INTRODUCCIÓN

El sistema de salud argentino se asienta sobre el sector público, que brinda cobertura a todos los habitantes del país¹. Sin embargo, las características de la oferta de servicios del sector son profundamente desiguales en las distintas jurisdicciones: por un lado, debido a la combinación entre un sistema muy descentralizado en los gobiernos provinciales y municipales y las fuertes disparidades de recursos; por el otro, porque las distintas respuestas locales al proceso de descentralización y autonomía han tenido disímiles resultados en términos de calidad, equidad y eficiencia². Estudios realizados en países desarrollados señalan la estrecha relación entre las características del sistema de salud y la utilización de sus servicios ^{3 4}. En Argentina, el sistema de salud está compuesto por tres sectores poco integrados entre sí y fragmentados también en su interior: el sector público, el sector de seguro social obligatorio (obras sociales) y el sector privado. Los servicios de salud son diferentes según la provincia o la ciudad de la que se trate⁵. Investigaciones efectuadas a nivel nacional para el año 2005, aunque solamente en Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS)⁶, advertían de la inequidad jurisdiccional existente en aquel momento.

El Sistema de Información Sanitaria Argentina (SISA)⁷ comprende el Registro Federal de Establecimientos en Salud, cuyo objetivo principal es incluir en un ámbito único a todos los establecimientos públicos y privados del país, con o sin internación. Los registros también se disponen dentro de la plataforma datos.salud.gob.ar, que permite obtener el listado de las instituciones con financiamiento público. Para poner en contexto la situación respecto de las entidades oficiales en 2018, se observan en la Tabla 1 a nivel nacional 10 751 establecimientos públicos, descriptos según su tipología. Las cinco provincias con mayor número son Buenos Aires (23,8%), Córdoba (8,1%), Santa Fe (7,3%), Santiago del Estero (6%) y Salta (5,2%).

Las consultas médicas ambulatorias (CMA)8 se realizan dentro de los establecimientos mencionados en el párrafo precedente. Su registro, acceso y análisis se encuentra dentro de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud de la Nación. La DEIS es una de las partes componentes del Sistema Estadístico de Salud, que depende descentralizadamente del Instituto Nacional de Estadística y Censos (1NDEC).

TABLA 1: Cantidad de establecimientos públicos de salud del Registro Federal, tipología según provincia, Argentina, 2018. 

El objetivo de la presente investigación fue describir, evaluar y medir la situación del acceso a la salud referente a las CMA en Argentina en 2017.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Se tomó como unidad de análisis la CMA definida en el Conjunto Mínimo de Datos Básicos⁸ (CMDB) aprobados de interés nacional. Se entiende por CMA: "La atención brindada por un profesional médico a un paciente ambulatorio en un consultorio externo o en una unidad de emergencia para paciente externo. Incluye la atención de consultantes sanos. Si varios médicos examinan en un mismo momento a un paciente, este recibe una sola consulta". Otros de los conceptos tenidos en cuenta al realizar el estudio fue la Unidad Operativa (UO), es decir, en qué servicio se atendió el paciente. El Código de Servicios y/o UO9 específica a nivel nacional 196 UO, representadas desde el N°5, hasta la UO de Consultorios de Diversidad Sexual con el N°450. Aquellas con códigos superiores se incluyen en "otras consultas" por no ser UO del servicio médico (acompañante terapéutico, hemoterapia, kinesiología, etc.). Cabe aclarar que, ante la necesidad de una mayor caracterización en la UO que la establecida para el nivel nacional de tres dígitos, cada jurisdicción puede agregar más a partir de un cuarto (servicios con horarios de atención matutinos o vespertinos, etc.), pero dicha información complementaria se tiene en cuenta para el propio nivel.

Para el recuento de CMA a nivel nacional, se segmentó entre las UO con códigos inferiores a 500 o superiores e iguales consideradas como atención no médica. Dicha desagregación se describe en cada uno de los resultados posteriormente expuestos. Cabe destacar que en la DEIS, para la contabilización de las CMA provinciales, se consideran dichas categorías denominadas como "otros...".

En el presente estudio se incluyó también a todos los grupos etarios comprendidos en una única categoría. Resulta complejo tener un corte único a nivel nacional, puesto que -como se mencionó anteriormente- cada jurisdicción es administrativamente autárquica y en el nivel nacional aún no se han podido garantizar los mismos formatos o estructuras de manera estandarizada. La información de CMA de 2017¹⁰ fue proporcionada por la DEIS y constituye la más reciente. La población de 2017 para el cálculo de las tasas se obtuvo a partir de estimaciones suministradas por el 1NDEC¹¹.

