INTRODUCCIÓN

El reemplazo total de rodilla (RTR) tiene como objetivo mejorar el dolor y la movilidad, otorgar estabilidad y permitir una adecuada calidad de vida, considerando las expectativas de cada paciente.^1,2,3 El éxito se basa, en parte, en los resultados funcionales obtenidos, y el rango de movilidad preoperatorio es una variable determinante en el rango posoperatorio esperado.^3,4,5 Entre el 1% y el 13% de las prótesis primarias, se colocan en pacientes con rigidez de rodilla.^3,6,7,8Las etiologías más frecuentes son: artrosis primaria, artritis reumatoide, artrosis postraumática y secuelas de una enfermedad infecciosa.^3,6,9 Se distinguen, al menos, dos escenarios en estos pacientes: con un rango de movilidad <50º y sin movilidad de la rodilla, estos cuadros se denominan rigidez y anquilosis, respectivamente.^3,6,10,11 Esta entidad provoca un compromiso severo de la calidad de vida debido a las limitaciones funcionales que genera; por lo tanto, el manejo quirúrgico tiene un papel inexorable.^12,13

Esta situación plantea un enorme desafío para el cirujano, tanto por la alta demanda de la técnica quirúrgica, como por la elevada tasa de complicaciones publicada.^11,12 La cirugía debe ser enfocada como una revisión, con una detallada planificación preoperatoria. El abordaje es un punto clave en estos casos, muchas veces, es necesario ampliarlo agregando gestos quirúrgicos, tales como liberación del retináculo lateral, osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia, rectus snip o cuadriceplastia en V-Y.^{3,6,11,12,13,14,15} Debido a la retracción de partes blandas y sus adherencias, resulta difícil identificar las estructuras ligamentarias, lo que puede provocar complicaciones, como rotura del tendón rotuliano o avulsiones ligamentarias. Por este motivo, con frecuencia, es necesario utilizar diseños de prótesis con mayor constricción.

Las complicaciones posoperatorias son importantes, la tasa publicada llega hasta el 53% y, en su mayoría, se trata de infecciones y necrosis de la herida.^{6,8,13,16,17,18}Sin embargo, la calidad de vida de los pacientes mejora considerablemente y refieren altas tasas de satisfacción.^6,9,19

Debido a la baja incidencia de este cuadro, la bibliografía es escasa y, en gran parte, se trata de series con poca cantidad de pacientes. Los objetivos de este artículo son presentar tres pacientes con anquilosis tratados con RTR y una revisión bibliográfica del tema.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Mujer de 18 años, con artritis reumatoide juvenil y una intervención quirúrgica durante la infancia. Presenta anquilosis de la rodilla derecha en flexión de 100º, sin deformidad significativa en el plano coronal. En la rodilla izquierda, tiene un rango de movilidad de 90º, con una contractura en flexión de 30º. Tiene dificultad para deambular, subir y bajar escaleras y sentarse. El Knee Society Score (KSS) de la rodilla derecha medido antes de la cirugía era 26/50. En las radiografías, se puede observar la anquilosis ósea tanto tibiofemoral como rotulofemoral de la rodilla derecha (Figura 1).

Figura 1 Radiografía preoperatoria de rodilla derecha, de frente y de perfil. 

Técnica quirúrgica

Se realizó un abordaje anterior de rodilla y artrotomía pararrotuliana medial, seguida de una liberación de adherencias y disección subperióstica a demanda hasta exponer la anquilosis rotulofemoral. Se efectuó una osteotomía, se resecó la grasa de Hoffa necesaria y se luxó la rótula hacia lateral. Se restituyeron goteras y se realizó una osteotomía tibiofemoral. En primer lugar, se practicó el corte tibial con guía extramedular consiguiendo una buena visión posterior para liberar partes blandas, permitiendo llegar a una extensión completa. Se realizaron cortes de fémur con guía endomedular, y se evaluaron las brechas. Se probaron los componentes y se evaluó el encarrilamiento rotuliano, donde en algunas situaciones, es necesaria la liberación lateral. En este caso, se logró un correcto balance articular y una buena estabilidad; por lo tanto, se utilizó una prótesis primaria estabilizada posterior con vástago tibial y femoral.

A los 13 años de seguimiento, la paciente tiene un rango de movilidad de 90º, con una extensión completa (Figura 2).

Figura 2 Imágenes clínicas del rango de movilidad posoperatorio 

Las radiografías no revelan signos de aflojamiento (Figura 3). El KSS en la rodilla derecha mejoró a 86/90. La paciente refiere estar satisfecha con los resultados.

Figura 3 Radiografías posoperatorias de rodilla derecha, de frente y de perfil. 

Caso 2

Hombre de 28 años, con antecedente de artritis reumatoide juvenil. Presenta anquilosis y valgo severo de ambas rodillas (Figura 4). En la rodilla izquierda, tiene una flexión de 70º y, en la derecha, de 60º. El KSS era 11/45 para la rodilla derecha y 15/45 para la izquierda. Refiere severas limitaciones para realizar actividades de la vida diaria.

