Introducción

La excesiva preocupación por el peso y la forma corporal en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) conduce a conductas obsesivas de chequeo, control o la evitación corporal (rechazo a tocar, mirar su propio cuerpo). El chequeo corporal frecuente, incluyendo la medición del peso corporal y el escrutinio de los cuerpos, incrementa la insatisfacción corporal, así como la intensidad de la autocrítica actuando como un círculo vicioso (1) y conduciendo a conductas dietantes (2).

Las balanzas comenzaron a utilizarse como instrumento terapéutico para la salud en el tratamiento de la obesidad a partir de 1870 (3). Posteriormente se aplicaron a los tratamientos de los TCA, aunque su uso es controversial. Las balanzas cumplen la función de monitoreo del peso en los tratamientos y su utilidad se basa en los siguientes fundamentos:

Evaluación del riesgo, para asegurarse que el paciente se encuentre físicamente saludable, ya que, tanto la desnutrición y el adelgazamiento acelerado, como la obesidad tienen implicancias negativas para la salud.

Consecuencias de los cambios de la ingesta alimentaria. Se puede acceder a cambios repentinos de peso, por restricción o atracones, o fluctuaciones de peso por uso de conductas compensatorias. El monitoreo regular de la ingesta energética, la actividad física y el peso corporal han sido documentados como estrategias para el descenso de peso. Los registros alimentarios y de la actividad física, no constituyen herramientas precisas porque enmascaran el autoreporte del paciente. Por ende, el registro del peso es más fácil de monitorear y permite realizar ajustes a tiempo.

Reducción de la ansiedad. La terapia cognitiva conductual sugiere el registro del peso para estimar el nivel de ansiedad que algunos pacientes evidencian cuando se pesan (4). Este enfoque concibe que la evitación del peso es una conducta que debe ser tratada por terapia de exposición y experimentación conductual. La exposición es válida cuando el paciente teme a ser pesado o no quiere saber su peso. Las emociones de enojo, frustración, culpa, incomodidad y miedo, que surgen en el procedimiento de pesaje, pueden ser abordadas luego por los profesionales pertinentes.

La balanza es vista como un barómetro del estado de ánimo en varios pacientes. Si adelgazan, mejoran su autoestima; y si aumentan de peso, se angustian. Por lo tanto, la actitud de los profesionales encargados del pesaje es de carácter terapéutico (5). La bibliografía sugiere que, si el paciente está ansioso por la cantidad de kilos que cree haber aumentado, se les debe preguntar su predicción sobre lo que sucedió con su peso y su índice de certeza con respecto a esa predicción. Se le pide al paciente que explique el razonamiento de la misma y qué significaría si es correcta o incorrecta. Por lo tanto, es importante destacar quién es el personal del equipo que registra el peso y cómo transita su propia ansiedad porque podría influenciar la acción terapéutica.

En la práctica clínica son frecuentes los casos de pacientes con TCA que ocultan cargas de pesas extras en el momento del registro de peso para evitar ajustes alimentarios. También están aquellos pacientes que automonitorean estrictamente su peso, en balanzas de farmacias u hogareñas, aun teniendo la indicación terapéutica de no hacerlo. Es por ello, que existe una gran variabilidad en los protocolos clínicos, según el tipo de terapia ofrecida, la discrecionalidad del terapeuta o las decisiones del equipo interdisciplinario, que son los que indicarán si los pacientes pueden tener conocimiento de su peso o si se pesan de espaldas a la balanza.

La guía de New South Wales (NSW) australiana (6) menciona que el pesaje no es negociable, los pacientes deben ser pesados en ropa interior y sin accesorios para el cabello, en días predeterminados, por la mañana antes del desayuno y con la vejiga vacía. El pesar a menudo provoca una gran ansiedad y/o angustia, por ende, se deben utilizar métodos de distracción. En la primera etapa donde es esencial la recuperación del peso, se sugiere “pesar a ciegas” o decidir colaborativamente con el paciente para desconocer su peso. En etapas más avanzadas del tratamiento, se podrán utilizar técnicas de exposición. Según Touyz S. et al. (7), con el tiempo se transfiere a los pacientes la responsabilidad del pesaje. Así mismo, el equipo terapéutico debe estar de acuerdo con el enfoque del peso y estar claramente descrito en el plan de tratamiento para evitar confusiones y divisiones.

