ESTUDIOS CLÍNICOS

Parálisis obstétrica del plexo braquial: resultados preliminares de la transferencia del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular en 10 casos

 

Sebastián E. Valbuena

Sector Miembro Superior y Microcirugía, Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital El Cruce “Dr. Néstor Carlos Kirshner”, Florencio Varela, Buenos Aires
Dr. Sebastián E. Valbuena valbuena.sebastian@gmail.com

Recibido el 1-8-2013.
Aceptado luego de la evaluación el 27-1-2015

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Resumen

Objetivo: Evaluar los resultados preliminares en 10 casos de transferencias del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular en parálisis obstétricas del plexo braquial.
Materiales y Métodos: Entre 2010 y 2012, se realizaron 16 transferencias del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular en parálisis obstétricas del plexo braquial. Se incluyeron 10 casos con un seguimiento mínimo de 18 meses. Se evaluó la fuerza muscular del hombro según la escala de Gilbert y se usaron escalas funcionales de Mallet y de Gilbert. Se compararon valores preoperatorios y posoperatorios, así como las diferencias entre parálisis de tipo parcial y total. Se usó la prueba de Student para valorar la significancia estadística de los datos.
Resultados: El seguimiento promedio fue de 20.9 meses. Se hallaron valores medios preoperatorios de fuerza de abducción de 0,48 M, y posoperatorios de 2,70 M; los valores de rotación externa preoperatorios fueron de 0 M y, al final del seguimiento, de 2,4 M. Todos los pacientes mostraban patrones preoperatorios de tipo 1 tanto de la escala de Mallet como la de Gilbert, con valores posoperatorios promedio de 3,2 y 3,5, respectivamente. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre estos valores.
Conclusiones: Esta serie presenta valores preliminares con un seguimiento corto y su principal crítica es el bajo número de casos. Los resultados funcionales obtenidos coinciden con los de otros reportes, y avalan su uso en las reconstrucciones del plexo braquial que requieran aporte extraplexual.

Palabras clave: Plexo braquial; Parálisis obstétrica; Transferencia nerviosa; Neurotización; Nervio espinal accesorio; Nervio supraescapular.

Nivel de evidencia: IV

Abstract

Accessory nerve to suprascapular nerve transfer in obstetrical brachial plexus palsy: preliminary results in 10 cases

Background: To evaluate the preliminary results of spinal accessory nerve to suprascapular nerve transfer in obstetric brachial plexus palsy.
Methods: Between 2010 and 2012, 16 transfers of spinal accessory nerve to suprascapular nerve were performed in obstetric brachial plexus palsy. Ten patients with a minimum follow-up of 18 months were included. Values of muscle power were assessed according to the Gilbert scale, and functional scales of the shoulder (Mallet and Gilbert) were used. Preoperative and postoperative values, and the differences between partial and total paralysis results were compared. Student test was used for the statistical analysis.
Results: The average follow-up was 20.9 months. Preoperative shoulder abduction power was 0.48 M, preoperative external rotation power was 0 M, and those values at the end of the follow-up were 2.70 M and 2.4 M, respectively. All patients had type 1 patterns of the Gilbert and Mallet scales, with mean postoperative values of 3.2 and 3.5, respectively. Statistically significant differences were found between these values.
Conclusions: Limitations of this preliminary report are the short follow-up and the low number of cases. However, the functional results obtained are consistent with those from other reports, and they support the use of the spinal accessory nerve to suprascapular nerve transfer in brachial plexus reconstructions requiring an extra-plexual contribution.

Key words: Brachial plexus; Obstetrical palsy; Nerve transfers; Neurotization; Accessory spinal nerve; Supraescapular nerve.

