INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Artroplastia total de codo para el tratamiento de fracturas de húmero distal en pacientes mayores de 65 años

 

Gerardo Gallucci, Warner Larrondo Calderón, Jorge Boretto, Juan A. Castellaro Lantermo, Julio Terán, Pablo De Carli

Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Italiano de Buenos Aires
Dr. Gerardo Gallucci • gerardo.gallucci@hospitalitaliano.org.ar

Conflicto de intereses: Los autores no declaran conflictos de intereses.

Recibido el 1-6-2015.
Aceptado luego de la evaluación el 3-11-2015

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Resumen

Objetivo: Comunicar los resultados clínico-radiológicos del tratamiento de las fracturas de húmero distal con prótesis total de codo en pacientes >65 años.
Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo en dos centros quirúrgicos. Criterios de inclusión: pacientes con fractura de
húmero distal, >65 años, operados con prótesis total de Coonrad-Morrey y seguimiento >1 año. Se incluyeron 21 pacientes (20 mujeres), edad promedio: 79 años. Según la clasificación AO, 13 C3, siete C2 y una A2. Todos fueron operados sin desinserción del aparato extensor. Seguimiento promedio: 40 meses.
Resultados: La flexo-extensión fue de 123-17°, arco de movilidad de 106° (80% con respecto al lado sano). Dolor según la escala analógica visual: 1 punto. El puntaje de la Clínica Mayo promedio fue 83: resultado excelente (8 pacientes), bueno (11 pacientes), regular (1 caso) y malo (1 caso). El puntaje DASH promedio fue de 24. No hubo aflojamientos en 13 pacientes. Se produjeron nueve complicaciones: dos pacientes fueron operados nuevamente por desgaste del polietileno, uno operado otra vez al mes de la cirugía para la recolocación del perno de ensamble, dos parestesias del nervio cubital, una falsa vía intraoperatoria, un hematoma de la herida que necesitó de un colgajo braquial y dos aflojamientos protésicos.
Conclusiones: El tratamiento de las fracturas de húmero distal con prótesis total de codo en pacientes >65 años puede ofrecer una opción terapéutica razonable, pero las indicaciones deben limitarse a fracturas complejas donde la fijación interna puede ser precaria, en pacientes con osteoporosis y con baja demanda funcional.

Palabras clave: Fractura de húmero distal; Fractura supracondílea; Prótesis total de codo; Pacientes mayores.

Nivel de Evidencia: IV

Abstract

Total elbow arthroplasty for distal humerus fractures in patients older than 65 years

Objective: To report the clinical-functional results of humeral distal fracture treatment with total elbow prosthesis in patients older than 65 years.
Methods: Retrospective study performed in two surgical centers. Inclusion criteria: patients with humeral distal fractures, >65 years, operated on with Coonrad-Morrey prostheses, and with a follow-up >1 year. Twenty-one patients were included (20 women) with an average age of 79 years. According to AO classification: 13 type C3 fractures, 7 C2 and 1 A2. All patients were operated on without disinsertion of the extensor mechanism. Average follow-up: 40 months.
Results: Flexion-extension: 123-17°, with a total arc of mobility of 106° (80% of the contralateral side). Pain according to visual analogue scale was 1. The Mayo Clinic score was 83 points, results were excellent (8 patients), good (11 patients), regular (one case) and bad (one case). Average DASH score was 24 points. No loosening of the implants was evidenced in 13 patients. Nine complications were reported: 2 reoperations for polyethylene wear, one early decoupling of the prosthesis, 2 ulnar nerve paresthesia, one patient presented a false intraoperative via, one hematoma that needed a local flap and 2 loosening of the prosthesis.
Conclusions: Treatment of humeral distal fractures with total elbow arthroplasty in patients older than 65 years may be a good therapeutic option, but indications must be limited to patients with complex fractures, bad bone quality, with osteoporosis and low functional demands.

Key words: Distal humeral fracture; Supracondilar fracture; Total elbow arthroplasty; Older patients.

Level of Evidence: IV

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Introducción

Las fracturas de húmero distal (FHD) son lesiones infrecuentes que ocurren generalmente en mujeres de edad avanzada.^1-4 Su número se ha incrementado en las últimas décadas. Palvanen y cols. reportaron un aumento de 11/10.000, en 1970 a 30/10.000, en 1995, sobre todo, en pacientes >80 años, y con una tendencia creciente.⁵
En este grupo etario, la mala calidad ósea juega un papel importante en el momento de decidir el mejor tratamiento. Los resultados de la osteosíntesis son variables, pero con un alto número de complicaciones.^2,6 Varios autores han publicado buenos resultados con la artroplastia total de codo. ^7-16
El propósito de este trabajo es comunicar los resultados clínico-radiológicos del tratamiento de las FHD con el uso de una prótesis total de codo en pacientes >65 años.