En relación a la ganancia de peso durante el tratamiento, existe consenso en la expectativa de un aumento de peso lento y constante. Los detalles de un rango de peso objetivo se analizan mejor cuando se ha establecido una relación terapéutica y reunido suficiente información del paciente. El “peso objetivo” es un rango de peso corporal saludable determinado individualmente que tiene en cuenta el historial de peso premórbido y familiar, la menstruación/ovulación/libido y la edad (8-11). La guía de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda incluir un seguimiento semanal de los atracones, la ingesta dietética y el peso y compartir el registro de peso con el paciente (11).

El automonitoreo del peso puede ser una herramienta eficaz para atraer a las personas hacia conductas alimentarias y de actividad física saludables (11-12). Sin embargo, darle más atención al peso también podría provocar depresión y baja autoestima (14-15) y precipitar conductas insalubres de control de peso como saltear comidas, ejercicio extenuante, o uso de métodos compensatorios para adelgazar. Aunque un estudio de revisión bibliográfica mostró que pesarse frecuentemente está asociado al descenso de peso, y no a implicancias psicológicas como depresión y ansiedad (16), otros autores demostraron daños psicológicos, como evaluación corporal negativa, baja autoestima y conductas alimentarias inapropiadas (17).

Abraham S. (18) afirma que es preferible pesar a pacientes en tratamiento dos o tres veces por semana, pero no diariamente, ya que generalmente predomina la preocupación excesiva por el peso. Cuando los pacientes se pesan con demasiada frecuencia, se les puede indicar que limiten este comportamiento (19). Otros autores han sugerido problemas derivados del registro del peso conceptualizado como “un número” (20). La identidad personal anoréxica puede en parte construirse como una cifra. Otra objeción es que el pesaje frecuente desplaza el enfoque del tratamiento para que el paciente mejore su bienestar y salud en función al número registrado. A su vez, el pesar frecuentemente puede ser perjudicial en los intentos de perder peso cuando está terapéuticamente indicado (21).

Existen diferentes consensos en el tratamiento de los TCA que se realizan generalmente bajo el aval de agrupaciones profesionales internacionales. Los consensos, basados en la evidencia científica actualizada, establecen protocolos de atención que orientan a los equipos terapéuticos en la práctica clínica. Las normas incluyen el diagnóstico, la medicación, prácticas asistenciales, entre otros. En general, es escasa la información acerca de los tratamientos nutricionales y, en particular, sobre el manejo del pesaje. Las guías de consenso para el tratamiento de los TCA de diferentes países coinciden que la toma de peso debe ser un instrumento en la evaluación del paciente. Sin embargo, la falta de información acerca de los modos posibles de registrar el peso y su impacto en los pacientes con TCA generó la necesidad de la presente revisión de bibliografía con el fin de describir cómo se aborda y la intencionalidad de la medición del peso de los pacientes con TCA durante el tratamiento. A su vez, conocer el impacto de la valoración del peso en los aspectos psicológicos y en las conductas compensatorias. Por último, identificar las estrategias de los equipos de salud tratantes en torno a quién realiza la toma del peso.

Materiales y método

Se desarrolló una revisión de bibliografía actualizada en las bases de datos Scielo, Lilacs y Pubmed. Se incluyeron artículos científicos originales y completos que estudiaran TCA con fecha de publicación desde el 1 enero de 2010 hasta el 31 de agosto de 2020, en inglés y español. Las palabras claves para la búsqueda fueron: “pesaje y trastornos alimentarios/desórdenes alimentarios” y “tratamiento, trastornos alimentarios y pesaje”. Se excluyeron los artículos de revisión bibliográfica y los referidos únicamente a obesidad.