La población tiene acceso en forma universal y sin restricciones a la atención de su salud en cualquier efector público, ya sea un CAPS o un hospital. Sin embargo, dado que el sistema está fragmentado en múltiples ofertas, el paciente puede acceder por diversas ventanillas: seguros sociales (obras sociales, incluido el Programa de Atención Médica Integral PAM1), seguros públicos (Programa Federal Incluir Salud, ex PROFE) y seguros privados o prepagas¹². Se obtuvieron las CMA para cada provincia, las tasas de CMA por habitante y las tasas de CMA para la población potencialmente usuaria que concurre a establecimientos oficiales (PPUsEO). Los porcentajes de la PPUsEO fueron obtenidos a partir de los resultados del Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010 (CNPHV 2010)¹².

Se definió la tasa de CMA por habitante de 2017 como el cociente entre las CMA de 2017 y el total de la población estimada por el 1NDEC para el mismo año; y la tasa de CMA de PPUsEO, como el cociente entre las CMA de 2017 y el porcentaje de la población correspondiente a cada jurisdicción dentro de la categoría que "No tiene obra social, prepaga o plan estatal", sobre la base del CNPHV 2010 respecto a la población estimada por el 1NDEC para 2017. El gasto público en salud fue tomado del trabajo de Cetrángolo (información disponible de 2015, publicada en 2018¹³).

El cálculo de las tasas y los gráficos se realizaron en el programa Excel de Microsoft Office Professional Plus 2019. El procesamiento analítico se llevó a cabo con 1BM SPSS Statistics 25, y el mapa se efectuó en el programa R, versión 3.6.3 (29 de febrero de 2020). Las librerías utilizadas fueron tidyverse, sf, ggrepel y ggplot².

RESULTADOS

Como muestra la Figura 1, la cantidad de CMA se discrimina entre la atención proporcionada por profesionales médicos y no médicos. La atención brindada por profesionales no médicos se encuentra en aquellas categorías de UO iguales o mayores al código N°500. En 2010, la cantidad total (atención médica y no médica) de CMA fue de 106 597 026, y los profesionales no médicos atendieron 1 147 930 consultas. Para el último año de la serie, el total de CMA médicas y no médicas fue de 125 484 690 y de 12 245 682, respectivamente. La variación de 2017 respecto a 2010 significó un incremento de 966,8% en la atención brindada por profesionales no médicos y de 7,4% en la de profesionales médicos.

En la Tabla 2 se observa la cantidad total de CMA (médicas y no médicas) para todas las provincias argentinas en 2017: Buenos Aires presentó la mayor cantidad con 66 233 172, seguida por la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) con 8 874 282 y por Tucumán con 4 637 800. El resto de las provincias concentraron 4 millones de consultas anuales o menos.

Respecto a las provincias que informan consultas no médicas ambulatorias, la que dispone de mayor frecuencia también es Buenos Aires con 4 677 922, seguida por Santa Fe con 2 038 043 y CABA con 1 533 778.

Se calcularon dos tasas diferentes con igual importancia: la de CMA por habitante (per cápita) y la de CMA de PPUsEO, que varía en cada provincia, según los datos proporcionados por el 1NDEC en el Censo12 y la población estimada por el mismo organismo para 2017.

FIGURA 1: Cantidad total de consultas médicas y no médicas. 

TABLA 2: Cantidad de consultas médicas y no médicas ambulatorias. 

La tasa de CMA por habitante a nivel nacional fue de 2,5, y la de CMA para la PPUsEO fue de 14,2.

Se observa en la Tabla 3 que las tasas de CMA por habitante fluctúan desde 0,9 para Córdoba y Santa Fe hasta 3,6 para Buenos Aires; en cambio, las tasas de CMA en PPUsEO varían desde 13,6 para CABA hasta 2,3 para Santiago del Estero.

De acuerdo con el CNPHV 2010, Chaco era la provincia con mayor “porcentaje de la población que no tiene obra social, prepaga o plan estatal sin obra social" (57,9%) y Santa Cruz tenía el menor porcentaje (16,7%) en esta categoría. En cambio, al considerar el “porcentaje de la población que tiene obra social o prepaga", CABA estaba a la cabeza con 80,9%, mientras que Formosa se encontraba en el extremo opuesto con 39,7%.