Level of evidence: IV

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Introducción

Las parálisis obstétricas del plexo braquial (POPB) afectan mayoritariamente a las raíces altas C5-C6 y producen una limitación de la abducción y rotación externa (RE) del hombro.¹ En la mayoría de los pacientes, la recuperación es espontánea. A pesar de esto, son pocos los casos que evolucionan sin dejar secuelas.^2-4 La deformidad característica del hombro es en rotación interna y aducción.⁵ No hay consenso sobre la mejor opción terapéutica en las POPB altas. Gilbert y otros proponen la reconstrucción microquirúrgica del plexo braquial (PB) si, a los 3 meses de vida, no existe contracción del músculo bíceps.^3,4,6-8 Otros proponen esperar hasta los 6 o 9 meses, y algunos consideran que no es necesaria la cirugía plexual.^9-14
La reinervación del nervio supraescapular (NS) es considerada una prioridad para mejorar la función del hombro, está puede realizarse a partir del aporte axonal del propio plexo braquial de una raíz nerviosa injertable o de un nervio extraplexual como el nervio espinal accesorio (NEA).¹⁵ El propósito de este trabajo es evaluar los resultados preliminares obtenidos con las transferencias nerviosas del NEA al NS en pacientes con POPB.

Materiales y Métodos

Entre febrero de 2010 y junio de 2012, el autor realizó 32 exploraciones microquirúrgicas por POPB, en 16 casos se efectuó una transferencia del NEA al NS. Se incluyeron 10 pacientes que completaron un seguimiento mínimo de 18 meses. Se evaluaron retrospectivamente las historias clínicas y se llevó a cabo una exploración física detallada a cargo del mismo examinador, al final del seguimiento. En algunos casos, se recurrió a fotografías, videos y datos aportados por la familia para concluir la valoración.
Se agrupó a los pacientes de acuerdo con la clasificación clínica de Narakas (Tabla 1),¹⁶ se evaluó clínicamente la fuerza muscular de abducción y la RE del hombro según la escala de Gilbert¹⁷ (Tabla 2). La función global del hombro se determinó con la escala de Mallet² (Tabla 3), el puntaje de Mallet modificado18 y la escala de Gilbert.² No se cuantificaron los grados de RE debido a la dificultad que presenta el examen físico en menores de 3 años. Se compararon variables preoperatorias con variables al final del seguimiento. Se evaluaron las diferencias entre los pacientes con parálisis total y parálisis altas del PB. Se utilizó la prueba de Student para evaluar la significancia estadística de las comparaciones, valores inferiores de p de 0,05 fueron interpretados como estadísticamente significativos.

Tabla 1. Clasificación clínica de Narakas y número de casos de la serie

Tabla 2. Escala de Gilbert para la valoración funcional del hombro y sistema de medición de la fuerza muscular de Gilbert

Tabla 3. Clasificación de Mallet para graduación de la función del hombro

El grado I equivale a un hombro totalmente paralizado y el grado V corresponde a un hombro normal (cinco puntos por ítem). El puntaje de la escala de Mallet se obtiene otorgando los puntos correspondientes a cada ítem de la clasificación. El puntaje máximo posible es 25.

Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general intravenosa, sin bloqueantes neuromusculares para no interferir con la neuroestimulación intraoperatoria, se ubica al paciente con la cabeza mirando hacia el lado contralateral, colocándole un pequeño rollo de tela entre los omóplatos para desplegar al PB. Inicialmente realizaba un abordaje en L clásico para PB.
En la actualidad, efectúo una incisión supraclavicular transversal con posibilidad de extenderme hacia el surco deltopectoral. Se identifica el músculo omohioideo, se secciona y se localiza la arteria cervical transversa, que se usará de guía para reparar al NEA. El nervio frénico es ubicado sobre el músculo escaleno anterior y usado para identificar la raíz de C5. Cada una de las raíces nerviosas que forman el PB es disecada hasta el foramen, con electroestimulación prelesional y poslesional. Se ubica al NS y se secciona lo más proximal posible. El NEA es disecado y seccionado lo más distal posible (Figs. 1 y 2). Bajo magnificación de 5 a 10 aumentos, se realiza una sutura epineural termino-terminal entre el NEA y el NS con mononailon 10-0. Dos puntos opuestos a 180° son suficientes (Fig. 3). En algunos casos, la sutura es reforzada con cola biológica de fibrina. Luego, se procede con la reconstrucción del PB. Se inmoviliza con un yeso cefalobraquial por tres semanas.

