueron cuatro docentes de la Cátedra de Odontología Preventiva y Comunitaria de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires quienes, a su vez, formaban parte del personal de planta del Instituto Municipal de Odontología Infantil de Avellaneda (IMODI), calibrados con un investigador gold standard hasta alcanzar un Kappa ≥ 0,8 interexaminador. Estos docentes contaron con la colaboración de estudiantes de 6° año de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires, Cátedra de Odontología Preventiva y Comunitaria, entrenados y supervisados por sus docentes.
Los examinadores fueron asignados indistintamente a cada localidad. Los datos fueron recolectados en el período de marzo a noviembre de 2014 y de 2015. Los datos sobre cobertura/protección social se obtuvieron a partir de fuentes primarias mediante la aplicación de un cuestionario autoadministrado a las familias de los escolares.
Cumplimiento de aspectos éticos
Los tutores legales firmaron un consentimiento informado para autorizar la participación de de los escolares en este estudio. Se pidió el asentimiento formal de cada escolar para la realización de las acciones clínicas. La respuesta a los cuestionarios fue completamente voluntaria. El trabajo de investigación contó con la aprobación del comité de ética de la Universidad de Buenos Aires (UBACYT 20020120100324BA).
Procesamiento estadístico
El estudio estadístico descriptivo incluyó, para las variables numéricas, el cálculo de la media aritmética y el desvío estándar, mediana y los percentiles 25 y 75 la población total y por localidades; y, para las variables dependientes categóricas, el cálculo de distribución de frecuencias y porcentajes.
El estudio estadístico bivariado y multivariado incluyó, para la comparación de variables cuantitativas ANOVA con pruebas robustas de Welch, aplicando pruebas post hoc de Games-Howell. Para la comparación de relación entre variables cualitativas se utilizó el test de independencia (Chi cuadrado). Para la comparación entre grupos se aplicó la prueba de proporciones independientes con aproximación a la normal o binomial según sea el caso aplicando corrección post hoc de Bonferroni. Para valorar el riesgo se aplicó el test de odds ratio y su intervalo de confianza al 95%.
En todos los casos los test estadísticos aplicados fueron para muestras independientes. Se utilizó un nivel de significación menor del 5% para rechazar la hipótesis nula.
RESULTADOS
La muestra estuvo constituida por 656 escolares de 12 años que concurrían a escuelas públicas de todas las localidades del partido de Avellaneda.
La distribución de los individuos examinados según la condición de cobertura/protección social del hogar y la localidad en que se encuentra ubicada la escuela a la que concurrían se puede observar en la Tabla 2. En la localidad de Dock Sud la proporción de hogares de los escolares que no contaban con el beneficio de una obra social ni un plan social fue significativamente mayor que en el resto de las localidades (p<0,05). En las escuelas públicas de la localidad de Avellaneda Centro la proporción de hogares con obra social y sin plan social es significativamente mayor que en el resto de las localidades (p<0,05) (Tabla 2).
Fuente: elaboración propia. Nota: Los porcentajes fueron calculados sobre el total de la muestra. Sin datos = 22 casos (n=634). *p< 0,05 (Test de chi cuadrado y prueba de comparación de proporciones independientes aplicando corrección post hoc de Bonferroni).
La media de piezas dentarias permanentes afectadas por caries a los 12 años en la muestra del total de Avellaneda (n=652) mostró una media de 2,95 (mediana de 2), mientras que la totalidad de dientes afectados por caries en la misma muestra fue de 3,5 (mediana de 3) (Tabla 3). El 53,52% [IC95% (49,95; 57,08)] de los dientes afectados mostró enfermedad no tratada (componente C del CPOD).
La prevalencia de caries en la muestra total fue de 86% correspondiendo el 43,6% a situaciones de baja severidad, 13,3% de los casos correspondieron a situaciones de alta severidad (Tabla 4).
Respecto de la distribución de enfermedad por distrito, se observaron diferencias significativas en términos de morbilidad (Tabla 5) como de severidad (Tabla 6). La localidad en la que los escolares mostraron los mayores niveles de caries tanto de morbilidad (media de dientes afectados > 6) como de severidad (> 25%) fue Dock Sud, siendo la población que cuenta con los menores niveles de protección social. Por el otro lado, los escolares examinados en las escuelas públicas de las localidades de Gerli, Sarandi y Piñeyro mostraron los niveles más bajos de prevalencia (medias menores a 3) y de severidad de caries (menor al 10%).