Considerando las 196 UO identificadas a nivel nacional, la distribución proporcional de las CMA dentro de las primeras 15 fue la que se visualiza en la Figura 2: Emergencias y Urgencias (27,4%), Medicina General (15,2%), Pediatría (12,1%), Clínica Médica (8,1%), Tocoginecología (2,4%), Oftalmología (2,3%), Ginecología (2,3%), Cardiología (1,92%), Traumatología (1,8%), Salud Mental (1,5%), Obstetricia (1,4%), Dermatología (0,9%), Cirugía General - Clínica Quirúrgica (0,8%), Endocrinología (0,8%) y, por último, Otorrinolaringología (0,8%). Cabe mencionar que dentro de cada UO están incluidos todos los grupos etarios y ambos sexos (sexo y edad sin especificar; datos analizados globalmente).

Al calcular las tasas de CMA de la PPUsEO (ver Figura 3) segmentada por cuartiles, se pudo observar cuáles eran las provincias con mayor acceso a las CMA: en el cuarto cuartil (color amarillo), Buenos Aires, La Pampa y Tierra del Fuego; en contraposición a estas, en el primer cuartil (color rojo), Santiago del Estero, Córdoba, Santa Fe,

Corrientes, Catamarca y Formosa.

DISCUSIÓN

El sistema sanitario ha sido reconocido por las principales organizaciones internacionales como un determinante social de la salud en sí mismo. Aunque potencialmente es un instrumento para ayudar a alcanzar la equidad en salud entre la población, las normas y los valores sociopolíticos que sustentan el sistema social constituyen también la base de su sistema organizativo¹⁴.

Las consultas médicas son una medición importante del acceso general a los servicios de salud, puesto que la mayoría de las enfermedades pueden tratarse en la atención primaria sin necesidad de hospitalizaciones, y una consulta suele preceder al ingreso hospitalario. La capacidad de un país para dar seguimiento y promover las consultas efectivas como alternativa y forma de evitar las hospitalizaciones innecesarias es una medición importante sobre malgasto.

En general, las tasas de CMA tienden a ser mayores en los países de altos ingresos e inferiores en los de bajos ingresos, lo que sugiere que las limitaciones financieras influyen en los comportamientos de búsqueda de atención médica por parte de la población, así como en la capacidad general del sistema para facilitar el acceso¹⁵.

TABLA 3: Datos censales de 2010 con consultas médicas ambulatorias, tasas, población y otras características de 2017. 

FIGURA 2: Distribución porcentual por unidades operativas de las consultas médicas ambulatorias, Argentina, 2017. 

FIGURA 3: Tasas de consultas médicas ambulatorias para la población potencialmente usuaria del sector oficial, distribuidas por cuartiles, 2017, Argentina. 

Esta situación no se estaría reproduciendo al interior de Argentina al comparar el gasto público en salud por habitante, ya que la provincia de Buenos Aires es la que tiene mayores tasas de CMA per cápita y menor gasto per cápita en salud¹³. A su vez, Santa Cruz es una de las provincias con mayor gasto y menor tasa de CMA per cápita. Esta falta de correlación entre el gasto público en salud y las tasas de CMA per cápita llama la atención.

La clasificación realizada por el Banco Mundial en 2017 incluyó a Argentina dentro de los países de ingresos altos¹⁶.

La disponibilidad de datos sobre las consultas médicas es limitada, principalmente debido a la fragmentación de los sistemas de salud en muchos países, que restringe el análisis y la comparación¹⁵. A su vez, el número de consultas por médico no debe tomarse como una medición de la productividad, porque ellas pueden variar en duración y efectividad.

Respecto a la tasa de CMA por habitante o per cápita para la región de Latinoamérica y el Caribe (LAC), existen distintas mediciones disponibles desde 2011 hasta 2017.

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE)¹⁵ muestra un promedio de 6,8 CMA per cápita. Para LAC fue de 3,5 en 2011, con la menor tasa (0,9) en Venezuela y la mayor en Cuba (7,4). Argentina registró una tasa de CMA per cápita de 2,5 en 2017, que aumentó a 7,0 en la PPUsEO.