Se realizó un RTR bilateral en un solo acto quirúrgico (Figura 5). Se utilizó una prótesis estabilizada posterior con vástagos tibial y femoral para ambas rodillas. No tuvo complicaciones en el posoperatorio inmediato ni tardío. A los cuatro años de la cirugía, el rango de movilidad es de 100° y la extensión de ambas rodillas es completa. El KSS mejoró notoriamente a 87/90 en la derecha y 80/90 en la izquierda. En las radiografías, no se observan signos de aflojamiento de la prótesis (Figura 6). Refiere estar satisfecho con el procedimiento.

Figura 4 A. Imagen clínica de ambas rodillas que muestra la deformidad coronal y la anquilosis. B y C. Radiografías preoperatorias de rodilla derecha e izquierda, de frente y de perfil. 

Figura 5 Imágenes intraoperatorias. A. Exposición del campo quirúrgico. B. Guía femoral endomedular. C. Cortes óseos de fémur. D. Componente de prueba femoral. E. Liberación lateral de la rótula.  

Figura 6 Radiografías posoperatorias de rodilla derecha (A) e izquierda (B), de frente y de perfil. 

Caso 3

Hombre de 58 años con secuela de osteomielitis crónica en la rodilla izquierda. Presenta rodilla en extensión, sin movilidad y dolor. En la radiografía, se observa anquilosis rotulofemoral, sin unión ósea femorotibial, interpretada como anquilosis fibrosa (Figura 7A). El KSS preoperatorio era 43/55. No se pudo descartar una infección, por lo que se optó por un RTR en dos tiempos. Se utilizó para el reimplante una prótesis abisagrada rotatoria, debido a la incompetencia del complejo ligamentario medial. En el último control a los 18 meses de la cirugía, no había sufrido complicaciones, y tenía una flexión de 100° y una extensión completa, con un KSS de 87/90 (Figura 7B).

DISCUSIÓN

El RTR en el contexto de una anquilosis o rigidez de rodilla representa un desafío para el cirujano, no solo por su alta demanda técnica, sino también por la elevada tasa de complicaciones posoperatorias. Presentamos una serie de tres pacientes, en la que las causas que llevaron a la anquilosis fueron la artritis reumatoide juvenil (2 casos) y una secuela infecciosa (1 caso). Estos pacientes fueron tratados de forma satisfactoria y no se produjeron complicaciones.

Es importante distinguir entre el concepto de rigidez y de anquilosis, muchas veces, confundidas como una única entidad, pero con claras diferencias en cuanto a la dificultad quirúrgica, las complicaciones y los resultados funcionales entre ambas.^6,9En los casos de rigidez, se hallan menores contracturas y adherencias de partes blandas, y la movilidad permite un mejor acceso, sobre todo, a la región posterior. Por lo tanto, el acceso a un apropiado campo quirúrgico y la obtención de las brechas en flexión y extensión se encuentran facilitados en comparación con los casos de anquilosis.

Figura 7 Radiografías de rodilla izquierda, de frente y de perfil, preoperatorias (A) y posoperatorias (B). 

En la Tabla, se resumen las publicaciones sobre el tema de los últimos 30 años. Una de las series más extensas fue la de Kim y cols. publicada en 2008.²⁰ Evaluaron una cohorte de 99 rodillas con anquilosis por un mínimo de seis años, y obtuvieron un incremento funcional promedio del Hospital for Special Surgery score de 60 a 81, del Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index de 79 a 37 y del KSS de 53 a 85. El rango de movilidad posoperatorio se incrementó entre 55° y 105°, alcanzó un promedio de 79°. En los casos de Fosco y cols., y Polascik y cols. que comparan resultados en rodillas flexibles y rígidas, se reporta un mayor rango de movilidad posoperatorio en los pacientes con rodillas flexibles, pero el rango de movilidad adquirido en aquellos con rodillas rígidas se incrementó hasta 70°.^11,13 Esta diferencia se mantiene entre pacientes con rodillas rígidas y anquilóticas; Bae y cols. comunican una mejoría funcional en ambos grupos sin diferencia significativa, mientras que la mejoría del rango de movilidad es más notoria en el grupo con rigidez (98,7° en el grupo con rigidez y 75,3° en los pacientes con anquilosis).^6,9 Estos resultados fortalecen la idea enunciada previamente de que la movilidad preoperatoria condiciona la movilidad posoperatoria.^3,4,12 Otro aspecto de interés es que, en los pacientes con anquilosis o rigidez en flexión, se logran mejores resultados de movilidad posoperatoria que en aquellos en extensión.^6,12 La ganancia de rango de movilidad obtenida de 90° a 100° en nuestra serie coincide con la reportada, que es de 50°-90°.^{2,3,7,9,12,14,20,21}