Figura 1. Abordaje supraclavicular del plexo braquial. Lesión del tronco primario superior, visualización de las raíces C5 y C6, del nervio supraescapular, y del nervio espinal accesorio sobre el trapecio.

Figura 2. Sección distal del nervio espinal accesorio y proximal del nervio supraescapular antes de la neurorrafia microquirúrgica. Obsérvese el similar calibre de los nervios.

Figura 3. Neurorrafia microquirúrgica del nervio espinal accesorio al nervio supraescapular.

Resultados

Cinco pacientes eran varones y 5, niñas. Los miembros afectados eran 9 derechos y uno izquierdo. La edad promedio al momento de la cirugía fue 7.05 meses (rango de 3 a 11 meses), el seguimiento promedio fue de 20.9 meses (rango de 18 a 22.4 meses). Se hallaron valores medios preoperatorios para abducción del hombro de 0,48 M (rango de 0 a 1 M), con valores medios al final de seguimiento de 2,70 M (rango de 2 a 3 M) (p <0,001). En cuanto a la fuerza muscular de la RE, los valores preoperatorios eran de 0 y, al final del seguimiento, de 2,4 M (rango de 0 a 3 M) (p <0,001). Todos mostraban patrones preoperatorios de tipo 1 de las escalas de Mallet y de Gilbert, y patrones posoperatorios promedios de 3,2 de Mallet (p <0,001) y 3,5 de Gilbert (p <0,001). Los datos clínicos de la escala de Mallet, del puntaje de Mallet modificado y de la escala de Gilbert se muestran en la Tabla 4. La comparación entre los pacientes con parálisis totales y parciales se detalla en la Tabla 5.

Tabla 4. Serie completa con resultados individuales

RE = rotación externa.

Tabla 5. Comparación de los resultados obtenidos entre las parálisis obstétricas del plexo braquial totales y altas

RE = rotación externa.