Al realizar el proceso de búsqueda avanzada, se seleccionaron los estudios teniendo en cuenta los criterios de inclusión/exclusión y la relevancia de los mismos. La figura N° 1 explica el procedimiento de búsqueda.

Resultados

De la búsqueda bibliográfica quedaron incluidos un total de 14 artículos de diseño descriptivo, 3 del total utilizaron análisis de datos secundarios provenientes de investigaciones previas. Luego de aplicar los criterios de inclusión/exclusión se obtuvieron estudios variados, que se pueden dividir en dos grupos. Por un lado, un grupo que incluía pacientes en tratamiento, estudiantes de niveles secundarios y universitarios, atletas y ex-pacientes que habían padecido o no patologías alimentarias. El otro grupo incluía centros médicos (donde se evaluaron los protocolos de atención) y profesionales especialistas convocados por correo electrónico, sitios web y otros medios de publicación. Entre todos los estudios revisados, el 64,3% de los estudios fueron realizados con muestras de estudiantes que variaron entre 106 y 2287, mínimo y máximo respectivamente (22,29-31,33,35), atletas (34), pacientes contrastados con grupo control: dos estudios con 118 y 758 individuos (28,32), 21,4% con profesionales especializados en TCA (23-25), 7,1% en instituciones especializadas en TCA (26) y 7.2% restante con muestra mixta: ex pacientes y profesionales especialistas (27-28).

Las investigaciones analizadas se llevaron a cabo en Estados Unidos (10 estudios), Reino Unido (3 estudios) y Australia (1 estudio). En la tabla N°1 se resumen los artículos revisados.

Con respecto a la intencionalidad de la evaluación de peso, Friend S. et al. (22) realizan pesaje en pacientes para que los mismos no presenten riesgos de salud como desnutrición y desequilibrio hidroelectrolítico por las conductas compensatorias que puede llegar a presentar, como así también, las enfermedades asociadas con la sobreingesta.

El 75% de los artículos que describieron la modalidad de pesaje eligieron pesaje ciego en el comienzo del tratamiento y el resto indicó preferir pesaje abierto. Daglish A. et al. (23), Englaish S. (24) y Forbush KT. et al. (25) exploraron la forma de realizar el pesaje en cuanto “ciego” versus “pesaje abierto” con resultados diversos. Daglish A. et al. (23) reportaron que un 92,2% de la muestra evaluada utilizaba el pesaje abierto, con mayor probabilidad de pesar a pacientes con anorexia nerviosa (AN) que con bulimia nerviosa (BN), pero siempre abiertamente. Se justificaba la práctica de pesaje regular y abierto para que el paciente sea consciente y pueda conectarlo con su patrón alimentario. Englaish S. (24), en cambio, informó que un 54,5% utilizaba el pesaje ciego como práctica habitual; pero que ésto podía cambiar a lo largo del tratamiento como una terapia de exposición para ayudar a los pacientes a que controlen las reacciones ante los aumentos de peso. Forbush KT. et al. (25) hallaron que sólo el 46,5% realizaba pesaje abierto. En pacientes con AN era más probable realizar pesaje ciego, con cambios a medida que avanzaba el tratamiento por mayor vulnerabilidad y menor estabilidad al inicio del mismo. La práctica de pesaje abierto era utilizada por los profesionales con mayor experiencia.

Kelly-Weeder S. et al. (26) analizaron las prácticas de pesaje realizadas por profesionales de 24 instituciones especializadas. Este estudio también demostró una variabilidad generalizada en la evaluación del peso y su divulgación. Las políticas institucionales con respecto a informar al paciente de su peso variaban desde: nunca (54%; n=13), una vez por semana (4%; n=1) y una vez por día (4%; n=1) y a un enfoque personalizado basado por ejemplo en el estado clínico (38%; n=9). Los profesionales de las instituciones informaron que nunca transmitían el peso exacto a sus pacientes en un 54,2% (n=13) frente a un 45,8% (n=11) que sí lo hacían, eligiendo por ejemplo sólo el momento de la admisión. En cuanto a la forma de evaluación del peso, se realizaron principalmente por la mañana (n=23; 95,8%), en batas hospitalarias (n=21; 87,5%) y después de la micción (n=14; 58,3%).