Asimismo, en muchos países de ingresos bajos, la mayoría de los contactos principales se producen con personas que no son médicos (es decir, asistentes médicos, funcionarios clínicos o enfermeros), especialmente si se tiene en cuenta que no suele exigirse que las personas se registren con determinados médicos generales¹⁵. En Argentina, en lugares geográficos de difícil acceso (parajes rurales), los enfermeros suelen visitar a los pacientes, pero dichas visitas no son consideradas CMA porque no están a cargo de un profesional médico ni se realizan en un establecimiento de salud, según la definición de la unidad de análisis de la presente investigación. Sin embargo, debe considerarse el crecimiento de la atención en las consultas no médicas de los últimos años: la variación en 2010-2017 significó un incremento de 966,8%, que se contrapone al ligero aumento de 7,4% en las CMA. Habida cuenta del notable incremento de la atención por profesionales no médicos, que no está correlacionado con un incremento sustantivo en recursos humanos al sector, cabe indagar si la suba no está en parte vinculada a una mejora en los registros.

Existe una estrecha relación entre las tasas de consultas médicas (un valor representativo del acceso a los servicios) y el gasto en salud per cápita: las tasas mencionadas son más altas en los países con mayor gasto. Este hallazgo apunta al hecho de que un mayor número de recursos disponibles para el sistema de salud puede dar lugar a mayores niveles de utilización (por ejemplo, por la elevada probabilidad de disponer de más médicos y asignarles más tiempo a las consultas). Lo anterior guarda relación con la duración de las consultas médicas, las cuales también se han asociado positivamente con el gasto en salud per cápita y la densidad de médicos primarios¹⁷.

La investigación efectuada en 2005 en centros de salud 6 reflejó inequidad jurisdiccional; sobre la base de las herramientas disponibles, se intenta observar si dicha situación pudo haberse modificado. En 2017 se realizaron 113 239 008 CMA en el sector oficial de Argentina. El 55,1% correspondió a la provincia de Buenos Aires, seguida por CABA con 6,6%, y con Tierra del Fuego en último lugar con 0,4%. Si bien estas cantidades y porcentajes denotan la magnitud que existe en la atención de la población en el sector oficial respecto a las CMA, dicha medida debe ser comparada; es por ello que, para dimensionar el fenómeno, se calcularon las tasas de CMA por habitante en cada provincia, la población atendida en el sector oficial y las tasas de CMA de la PPUsEO. Pese a que los indicadores elaborados ofrecen una visión general respecto al eje que se intenta analizar, nunca logran captar totalmente la riqueza y complejidad de un sistema, aunque una combinación apropiada de ellos puede acercar a un entendimiento suficiente para tomar decisiones. Como pudo observarse en la presente investigación, se parte de un tema que en escasas oportunidades ha sido analizado a nivel nacional por las propias dificultades intrínsecas del sistema de información de salud. Sin embargo, la investigación soslayó ciertas dificultades y permitió conocer las desigualdades geográficas existentes a lo largo del territorio argentino a través de la atención en las CMA. La provincia con mayor tasa de CMA por habitante es Buenos Aires (3,6), y Córdoba tiene la menor (0,9), como puede visualizarse en la Tabla 3 y Figura 3, donde las tasas de CMA por habitante se distribuyeron en cuartiles, que en la región central y norte del país y en una provincia del sur la población tiene menor acceso a la atención en salud (dentro del sector oficial); se trata, en orden decreciente, de Córdoba, Santa Fe, Santa Cruz, Santiago del Estero, Catamarca, y Corrientes. En dichas regiones geográficas se denota en el sector oficial una mayor inequidad de acceso a la salud.

Debido a las limitaciones del estudio, hay que proceder con cautela al interpretar los datos de comparación internacional, ya que se han extraído de diferentes fuentes con distintos niveles de cobertura y comparabilidad¹⁵.

En este caso, los datos fueron obtenidos del Subsistema de Estadísticas de Servicios de Salud, con cobertura nacional y un nivel de 78-99% según la jurisdicción. Dicha información presenta sus bases en el CMDB aprobados de interés nacional de 2003. Las bases son enviadas al nivel nacional por las provincias con datos agrupados, no caso a caso; por lo tanto, no están nominalizadas y no es posible obtener estadísticas al respecto sobre la tasa de CMA por persona o paciente realizadas en un año calendario.

Respecto a las consultas médicas y no médicas, durante años en el registro de las CMA se relevaban solo las médicas, pero con la incorporación de los códigos de UO se fueron volcando también el resto de las consultas no médicas. Sin embargo, este registro quedó a criterio de cada jurisdicción, por lo que en algunas ha ido incrementándose y en otras no.