Discusión

El NEA se forma en la fosa posterior del cráneo por la unión de nervios espinales y craneales, emerge del agujero rasgado dividiéndose en una rama interna que se unirá con el nervio vago y una externa (motora pura) que inervará al esternocleidomastoideo y al trapecio.¹⁹ Cruza la vena yugular interna²⁰ y, en el 80% de los casos, perfora al esternocleidomastoideo; en el 20% restante, discurre posterior a este.²¹ Luego, desciende oblicuamente entre la fascia superficial y profunda del cuello en íntima relación con los ganglios linfáticos cervicales. Inerva al trapecio superior dando varias ramas antes de introducirse en el fascículo anterior del trapecio, continuando intramuscular oblicuamente para inervar la parte baja del trapecio.²¹ El NS es la primera rama terminal del tronco superior, en ocasiones, puede ser rama directa de C5, es un nervio motor puro que inerva a los músculos supraespinoso e infraespinoso, desciende oblicuamente penetrando en la fosa supraespinosa acompañado de la arteria homónima, atraviesa la escotadura espinoglenoidea y se dirige a la fosa infraespinosa.^22,23 La neurotización del NEA al NS es una de las transferencias más utilizadas en la cirugía del PB; las relaciones anatómicas que presentan ambos nervios hacen posible realizarla sin necesidad de injerto y suturarla sin tensión preservando las ramas proximales del trapecio.²⁴ Ambos nervios son similares en el calibre y, a nivel de la base del cuello, el NEA tiene aproximadamente entre 1700 y 2000 fibras nerviosas, que son suficientes para reinervar al NS.²⁵
La localización quirúrgica del NEA ha sido objeto de varias publicaciones. Al-Quatan y El-Shashev²⁰ utilizan como guía al plexo cervical superficial en la parte superior del triángulo supraomohiodeo. Localizan al NEA en pocos minutos, pero implica el potencial riesgo de daño del nervio en su parte proximal. Hattori y cols. utilizan la arteria cervical transversa como guía, ya que pasa por encima del plexo y penetra en el trapecio, en la base del cuello en íntima relación con el NEA. Su ventaja es que se localiza al NEA distal a las ramas que inervan el trapecio superior.^21,26 En el 50% de los adultos, se produce una doble lesión del NS, sobre todo si existe fractura de la escápula, se recomienda una completa exploración para evitar un fracaso en la neurotización.²⁷ En la POPB, no se justifica este gesto, debido al diferente mecanismo de lesión, uno suele ser un traumatismo con estiramiento progresivo y el otro, un traumatismo agudo de alta energía. La diversidad de patrones lesionales que se detectan en la POPB hace que la decisión sobre la reconstrucción se tome en el momento mismo de la cirugía. Actualmente sabemos que no existen diferencias entre la neurotización extraplexual e intraplexual del NS.²⁸ Por lo tanto, el empleo de alguna de estas técnicas dependerá de la estrategia de reconstrucción. No obstante, existen algunas controversias en relación con la neurotización del NS. van Ouwerkerk y cols. presentaron como teoría que la falta de recuperación de la RE del hombro en pacientes que recuperaron otras funciones es consecuencia de un desorden del desarrollo de las conexiones del sistema nervioso central, más que de un trastorno de reinervación periférica. Reportan buenos resultados con recuperación de la RE del hombro neurotizando el NS en niños solo sin recuperación de la RE.²⁹
Terzis y Kokalis¹⁵ obtuvieron mejores resultados en pacientes operados antes de los 6 meses de vida, y consideran que una neurotización intraplexual del tronco posterior, en particular del nervio axilar, es fundamental para mejorar los resultados. Trazando un paralelismo con la patología del adulto, Bertelli y Ghizoni comunican también mejores resultados cuando reconstruyen el tronco primario superior y el tronco posterior, probablemente por reinervación de músculos accesorios y antagonistas.²¹ Otros autores informan que mejora la función global del hombro, tanto con una neurotización extraplexual, como con una intraplexual, pero al examinar la RE glenohumeral pura, observan que la recuperación de la RE es decepcionantemente baja. Solo en un 20% de los casos encuentran valores superiores a 20° de RE, y solo un 41% de los pacientes realizaba una verdadera RE.³⁰ En cuanto a la función, es difícil determinar el resultado real de la neurotización del NS con el NEA, debido a que, en general, esta no se efectúa como un procedimiento aislado, sino dentro de un contexto de gestos microquirúrgicos en un miembro superior paralítico. La reinervación del deltoides posterior y del redondo menor aumentará la RE global del hombro. Es por eso que se critica la evaluación de este procedimiento con escalas funcionales.³⁰
Otro de los factores intervinientes en el resultado es la pérdida de RE pasiva del hombro. En realidad, no se conoce el factor determinante por el cual algunos desarrollan mayor contractura en rotación interna que otros; Pondaag y cols. creen que a mayor número de avulsiones, mayor contractura en rotación interna.³⁰ En nuestro medio, la falta de estimulación diaria de la movilidad pasiva realizada por la familia, supervisada periódicamente por un rehabilitador es un factor muy condicionante.
Las principales críticas a este estudio son el bajo número de casos, un corto seguimiento y la heterogeneidad del universo de estudio. Como en la mayoría de las series publicadas, hemos medido escalas funcionales y no pudimos ser objetivos en cuanto a la real reinervación del supraespinoso e infraespinoso. De todos modos, y en sintonía con la mayoría de las publicaciones, consideramos que es un método útil en la reconstrucción del PB obstétrico. Nuestros mejores resultados se logran en parálisis altas, lo que guarda una lógica con nuestra estrategia de reconstrucción, donde, en parálisis totales, nuestra prioridad es la función de la mano, seguida de la flexión del codo y, por último, del hombro. Evidentemente la sola reinervación del NS sin reinervación de agonistas y antagonistas logra resultados de calidad inferior.

Conclusión

La transferencia del NEA al NS es una técnica útil en la reconstrucción del PB. Si bien está demostrado que no existe diferencia entre esta técnica y la reconstrucción con injerto, los resultados funcionales obtenidos avalan su uso en las reconstrucciones del PB que requieran aporte extraplexual.

El autor declara no tener conflictos de intereses.

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