A pesar de los buenos resultados publicados, la decisión quirúrgica debe ser tomada en conjunto con el paciente. Es de vital importancia conocer sus expectativas respecto del procedimiento por realizar y ser claros sobre los riesgos y beneficios.¹ Aun así, los pacientes, en su mayoría, optan por operarse.¹³ Para conseguir una cirugía exitosa se debe realizar una correcta planificación prequirúrgica, haciendo foco en el estado de las partes blandas. El abordaje seleccionado debe ser el que cause menos agresión a las partes blandas, pero con una exposición cómoda. Si esto no se consigue, principalmente en rigideces en extensión, es necesario ampliar el campo para evitar complicaciones intraoperatorias.^3,12 Kovalak y cols. prefieren la osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia, pero no hay que olvidar los riesgos de pérdida de fijación en pacientes osteoporóticos, la dificultad con el uso del vástago tibial y el riesgo de rotura del tendón.¹⁴ Aglietti y cols., y Kim y cols. realizan una cuadriceplastia en V-Y en todos los casos para permitir una mejor flexión y obtener un mayor campo quirúrgico, con buenos resultados al año tras una rehabilitación agresiva.^8,10

Tabla  Revisión cronológica de la bibliografía 

Posteriormente, en 2009, Kim y cols. reservan la cuadriceplastia para menos del 50% de los casos; Bae y cols. la utilizaron en el 30% de sus pacientes, y obtuvieron un resultado inferior que con la osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia.^7,9Agregar este gesto quirúrgico puede generar un déficit de extensión de hasta 20°, por lo que creemos que debe ser usado cautelosamente.¹² Fosco y cols., y Polascik y cols. prefieren realizar una liberación lateral en todos los casos, agregando una osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia o rectus snip, según corresponda.^11,13

La regla que rige la elección del diseño de la prótesis es la menor constricción que genere una suficiente estabilidad. De esta forma, evitamos una innecesaria constricción que incrementa el estrés en la interfase hueso-cemento, acelerando el aflojamiento de la prótesis. ⁸Decidimos usar un diseño abisagrado rotatorio en el paciente con una secuela de infección, ya que los sucesivos desbridamientos comprometieron las estructuras ligamentarias y, en los otros dos casos, se optó por un diseño de estabilización posterior con vástago. Esta selección depende mucho de las preferencias del cirujano, como Bae y cols. quienes colocaron, en todos los pacientes, diseños de retención del cruzado posterior o de estabilización posterior, sin tener revisiones por aflojamiento a los 10 años.⁹ Kim y cols. comunican que prueban el diseño de estabilización posterior durante la cirugía, si consigue una estabilidad coronal lo seleccionan; de lo contrario, realizan pruebas con el diseño de constricción condilar que, en el resto de los casos, fueron satisfactorios y no informan revisiones por aflojamiento durante un plazo mínimo de cinco años.⁷ Bhan y cols., y Rajgopal y cols. lograron una supervivencia de la prótesis del 100% en todos los casos, durante un período de entre 6 y 15 años, tratados con diseño de estabilización posterior y constricción condilar.^6,19 En otros casos, las fallas fueron más evidentes, Polascik y cols. reportaron el uso de diseños de estabilización posterior en 28 rodillas rígidas, con una tasa de revisión del 10% a los 5 años.¹³

Las características quirúrgicas y de los pacientes hacen esta cirugía muy riesgosa desde la perspectiva de las complicaciones. En nuestros casos, no hemos tenido complicaciones tempranas ni tardías. Pero, como ya hemos mencionado, la forma de prevenir las complicaciones es con una apropiada planificación. La necrosis de la herida es la complicación más frecuente, tiene una incidencia alta, hasta del 50%.^6,8,20 Esto se debe a múltiples causas, por un lado, las cirugías previas que puedan haber alterado la irrigación cutánea y provocado adherencias que limiten la elasticidad de la piel. Además, la combinación del aumento del contenido, por el tamaño de la prótesis, y la movilidad ganada, van a generar una tensión continua a través de la rótula llevando al sufrimiento cutáneo. La expansión cutánea con balón antes de la cirugía es una forma de prevenirlo, mediante la distensión controlada de los tejidos blandos de la zona.²² Además, se puede evitar mediante rotuloplastia o restringiendo la movilidad posoperatoria, afrontando el riesgo de una movilidad posoperatoria inferior.^6,8,20 Otra complicación no despreciable es el aflojamiento, explicado por la necesidad de implantes constreñidos en pacientes jóvenes con buena funcionalidad y la dificultad técnica generada por la distorsión de la anatomía que presentan, que llevan a una incorrecta colocación de los componentes que aceleran el aflojamiento.¹³ Por el contrario, algunos estudios reportan tasas bajas de revisiones, similares a las publicadas en rodillas flexibles, que varían del 0% al 4% en seguimientos >9 años.^3,12,20 La tasa de revisión por infección o fractura alrededor de la prótesis es <10% según lo publicado.^3,11,12

A pesar de ser un reporte de tres casos, creemos que el RTR en pacientes con anquilosis es una opción terapéutica valiosa. Esto se debe principalmente a que se trata, en su mayoría, de adultos jóvenes y tiene un alto impacto en la calidad de vida. Para optimizar el éxito quirúrgico debe estar a cargo de un equipo entrenado y es necesaria una meticulosa planificación prequirúrgica. De todos modos, el paciente debe conocer el mayor riesgo de complicaciones de esta intervención, pero aun así obtuvimos una alta tasa de satisfacción.