Introducción
La infección periprotésica luego de un reemplazo total de rodilla continúa siendo una de las complicaciones más temidas y tiene consecuencias que pueden llegar a ser devastadoras. La incidencia varía entre el 0,7% y el 2% a pesar de la mejoras de la técnica quirúrgica.1
En la actualidad, la cirugía en dos tiempos para tratar la infección periprotésica articular colocando un espaciador de cemento cargado con antibiótico antes del reimplante de la prótesis es el tratamiento más utilizado y la tasa de erradicación de la infección es >80-90%.2 Los espaciadores de cemento con antibiótico se pueden clasificar en dos tipos: fijos, que no permiten la movilidad articular de la rodilla y articulados, que mantienen cierto rango de movilidad durante su uso (Figura 1).
La confección de los espaciadores ha ido evolucionando y permanentemente se analizan las ventajas y desventajas de estos dos tipos de espaciadores. Las tasas de erradicación de la infección son similares independientemente del tipo de espaciador. Hoy se recomienda más el uso de espaciadores articulados sobre la base de una teórica mejoría de la movilidad articular.3,4,5
El objetivo principal de este estudio fue comparar el rango de movilidad articular y los resultados funcionales mediante el Knee Society Score (KSS) entre un grupo de pacientes tratados con un espaciador fijo y otro con un espaciador articulado.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño y recolección de datos
Estudio de cohorte retrospectiva de pacientes que se sometieron a una revisión de la prótesis de rodilla por infección, en dos tiempos quirúrgicos, en un centro de referencia de alta complejidad.
Se analizaron los datos obtenidos de la historia clínica electrónica del período entre el 1 de enero de 2012 y el 1 de enero de 2019. La fecha de ingreso en el estudio fue la fecha de retiro de la prótesis infectada y se realizó el seguimiento hasta la última fecha de control alejado.
Se incluyó a todos los pacientes con infección periprotésica de rodilla tratados mediante la extracción de la prótesis y la colocación de un espaciador de cemento con antibiótico. Se excluyó a los pacientes que habían sido sometidos, como procedimiento final, a una artrodesis de rodilla. Se los clasificó en dos grupos: con espaciador fijo y con espaciador articulado.
Variables analizadas
Se evaluaron las características clínicas y demográficas de la serie. Para la evaluación del objetivo primario se analizó la funcionalidad tras el reimplante mediante el KSS6 al año de la operación y se registró con un goniómetro el rango de movilidad articular a los 45 días de la cirugía.
Se registró la satisfacción del paciente durante el uso del espaciador utilizando una escala porcentual de satisfacción lineal7 aplicada un día antes de la segunda cirugía. Se registró el dolor durante el uso del espaciador mediante la escala analógica visual.8 Se evaluó la pérdida ósea utilizando la clasificación del Anderson Orthopaedic Research Institute (AORI),9 para la cual se registró el estado óseo luego del primer tiempo quirúrgico y en el momento del reimplante, en el segundo tiempo. Se evaluó el tiempo de uso del espaciador registrado como semanas que transcurrieron desde el primer tiempo quirúrgico hasta el segundo. Se registraron las complicaciones relacionadas con el uso del espaciador (rotura, luxación, rotura y luxación, reinfección/recambio del espaciador, trombosis venosa profunda). Como la muestra era fija, se incluyó a todos los pacientes que cumplieron con los criterios de selección durante el período de estudio.
Análisis estadístico
Las variables categóricas se describieron con número absoluto y porcentaje; y las variables numéricas, con mediana y percentil 25%-75%. Las características entre los pacientes sometidos a uno u otro tratamiento se compararon con las pruebas de ji al cuadrado, Fisher o Mann-Witney, según correspondiera. Para explorar los factores asociados al rango de movilidad a los 45 días del reimplante, se realizó una regresión lineal múltiple, considerando el tipo de espaciador utilizado como variable de exposición, y la edad, el tiempo transcurrido hasta el reimplante, el grado de defecto AORI basal, y el grado de satisfacción y dolor al año de la cirugía como potenciales factores de confusión.
Para analizar el grado de defecto óseo inicial posresección y su progresión en el momento del reimplante de la prótesis, se utilizó la prueba de McNemar.
Todas las pruebas son a dos colas, y se consideró significativo un valor p <0,05. Se utilizó el programa Stata v14.
Consideraciones éticas
Este estudio se llevó a cabo respetando las consideraciones relativas al cuidado de los participantes en investigación clínica de acuerdo con las guías nacionales e internacionales incluidas en la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
Se incluyó a 103 pacientes. Cuarenta recibieron un espaciador articulado y 63, un espaciador fijo. La mediana de edad fue de 65 años (rango intercuartílico [RIC] 58-73), el grupo con espaciador articulado tenía una población ligeramente más joven (60.5; RIC 53-70 vs. 68; RIC 60-73; p 0,01). Las características clínicas y demográficas se detallan en la Tabla 1. Como se muestra en esta Tabla, no hubo diferencias en el tiempo transcurrido desde la colocación del espaciador hasta el reimplante, en ambos grupos.