Materiales y Métodos

Este estudio retrospectivo se llevó a cabo en dos centros quirúrgicos. Se incluyó a todos los pacientes >65 años con FHD, operados con prótesis total de Coonrad-Morrey (Zimmer®, Warsaw, IN, EE.UU.), con un tiempo entre el trauma y la cirugía <2 meses y un seguimiento >1 año. Se excluyeron las fracturas patológicas. Ningún paciente fue perdido en el seguimiento. Dos fallecieron en el transcurso del año posterior a la cirugía por motivos ajenos a la intervención, y fueron excluidos. Se incluyeron 21 pacientes (20 mujeres y un hombre), con una edad promedio en el momento del trauma de 79 años (rango de 65 a 87). Once tenían afectado el brazo derecho y 10, el izquierdo y, en 11 casos, era el miembro dominante. Todos fueron estudiados con radiografías de frente y de perfil, y en el caso de fracturas intrarticulares, con tomografía axial computarizada. Según la clasificación AO,¹⁷ 13 fracturas eran de tipo C3; 7 de tipo C2 y una era de tipo A2. El tiempo transcurrido entre el trauma y la cirugía fue de 14 días (rango de 5 a 60) (Tabla 1).

Tabla 1. Datos demográficos

La técnica quirúrgica se ha descrito previamente,¹⁵ pero creemos importante describir sus aspectos más relevantes: La exposición de la articulación es a través del abordaje de Alonso-Llames, que respeta el aparato extensor (Figura 1). Se luxa el olécranon hacia lateral y se expone la fractura. Los fragmentos óseos del húmero distal se resecan en su totalidad. Una vez insertados ambos componentes, se ubica el codo en extensión máxima hasta el fraguado del cemento (Figura 2). Se prueba la movilidad lograda, y se evalúan tres aspectos: la extensión obtenida que, si está limitada, debe realizarse una capsulectomía anterior; si existe algún tope entre la apófisis coronoides y la aleta anterior protésica, se reseca parcialmente la coronoides; ¹⁸ y si existe algún roce de la prótesis con la cúpula radial, se efectúa una cupulectomía. Se cierra por planos y se suturan músculos epicondíleos y epitrocleares a los bordes lateral y medial del tríceps. El nervio cubital se transpone anteriormente, aunque no exista ya la epitróclea para evitar la fibrosis perineural y que este no quede cerca del implante. Se inmoviliza el codo a 90° con una valva de yeso por 72 horas. A partir de ese momento, el paciente comienza con ejercicios activos de flexo-extensión y rehabilitación con terapista ocupacional. Se debe evitar cargar con esa mano un peso superior a 3 kg.

Figura 1. Abordaje paratricipital respetando el aparato extensor.

Figura 2. Una vez colocados los componentes, el aparato extensor queda totalmente insertado.

La evaluación clínica posoperatoria objetiva se realizó midiendo la movilidad con goniómetro y la fuerza de extensión del codo según la escala de M0 a M5. Para la evaluación subjetiva, se empleó el puntaje de la Clínica Mayo (MCS)¹⁹ y el puntaje DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand)²⁰ con un rango de 0 a 100 puntos, donde 0 es el mejor puntaje posible y 100, el peor. El dolor y la satisfacción con el procedimiento fueron evaluados mediante la escala analógica visual con un rango de 0 a 10.
La evaluación radiológica se efectuó con radiografías de frente y de perfil en el posoperatorio inmediato, al mes, a los 3, 6 y 12 meses cada año, y al final del seguimiento. Se evaluó la presencia de aflojamientos según la escala de Morrey,⁷ que los clasifica en: grado 0, línea radiolúcida <1 mm y que envuelve <50% de la interfaz; grado 1, línea radiolúcida de 1 mm y que envuelve <50% de la interfaz; grado 2, línea radiolúcida >1 mm y que envuelve >50% de la interfaz; grado 3, línea radiolúcida >2 mm y que envuelve toda la interfaz; grado 4, aflojamiento grosero. Se evaluó la presencia de calcificaciones heterotópicas y se las clasificó en mínimas, moderadas y groseras. El seguimiento promedio fue de 40 meses (rango de 13 a 96).