Se observó que la condición de alta severidad de caries estuvo presente en un 16,2% de los escolares cuyos hogares no cuentan con el beneficio de una obra social, en contraste con un 9,8% entre los escolares cuyos hogares cuentan con ese beneficio. El OR fue de 1,78 [IC95% (1,11; 2,88)], es decir que los/as niños/as sin obra social tienen casi el doble de chances de tener alta severidad de caries con respecto a los que no cuentan con ella.
En la Figura 2 puede observarse la brecha entre lesiones de caries tratadas (componente obturado del CPOD) y caries no tratadas (componente cariado del CPOD). En los sub-conjuntos poblacionales con menos beneficios de protección social se observó una brecha mayor entre piezas dentarias cariadas y obturadas.
DISCUSIÓN
Este estudio ha permitido caracterizar, por un lado, la magnitud de la morbilidad dentaria, prevalencia y severidad de caries entre escolares sobre el fin de la escolaridad primaria en el partido de Avellaneda (provincia de Buenos Aires) en el ámbito estatal. Por otro lado, se han identificado diferenciales en el perfil dentario en subconjuntos poblacionales correspondientes a un segmento de bajos ingresos según distritos y condición de cobertura/protección social.
Para establecer la magnitud de un problema de salud desde el punto de vista epidemiológico es necesario contar con un patrón de comparación. Ya en el año 1978, entre las metas para el año 2000, se estableció como deseable alcanzar una media de 3 o menos dientes cariados (CPOD) a la edad de 12 años27. En el año 2006, el Comité Ejecutivo de la Organización Panamericana de la Salud planteó las siguientes categorías para establecer perfiles de caries en esa franja etaria: emergente (CPOD > 5 sin programas nacionales de fluoración de sal o agua); en crecimiento (CPOD 3-5 sin programas nacionales de fluoración de sal o agua); en consolidación (CPOD < 3 con programas nacionales de fluoración de sal o agua)28. Desde esta perspectiva, los datos encontrados permiten encuadrar el perfil de caries de la muestra global estudiada del partido de Avellaneda en la categoría de menor nivel de patología ya que la media del CPOD encontrada fue menor a 3 (2,95). Es de destacar, sin embargo, que alrededor de la mitad del componente corresponde a lesiones desatendidas [53,52%, IC95% (49,95; 57,08)], indicando una necesidad de atención no resuelta. Si se analiza el perfil epidemiológico discriminado por localidades se hacen visibles los diferenciales: de las localidades estudiadas, cuatro tienen perfiles de mayor nivel de patología, y tres en categoría “en crecimiento”. En Dock Sud, se encontraron los mayores niveles de prevalencia, morbilidad y severidad de caries dental (categoría “emergente”). En coincidencia, esta localidad presenta los mayores niveles de hogares en situación de pobreza -según necesidades básicas insatisfechas (NBI) (15,08%, total partido 5,7%)- y con los menores niveles de protección social. El indicador NBI es un método directo para identificar carencias críticas en una población y caracterizar la pobreza que, en general, utiliza indicadores directamente relacionados con cuatro áreas de necesidades básicas de las personas (vivienda, servicios sanitarios, educación básica e ingreso mínimo), disponibles en los censos de población y vivienda. En la Argentina, se considera población con NBI a la que reúne alguna de las siguientes condiciones: más de tres personas viviendo en una misma habitación; alojamiento en viviendas precarias o de inquilinato; falta en la vivienda de retrete con descarga de agua; que en la familia exista algún niño entre 6 a 12 años que no vaya a la escuela.
Respecto de la proporción de escolares de 12 años libres de caries fue del 13,8% con un rango de 0 a 27% según localidad. Piovano et al.29 reportaron en una población de igual edad, concurrentes a escuelas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Distritos Escolares 19, 21, 4 y 5) un valor para este indicador del 5,7%, semejante a Avellaneda Centro y Wilde (4,1 y 6,3% respectivamente), situadas en distritos con alta densidad de hogares vulnerables30. El índice de vulnerabilidad social (IVS) es un índice ponderado que asigna a cada hogar un puntaje en función de su condición frente a un conjunto de características. Cada una de las siguientes dimensiones aporta un peso al puntaje total y puede subdividirse según la intensidad o profundidad del déficit: hacinamiento (moderado o crítico); material de la vivienda (déficit moderado o crítico); carga de dependencia por jubilado (2 o más personas en hogares sin ocupados); carga de dependencia por ocupado (5 o más personas en hogares sin jubilados); hogares que no reciben ingresos por trabajo ni jubilación ni pensión31.