Evaluación del rango de movilidad
Al evaluar el rango de movilidad articular a los 45 días del reimplante, se observaron mejores resultados en el grupo con espaciadores articulados. Los pacientes sometidos a esta técnica tuvieron una mediana de 2,5° más en la movilidad final que los pacientes con espaciadores fijos (102,5; RIC 95-110 vs. 100; RIC 90-105, respectivamente; p 0,01).
El análisis multivariado de regresión lineal mostró que los pacientes con un espaciador fijo tuvieron, en promedio, 5,6° menos de movilidad que aquellos con espaciadores móviles, independientemente de la edad, el tiempo transcurrido hasta el reimplante, el grado de defecto AORI basal, y el grado de satisfacción y dolor al año de la cirugía (IC95% de -10,03 a -1,33; p 0,011).
Evaluación de los resultados funcionales
Los resultados según el KSS funcional y el KSS de rodilla no difirieron entre ambos grupos. Para la evaluación del KSS funcional, el puntaje de los espaciadores articulados y el de los fijos fue de 78 (RIC 65-85) vs. 78 (RIC 70-82), respectivamente (p 0,82).
El KSS de rodilla fue de 85 (RIC 80-90) en ambos grupos (p 0,52) (Tabla 2).
Al evaluar el grado de satisfacción con los distintos espaciadores utilizados, el grupo de pacientes con un espaciador articulado refirió mayor satisfacción (75/100, RIC 70-85) que el grupo con espaciador fijo (70/100, RIC 60-80), la diferencia no fue estadísticamente significativa (p 0,06).
En la Tabla 3 y en la Figura 2, se muestra el grado de defecto óseo después de la resección y su progresión hasta el momento del reimplante.
Por último, no se observaron diferencias en la frecuencia de complicaciones entre ambos grupos en cuanto a rotura o luxación del espaciador, reinfección o trombosis venosa profunda (Tabla 4, Figura 3).
DISCUSIÓN
Dado al aumento de la población mundial, de la expectativa de vida y, por lo tanto, de la cantidad de reemplazos articulares que se realizan,10 la infección periprotésica asociada al reemplazo total de rodilla es un gran desafío para el que debemos estar preparados.
Cuando la elección terapéutica es una revisión en dos tiempos, la cirugía de extracción de la prótesis y la colocación de un espaciador adquieren gran relevancia. El espaciador utilizado debe cumplir con las condiciones para facilitar el segundo tiempo quirúrgico y sobre todo proporcionar un tratamiento adecuado para erradicar la infección y lograr los resultados funcionales esperados tras el reimplante.
El rol que cumple el tipo de espaciador en el resultado tras el reimplante, tanto en el rango de movilidad como en los resultados funcionales, ha sido tema de debate. La evidencia actual ha marcado una recomendación hacia el uso de espaciadores articulados, porque estos favorecen la movilidad posoperatoria.11 Pivec y cols. informaron que el rango de movilidad promedio final en una población de 962 pacientes con espaciadores articulados fue superior que en otros 707 pacientes con espaciadores fijos. Nuestros resultados confirman lo expuesto en este estudio; además, coinciden en que no se demostró una diferencia en cuanto a la evaluación funcional según el KSS.4 Esta recomendación de utilizar espaciadores articulados, cuando las condiciones operatorias lo permitan, fue incluso establecida durante el consenso de Filadelfia, en 2013.12
La correcta selección del espaciador debe considerar, entre otros factores, las condiciones intraoperatorias durante el primer tiempo quirúrgico, específicamente el grado de defecto óseo. Por ello, en nuestra población de pacientes con defectos óseos severos (AORI 3), la indicación de un espaciador fijo prevaleció sobre la de uno articulado. Sin embargo, la progresión de los defectos óseos AORI 1 y 2 hasta el momento del reimplante fue similar en ambos grupos.
Por último, las revisiones sistemáticas publicadas, como la de Voleti y cols., donde se analizan 1526 pacientes en estudios con nivel de evidencia III y IV, revelaron que no existen diferencias en las tasas de reinfección según el tipo de espaciador empleado (12% espaciadores fijos vs. 8% articulados, p 0,01).13,14 Nuestros resultados coinciden con esta afirmación; a su vez, no hubo diferencias significativas en las complicaciones relacionadas con el tipo de espaciador empleado entre ambos grupos.
Una debilidad de este estudio es su carácter retrospectivo; las indicaciones de un espaciador u otro pueden depender del médico tratante, y del tipo de defecto y el paciente por tratar. Como fortaleza mencionamos que se trata de una serie con más de 100 pacientes tratados por un mismo equipo, sin pérdidas en el seguimiento.
CONCLUSIONES
Los espaciadores articulados para el tratamiento de las infecciones de la prótesis de rodilla han proporcionado un beneficio en el rango de movilidad articular después del reimplante de la prótesis. Los resultados funcionales, según el KSS, el grado de satisfacción y dolor, y la recidiva de la infección al año de la cirugía no difirieron entre ambos grupos.