Respecto a las preferencias de los pacientes, en el estudio de Froreich F. (27), el 58,6% de los que aún estaban en tratamiento y el 73,3% de los recuperados, eligieron la práctica de pesaje ciego. Refiriendo que les aliviaba la ansiedad, cambiando el foco del tratamiento centrado en el registro del peso hacia otros aspectos del trastorno y la recuperación, y mejoraron la confianza corporal. Los pacientes que prefirieron el pesaje abierto (n=15) expresaron una fuerte necesidad de conocer su peso, principalmente para sentirse en control. Los participantes experimentaron angustia por “no saber” su peso exacto durante el pesaje a ciegas. Algunos pacientes expresaron que el conocer su peso les proporcionó retroalimentación sobre el progreso, facilitó la habituación al peso y ayudó a desafiar las creencias sobre el aumento de peso exagerado.

Jaffa T. et al. (28) confirmaron también la variabilidad en los procedimientos para pesar a los pacientes con AN, y agregaron que tanto los pacientes como los profesionales estuvieron más preocupados por la precisión que por la privacidad. Los pacientes manifestaron su preferencia por ser pesados en ropa interior para mayor exactitud. A su vez, entre el 30 y 57% de los pacientes informaron haber falsificado alguna vez su peso durante el tratamiento recurriendo sobre todo a la ingesta previa de agua.

Las investigaciones analizadas con respecto al impacto del autopesaje, fueron llevadas a cabo en poblaciones heterogéneas. El 90% de los estudios mostraron que los individuos que se autopesaban con mayor frecuencia, iniciaron más tempranamente atracones y conductas compensatorias. Friend S. et al. (22) encontraron que el automonitoreo del peso en adolescentes se relacionó con conductas no saludables como ayunos, restricciones, uso de sustitutos alimentarios, salteo de comidas, más tabaco y dietas. Similarmente, Rohde P. et al. (29) expresaron que los estudiantes que se autopesaban más frecuentemente ganaron más peso y se involucraron en conductas compensatorias para adelgazar. En la misma dirección, Walsh DJ y Charlton BG (30), demostraron que el autopesaje era más frecuente en sujetos con altos puntajes de Eating Attitude Test (EAT), cuestionario que accede a síntomas de TCA, alertando sobre el pesaje en sujetos de riesgo y en pacientes en tratamiento. Quick V. et al. (31) coincidieron en que un aumento en la frecuencia de autopesaje se relacionó directamente con la psicopatología de los TCA, como insatisfacción de la imagen corporal, atracones y prácticas de control de peso (tanto saludables como no saludables). Pacanowski CR. et al. (32) evidenciaron que el automonitoreo del peso era más frecuente en pacientes con AN que en otros trastornos y en los cuadros más severos.

Para el trastorno del atracón, otro tipo de TCA en el cual los pacientes suelen padecer sobrepeso u obesidad, el abordaje del pesaje es diferente. Al respecto LaRose JG. et al. (35) demostraron que en personas obesas adultas el autopesaje diario no estaba relacionado con un mayor comportamiento alimentario desordenado y notablemente se asoció con mejores resultados en la pérdida de peso en aquellos pacientes con Índice de Masa Corporal (IMC) de 27 a 45 kg/m².

En relación al impacto del pesaje en las variables psicológicas, Friend S. et al. (22) observaron una relación directa entre insatisfacción del cuerpo y frecuencia de pesaje. Klos LA. et al. (33) hallaron que en mujeres universitarias el autopesaje se asoció con una mayor preocupación por el peso y la forma del cuerpo, y en los hombres, en cambio, se asoció mayormente con la orientación sobre salud y la valoración física de aumentar el volumen de ciertas partes del cuerpo. Los resultados sugieren que el autope-saje es un comportamiento bastante común, pero su relación con la imagen corporal es compleja y específica por género. Galli N. et al. (34) observaron que los atletas que se pesaron más de siete veces por semana reportaron mayor presión para perder peso y estar más musculosos; y participaron en comportamientos de desarrollo muscular desmedido, hicieron dieta con mayor frecuencia y tuvieron el nivel más alto de sintomatología bulímica. Pacanowski CR. et al. (32) concluyeron que una mayor frecuencia de pesaje inicial se asocia con un aumento de la psicopatología de los desórdenes alimentarios, y en la misma dirección Quick V. et al. (31), aportaron que los autopesajes más frecuentes se relacionaban con condiciones psicológicas negativas.