En el contexto latinoamericano, los datos sobre distribución de caries dental muestran escasa sistematización. La Mesa de Representantes de Sociedades de Odontopediatría de América Latina en 2014 ofreció una síntesis de datos disponibles acerca de la situación bucodental de sus países. En nuestra investigación encontramos que la prevalencia de caries en escolares de 12 años (86,2% con un rango que osciló entre 82,9 y 100% de individuos afectados) fue semejante a los datos reportados por los representantes de Perú, Paraguay, Venezuela y México32. En referencia a la morbilidad dentaria, Freire et al.33 reportaron para Brasil en 2010, en una cohorte de 12 años una media de CPOD de 2,04 con variaciones entre las ciudades capitales de distritos que oscilaron entre 0,77 en el sur (Florianópolis) y 4,15 en el norte (Porto Velho). En nuestro trabajo, los datos mostraron niveles de morbilidad mayores (media de 2,95 con un rango entre 2,6 y 6,1) que los de Brasil en 2010, y comparables con los de Paraguay en 2013 o Brasil en 200332.
Los indicadores sociales utilizados para identificar desigualdades en los estudios epidemiológicos realizados hasta el momento han sido altamente variables. Los determinantes de la salud asociados a diferenciales en perfiles dentarios reportados en la bibliografía incluyen variables socioeconómicas como el nivel de escolaridad, ingresos familiares y ocupación de los miembros de la familia; variables contextuales como accesibilidad al sistema de salud y acceso a agua fluorada de consumo34,35,36. En este trabajo hemos incluido la dimensión de cobertura/protección social como indicador indirecto de las condiciones laborales (acceso al trabajo formal asociado a la protección social bajo la forma de una obra social) y, por otro lado, de la protección social que provee el Estado como posible mecanismo para hacer frente a las desigualdades bajo la forma de planes sociales. En este sentido, este enfoque ha permitido observar una diferencia en la proporción de escolares con alta severidad de caries entre aquellos cuyos hogares cuentan con obra social (asociada al trabajo formal). La mayor proporción de lesiones dentarias desatendidas se concentró en el subconjunto que no contaba con ningún beneficio social del Estado. Un aspecto a considerar en este punto es que la muestra seleccionada para este estudio se focalizó intencionadamente en población concurrente a escuelas públicas, que concentran a los segmentos de población de menores ingresos. Trabajos realizados en Montevideo (Uruguay)36 y Córdoba (Argentina)37 mostraron diferencias en el perfil dentario entre escolares de 12 años que concurren a escuelas públicas y privadas siendo mayores los niveles de afección en las escuelas de gestión estatal. Nuestros resultados evidencian heterogeneidades en los perfiles dentarios en este segmento poblacional.
Entre las limitaciones de este trabajo podemos hacer referencia al tipo de muestreo, el cual no fue representativo, sino por conveniencia. En este sentido, algunas localidades pueden encontrarse subrepresentadas o viceversa.
La importancia de este tipo de estudio radica en que, al identificar las diferentes variables referidas a la salud en un espacio geográfico poblacional pequeño, es posible identificar brechas sobre las que se puede intervenir de manera específica y diferenciada, así como monitorear los cambios que se van produciendo en los problemas identificados en cada territorio, según sus características particulares, que se reflejan a través de las modificaciones de los indicadores de salud. Si bien los datos relevados en este trabajo resultan insuficientes para establecer desigualdades, consideramos, sin embargo, que este estudio realizado con datos primarios, podría constituir un valioso insumo para la gestión en el nivel local.
En conclusión, este estudio ha permitido identificar subconjuntos poblacionales con elevada prevalencia, morbilidad y severidad de caries, que requieren focalización de las intervenciones sanitarias. Se observó asociación entre enfermedad desatendida y carencia de protección social.