Resultados

La flexión promedio fue de 123° (rango de 100° a 140°) y la extensión promedio, de 17° (rango de 0° a 45°), que corresponde a un arco promedio de movilidad de 106° (rango de 140° a 75°). El lado contralateral tenía un arco promedio de movilidad de 132° (rango de 70° a 140°), lo que representa una movilidad del 80% con respecto al lado sano. La fuerza de extensión fue de M4 en cuatro pacientes y M5 en 17. El dolor promedio según la escala analógica visual fue de 1 punto (rango de 0 a 5). Nueve pacientes presentaron dolor 0 en esta evaluación. El MCS promedio fue de 83 puntos (rango de 30 a 100); ocho pacientes tuvieron resultados excelentes; 11, buenos, uno obtuvo un resultado regular y otro, malo. El puntaje DASH promedio fue de 24 (rango de 8 a 78) (Tabla 2). El grado de satisfacción según la escala analógica visual fue de 8 (rango de 4 a 9).

Tabla 2. Resultados

El aflojamiento protésico se clasificó como grado 1 (5 pacientes), grado 2 (un caso) y grado 4 (2 pacientes). No se observaron aflojamientos en 13 pacientes. Se detectaron calcificaciones heterotópicas groseras (un paciente), moderadas (un paciente), mínimas (7 casos); 12 pacientes no tenían estas calcificaciones. Hubo nueve complicaciones: dos pacientes fueron operados nuevamente por desgaste del polietileno (recambio del polietileno y de los pernos de ensamble) (Figura 3), un paciente fue operado otra vez a las dos semanas de la cirugía para la recolocación del perno de ensamble por una falla en su colocación; dos pacientes sufrieron parestesias en el territorio del nervio cubital. Uno tuvo necrosis de la piel y el tejido celular por un hematoma, y necesitó de un colgajo braquial para su cobertura. Dos pacientes presentaron aflojamientos del componente humeral, pero se negaron a otra cirugía. No se produjeron infecciones.

Figura 3. Desgaste del polietileno con rotura de pernos a los cinco años de la fractura, con un implante sin signos de aflojamiento.

Discusión

El tratamiento clásico para una FHD es la reducción y la osteosíntesis. En pacientes jóvenes, es el tratamiento de elección y la buena calidad ósea facilita, en muchos casos, la fijación.^21,22 No ocurre lo mismo en pacientes mayores, en quienes, por lo general, las fracturas son complejas y con cierto o importante grado de conminución y osteoporosis. La osteosíntesis puede ser menos estable y, en estos casos, deben asociarse con mayores inmovilizaciones, lo que aumenta el riesgo de complicaciones y malos resultados. Es, en estos casos, donde el reemplazo protésico puede jugar un rol importante en el tratamiento. Las primeras indicaciones de artroplastias en relación con un episodio traumático fueron para el tratamiento de secuelas de fracturas o seudoartrosis.^23-25 Pero, con el correr de los años, se fueron comunicando los resultados en lesiones agudas. En 2004, Kamineni y Morrey²⁶ publicaron los resultados de 43 pacientes operados por FHD. A los siete años de seguimiento promedio, el 93% de ellos, los resultados fueron excelentes y buenos, con una recuperación de un arco de flexo-extensión de 131-24°. Las radiografías revelaron líneas radiolúcidas en nueve pacientes, y reportaron complicaciones en alrededor del 50% de los casos, como 11 infecciones, tres fracturas de cúbito y tres casos de aflojamiento que necesitaron de una revisión protésica. Otros estudios posteriores confirmaron estos resultados preliminares.^{10,11,13,27,28}
Frankle y cols.¹¹ fueron los primeros en comunicar mejores resultados con las artroplastias que con la fijación interna en pacientes >65 años, con un menor número de complicaciones (14% en el grupo de las artroplastias y 26% en el de la fijación interna).
McKee y cols.,²⁹ en un estudio prospectivo aleatorizado que comparó las mismas opciones terapéuticas, concluyeron en que los resultados de las prótesis en FHD complejas en pacientes >65 años eran más confiables que la fijación interna. En una revisión sistemática que comparó osteosíntesis con prótesis en pacientes >60 años, Githens y cols.³⁰ comunicaron un número mayor de complicaciones y nuevas operaciones en el grupo de las osteosíntesis, aunque sin diferencias significativas en los resultados finales. Cabe destacar que muchas de nuestras fracturas podrían haber sido tratadas también con osteosíntesis y la decisión del tratamiento protésico se tomó luego de evaluar cada paciente en particular y consensuarlo con ellos. Por lo tanto, la artroplastia se presenta como una opción más en el arsenal terapéutico de esta patología.
En 2013, Mansat y cols.³¹ publicaron los resultados de un estudio multicéntrico sobre 87 pacientes >65 años con FHD tratadas con una artroplastia de Coonrad-Morrey. La gran mayoría eran mujeres con una edad promedio de 79 años. A los 37 meses de seguimiento, el MCS fue de 86 puntos, el puntaje Quick-DASH, de 24, y el 64% de los pacientes no tenían dolor. Un 48% obtuvo un arco de movilidad de 100°, el 23% (20/87) sufrió complicaciones y el 9% (8 casos) requirió cirugía de revisión.
Los dos principales objetivos en el tratamiento de nuestros pacientes fueron obtener buenos resultados funcionales en un corto tiempo y un índice bajo de complicaciones. En general, los reportes con reemplazos protésicos demuestran un arco funcional de movilidad, con limitación de los últimos grados de extensión; en nuestra casuística, fue de 17° (un poco inferior a la informada por otros autores). Este déficit de extensión no ha sido considerado como un problema mayor por los pacientes de nuestra serie (Figura 4). La posibilidad de luxación del olécranon sin desinsertar el aparato extensor nos permitió comenzar con una rehabilitación precoz, lo que puede explicar la recuperación de un arco de movilidad de 106°. Y, por otro lado, ayudó a que no surgieran complicaciones a nivel del aparato extensor. En estos casos, no creemos necesario realizar una osteotomía del olécranon para la elevación del tríceps, como algunos autores han descrito,³² ni su desinserción como en la mayoría de los casos publicados por Mansat y cols.³¹ El mantenimiento de una buena fuerza de extensión en el codo ha sido importante sobre todo en este grupo etario que, a menudo, se acompaña de bastones para su desplazamiento. Se produjeron dos aflojamientos groseros del componente humeral, ambos asociados a un defecto en la cementación. Este número es comparable a otras series. La decisión de no volver a operarlos se debió a la avanzada edad de los pacientes y a su negativa a volver a someterse a otro procedimiento quirúrgico. Pero seguramente en pacientes de menos edad hubiera sido necesaria la revisión. Otro aspecto importante en las complicaciones han sido las parestesias permanentes del nervio cubital. Es fundamental su cuidadoso manejo intraoperatorio, ya que es frecuente que no se recupere el cuadro neurológico, debido a la edad de los pacientes.