Englaish S. (24) y Daglish A. et al. (23) observaron que, si bien el pesaje abierto provocó un mayor nivel de angustia, a largo plazo funcionó como terapia de exposición, reduciendo el miedo del estímulo (peso numérico), así como el aumento de la aceptación/satisfacción del cuerpo. Los autores además expresaron que el pesaje abierto permitió que el paciente pruebe sus creencias sobre el aumento de peso, pero que también los profesionales fueran menos propensos a pesar a los pacientes que estaban angustiados, aunque ese curso de acción estaba indicado clínicamente.

Cabe destacar que ningún estudio identificó cuál era el profesional del equipo interdisciplinario encargado de pesar al paciente.

Discusión

El automonitoreo del peso fuera del tratamiento es frecuente en pacientes. Este comportamiento generalmente ocasiona preocupación y acentúa la distorsión de la imagen corporal. Es por ello que varios autores de las publicaciones revisadas sugieren que se registre el peso corporal con planificación previa y que en la terapia se aborden las emociones de enojo, frustración, culpa, incomodidad, miedo y las reacciones en torno a la ganancia o pérdida del mismo (23-26). Muchos de los protocolos que sugieren pesaje de frente incluyeron instructivos para atenuar el impacto en el paciente y que no interfieran en la restauración del peso, por ejemplo, reglas claras institucionales de cómo será el pesaje y alianzas terapéuticas en el manejo del peso (6,11). Similarmente, otras investigaciones coinciden que, si esto no es posible, la medida podría ser terapéuticamente iatrogénica (29-32).

Los hallazgos sugieren que las estrategias de prevención para los TCA, dirigidas a la población en general, deben ser cautelosas en los mensajes que puedan conducir a un autopesaje frecuente. Varias de las publicaciones revisadas (22,35) demostraron que en individuos adultos con sobrepeso u obesidad que se autopesaban frecuentemente se vieron beneficiados con un descenso de peso, mientras que otros grupos, como estudiantes y atletas (34), la acción de autopesarse frecuentemente era predictor de conductas no saludables (dietas, restricciones, ayunos, vómitos autoprovocados, hiperactividad física, aumento de tabaquismo) pudiendo llevar a desórdenes alimentarios (29-32).

Algunos de los estudios revisados (22,30-31) asociaron mayor frecuencia de pesaje con mayor gravedad de psicopatología alimentaria. Por lo tanto, se puede deducir que enfocarse en el peso genera preocupación por el cuerpo y frustración sobre los esfuerzos de control del mismo. Aun así, son necesarias más investigaciones que expliquen cómo el comportamiento de autopesaje se relaciona con la salud psicológica de los individuos, particularmente autoestima, ansiedad y satisfacción corporal.

Froreich FV. et al. (27) demostraron que, según la percepción de los pacientes, es más conveniente pesar de espaldas porque puede disipar la ansiedad acerca del cambio de peso. También, los comentarios que realizan los profesionales sobre el peso generan preocupación en el paciente: las felicitaciones, el uso de las tablas de crecimiento o el IMC. Y la idea del terapeuta de un peso saludable que el paciente no comparte ya que se impone como obligación o genera pensamientos y conductas dietantes. Es entonces importante la elección de las palabras que se usan cuando los profesionales pesan a los pacientes, pues un comentario mal interpretado podría quebrar el vínculo terapéutico y la adherencia al tratamiento.