Las teleconsultas no fueron analizadas en la presente investigación, puesto que no se informan por esta modalidad por definición operativa.

Dada la complejidad de la descentralización operativa, a pesar de existir una centralización normativa a nivel nacional, en Argentina es difícil realizar un análisis más detallado. Los servicios públicos de otros países comparan estadísticas por pacientes o número de consultas por médicos. En 2018 se establecieron las bases para tener un sistema de información integrado¹⁸, estructurado y conectado entre sí a fin de cumplir un rol fundamental en el cuidado de las personas a lo largo de su vida, asegurando el diagnóstico y tratamiento oportuno para los pacientes, mejorando la calidad de atención en los servicios y permitiendo la formulación de políticas públicas con mayor impacto. La Secretaría de Gobierno de Salud aprobó la Resolución 115/2019, que creó la Red Nacional de Interoperabilidad (denominada Red Nacional de Salud Digital¹⁹), con el objetivo de integrar los sistemas de información de todas las jurisdicciones y sectores del sistema de salud, incluido el sistema público y privado. En la medida que las provincias adopten los cambios para implementar el nuevo sistema, quizás en el mediano plazo se concreten muchos de los análisis que en la actualidad no pueden realizarse.

También es importante destacar que en el país siempre se analiza el acceso a la salud por intermedio del sector oficial, y no se dispone de esa dimensión del sector privado. Dicha situación solo puede verse reflejada en parte en laTabla 3, con los datos que hacen referencia al CNPHV 2010 e indican el porcentaje de la población que disponía o no de obra social o prepaga. Quizás en esas jurisdicciones que aparentemente tienen poco acceso a la salud en el sector oficial, existan complementos suministrados en algunas circunstancias por el sector privado de salud (Córdoba o Santa Fe podrían ser un ejemplo de ello).

Un último aspecto a tener en cuenta es que el indicador tasa de CMA de PPUsEO no puede diferenciar las consultas de efectores realizadas a usuarios de otra jurisdicción.

RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS

Los indicadores de salud son esenciales, puesto que el patrón de distribución espacial de las CMA tiene profundas implicancias para la focalización de políticas: ayuda a entender cómo ciertos procesos sociales/demográficos ocurren en el territorio argentino. El Estado necesita datos precisos para poder actuar, fundamentar sus acciones y subsanar la inequidad en salud respecto al acceso en la atención. Hasta la fecha no se conocían estadísticas oficiales a nivel provincial sobre las tasas de CMA por habitante y en la PPUsEO, pero a partir de ahora las desigualdades pueden ser tenidas en cuenta para aplicar políticas públicas a nivel nacional a través de los indicadores calculados.

RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

La complejidad del problema abordado convoca a establecer distintas redes nacionales e internacionales para promover un marco de formación interdisciplinaria y analizar la reducción de la inequidad en el acceso a la salud, generando líneas de trabajo en salud pública dirigidas a disminuir sus posibles efectos.

RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD

Los resultados del estudio ecológico invitan a profundizar la línea de investigación visualizando el actual sistema fragmentado y abogando por el nuevo Sistema de Información en Salud¹⁹ creado en 2018. Con una nominalización por paciente, en la CMA y a través de la historia clínica electrónica, se pueden obtener datos precisos y confiables para crear más y mejores estadísticas en salud.

ABREVIATURAS

CAPS: Centros de Atención Primaria de la Salud.

CMA: consulta médica ambulatoria.

CNPHV 2010: Censo Nacional de Población, Hogares y

Viviendas 2010.

UO: Unidad Operativa.

DEIS: Dirección de Estadísticas e Información en Salud. INDEC: Instituto Nacional de Estadística y Censos.

LAC: Latinoamérica y el Caribe.

CMDB: Conjunto Mínimo de Datos Básicos.

OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos.

Q1: primer cuartil.

Q4: cuarto cuartil.

PAMI: Programa de Atención Médica Integral.

PPUsEO: población potencialmente usuaria que concurre a establecimientos oficiales.

SISA: Sistema de Información Sanitaria Argentina.

AGRADECIMIENTOS

A Mathieu A. Santamaría Loiacono y a Leonardo Santamaría, por su apoyo incondicional.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES: No hubo conflicto de intereses durante la realización del estudio.