Figura 4. A y B. Radiografías preoperatorias. C y D. Radiografías posoperatorias. E y F. Movilidad final.

El desgaste del polietileno es una complicación que ocurre en bajos porcentajes según reportes de distintos autores (1,3% sobre 919 implantes, según Lee y cols.).³³ Este inconveniente ocurrió en dos de los 21 pacientes. Creemos que podría estar asociado a una mala alineación de los componentes, principalmente del humeral. La resección completa de la paleta humeral puede crear un ambiente propicio para el posicionamiento incorrecto del implante, y esto podría conllevar una sobrecarga entre ambos componentes. En los dos casos, se evidenció un implante protésico correctamente cementado con consolidación del injerto anterior y la evolución de los pacientes fue satisfactoria con el recambio. Recientemente se ha publicado la hemiartroplastia, pero se comunicaron sólo series limitadas y con seguimientos cortos. Este implante está indicado cuando las columnas están preservadas para asegurar la estabilidad o si estas pueden ser fijadas. El abordaje generalmente es con osteotomía del olécranon. Se han reportado algunas complicaciones, como desgaste del olécranon por el implante humeral, pinzamiento con la osteosíntesis de las columnas o inestabilidad protésica.^34,35 Actualmente no contamos con este tipo de implante en nuestro mercado.
A pesar del alto número de complicaciones, 19 de los 21 pacientes tuvieron buenos y excelentes resultados en la evaluación final. Este trabajo presenta ciertas limitaciones: se trata de una serie retrospectiva, el número de pacientes es escaso, fueron operados por distintos cirujanos, en distintos Centros y evaluados por diferentes profesionales. Sin embargo, se trata de un tratamiento poco comunicado en nuestra literatura, en una serie consecutiva de pacientes, de un mismo grupo etario y donde ninguno de ellos fue perdido en el seguimiento.

Conclusiones

El tratamiento de FHD con artroplastia total de codo para pacientes >65 años puede ofrecer una opción terapéutica razonable, pero las indicaciones deben estar limitadas a fracturas complejas donde la fijación interna puede ser precaria, en pacientes con osteoporosis y con baja demanda funcional.

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