El entrenamiento en el pesaje es un área esencial en la formación de profesionales especializados en TCA. Generalmente, la ganancia de peso en un paciente es vivenciada con culpa, castigo y restricción. Pesar de espalda puede minimizar el miedo, mientras que pesar de frente predispone al paciente a enfrentarse con los temores de recuperar peso. Forbush KT. et al. (25) estudiaron la opinión de los profesionales sobre el registro de peso, y coincidieron que dar a conocer el peso cuando los pacientes están más avanzados en el tratamiento les permite progresar a nivel cognitivo, emocional y comportamental. Similarmente, Englaish S. (24) coincide que la mayoría de los profesionales prefiere el uso del pesaje ciego, sin embargo, cambia esta práctica a lo largo del tratamiento. Esto sugiere que las estrategias que focalizan menos en el peso y más en el cambio de conductas alimentarias serían más efectivas para el manejo del peso en pacientes menos graves o que estén en etapa de mantenimiento. En estos pacientes se puede indicar el automonitoreo del peso, ser pesado por varios profesionales o por un mismo profesional, en sesiones individuales o grupales.

Es difícil hacer recomendaciones que sean aplicables a todos los pacientes, porque cada uno presenta diferentes síntomas y procesos. El registro del peso en pacientes con AN, sufriendo algún grado de desnutrición, no será el mismo que en pacientes con BN o trastorno del atracón, donde el peso puede estar en valores saludables, o en sobrepeso u obesidad. También los protocolos pueden diferir porque existen diversos tipos de tratamientos (terapia cognitiva conductual, dialéctica, grupal, psicodinámica) y no todos se focalizan en el registro del peso. Además, pueden variar según el contexto de tratamiento brindado: hospitalizaciones, hospital de día o ambulatorio.

La complejidad en las modalidades del pesaje y su abordaje muestra la necesidad de realizar protocolos para los profesionales tratantes dentro de las instituciones, que ordenen la técnica, frecuencia y modos del registro de peso y excepciones de monitoreo. Muchas instituciones tienen modos implícitos de operar, debido a que los protocolos son difíciles de hacer o consensuar y muchos profesionales fallan en cumplir las recomendaciones de monitoreo de peso de los pocos protocolos vigentes (36-37).

Por otro lado, se sugiere para futuras investigaciones preguntar a los pacientes sobre experiencias propias de terapia y realizar observaciones directas de consultas profesionales donde se registre el peso. Estas propuestas brindarían mayor evidencia para mejorar los tratamientos de los pacientes. Asimismo, se requiere ampliar la comprensión del rol de los profesionales que integran los equipos interdisciplinarios y sus características (por ejemplo, nivel de formación, aptitud personal), y cómo influyen en los tratamientos. También, son necesarios nuevos estudios que comparen la tasa de aumento de peso durante la realimentación en pacientes que se pesan diariamente, con aquellos que se pesan con menor frecuencia, para validar la ganancia de peso en relación a la modalidad de pesaje.

Algunas de las limitaciones de este estudio incluyen: la dificultad de obtener resultados consensuados por la variedad y falta de estudios, la multiplicidad de variables, las diferentes metodologías y selección de muestras. Por lo tanto, se recomiendan más estudios que ayuden a determinar criterios comunes para el registro de peso en los TCA. Mientras tanto, se podría desarrollar un consenso de expertos que acuerden lineamientos sobre cómo abordar el pesaje en las personas con TCA.

Conclusión

Los tratamientos basados en evidencia no abordan la modalidad del pesaje de manera consensuada, y las recomendaciones varían dentro de las terapias y a lo largo del tiempo. Lamentablemente, no existen protocolos sobre cómo registrar el peso, ni se especifica quién es el profesional del equipo terapéutico encargado de pesar a los pacientes, ni con qué frecuencia se pesa. En general, hay convergencia que el paciente sea pesado a ciegas en el comienzo del tratamiento y posteriormente se utilice el pesaje abierto cuando presenta mejoría. La utilidad terapéutica del pesaje en los TCA es fundamental para evaluar el riesgo, alertar sobre los cambios en la ingesta alimentaria, y para reducir la ansiedad. Sin embargo, hay que abordarlo con cautela e interdisciplina para disminuir el impacto sobre las conductas perjudiciales para la salud y la psicopatología.