INTRODUCCIÓN

A fines de 2019 fue notificado un nuevo virus, perteneciente a la familia de los coronavirus (SARS-CoV-2), que tiene capacidad de transmitirse de persona a persona y produce la enfermedad de COVID-19. El número de enfermos y fallecidos fue creciendo exponencialmente y, a tres meses del primer caso notificado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el estado de pandemia ¹ . Con el objetivo de prevenir la propagación de la nueva enfermedad, el Gobierno argentino dictó diversas medidas de salud pública, como la reducción del tránsito vehicular, el distanciamiento y aislamiento social (DS y AS), etc. El DS y AS duraron aproximadamente 90 días o más, según cada provincia ² . También se reestructuraron los servicios de salud a fin de priorizar la atención de los pacientes con síndrome febril, pero se dejó relegado el control y prevención de las enfermedades diferentes a COVID-19. Pese a todas las medidas adoptadas, Argentina no escapó a la nueva enfermedad y llegó a tener 976 fallecidos por millón de habitantes en todo el año 2020 ³ .

Se estima que las enfermedades no transmisibles (ENT) son responsables de 41 millones de fallecidos por año ⁴ . Estas condiciones incluyen enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, neoplasias malignas (cáncer), diabetes mellitus (DBT), enfermedades respiratorias crónicas y lesiones de causa externa ⁵ . En Argentina, según datos de la última Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en la población mayor de 18 años en 2018, más del 34% de las personas tenía hipertensión arterial y alrededor del 12,7% tenía DBT o elevación de la glucemia en ayunas ⁶ . Además, las ENT son responsables del 73,4% de las muertes y del 52% de los años de vida perdidos por muerte prematura ⁶ . De acuerdo con la Dirección de Estadísticas e Información de la Salud (DEIS), en 2019 las principales causas de muerte fueron las enfermedades del corazón, que provocaron 70 285 defunciones, es decir, el 20,6% del total de muertos en ese año. En segundo lugar, las muertes causadas por tumores malignos representaron el 18,2% de los fallecidos de 2019 ⁷ . Esta sustitución de las enfermedades infecciosas por las crónicas no transmisibles, sumada al incremento de morbimortalidad en edades avanzadas y la aparición de enfermedades emergentes como la COVID-19, forma parte de la transición epidemiológica ⁸ .

Por otro lado, diferentes estudios informaron que las formas más graves de COVID-19 se presentaban en personas de edad avanzada con DBT e hipertensión arterial ⁹ , ¹⁰ . El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos estimó que el riesgo de internación por la COVID-19 era más elevado en personas que tenían ciertas condiciones o padecimientos crónicos, así como con la edad ¹¹ . De esta manera, la infección de SARS-CoV-2 sería la causa necesaria de la aparición de las formas graves, y las ENT, parte de un conjunto multifac-torial de causas suficientes o constituyentes (condiciones favorecedoras) para su aparición ¹² . Debido a esto, la OMS advirtió sobre la importancia de continuar vigilando las otras enfermedades y las respectivas defunciones ¹³ ; y propuso una metodología de vigilancia rápida del exceso de mortalidad (EM) por todas las causas ¹⁴ , ¹⁵ . El EM es el incremento de los fallecidos más allá del número esperado para ese año. Se utiliza en epidemiología para evaluar el impacto de una crisis económica, sanitaria o humanitaria en una determinada unidad geográfica ¹⁶ . Existen diferentes metodologías para calcular las muertes esperadas. Es por ello que la OMS y la OPS (Organización Panamericana de la Salud) propusieron una metodología de vigilancia de EM. De esta manera, se intenta comparar los resultados con otros países ¹⁴ , ¹⁵ .

En Argentina, al igual que en otros países, se realizaron diferentes estudios de EM ^17-20 , que mostraron que la mortalidad por todas las causas fue mayor durante 2020 que en los cinco años previos. Al evaluar las causas de muerte en conjunto, los resultados sugieren efectos de la crisis sanitaria, que podrían estar vinculados a las capacidades del sistema de salud, a las acciones del Gobierno para paliar la crisis y a las prácticas ciudadanas. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue comparar la mortalidad por causas diferentes a COVID-19 en Argentina durante el primer año de pandemia con respecto a los cinco años previos.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de corte transversal con fuentes de datos secundarias, que utilizó distintos indicadores epidemiológicos y comparó las muertes y tasas de mortalidad entre el período previo a la pandemia (PPP, 2015-2019) y el año pandémico (AP, 2020). Para estimar el EM, se utilizó la metodología propuesta por la OMS para la vigilancia rápida de la mortalidad ^{14, 15} .

La información sobre las defunciones provino de la base de datos de mortalidad proporcionada por la DEIS, que utiliza como soporte para el relevamiento el Informe Estadístico de Defunción (IED). Este formulario es completado por el médico tratante o el forense, quien certifica la/s causa/s de muerte. Luego, la información es digitalizada y anonimizada. Para este estudio se utilizó la denominada causa básica de muerte, ya que es la recomendada por la DEIS y sigue los criterios de codificación según la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión (CIE-10). Ello permite la comparación con otros estudios de investigación nacionales e internacionales.

Se agruparon las enfermedades siguiendo la clasificación CIE-10:

Para los denominadores poblacionales, se utilizaron las proyecciones elaboradas por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) a partir de los datos censales de 2010. Estas proyecciones permitieron calcular las tasas específicas de mortalidad según enfermedad, sexo y grupo de edad. La fórmula aplicada fue la siguiente:

TBM = ^f-% 100 000 í>

donde TBM=tasa bruta de mortalidad por una enfermedad específica; F=número de fallecidos por la misma enfermedad según grupo de edad y año; y P=número de personas de igual grupo de edad y año.

Se compararon las medias de la TBM del AP y TBM del PPP con test de la t, considerando significativo un p<0,05.

Se calculó la variación porcentual (V%) y la razón de tasas para cada grupo de edad y de enfermedades usando la siguiente fórmula:

Variación porcentual (V%) = (defunciones AP - promedio de defunciones PPP )/( promedio de defunciones PPP) 100

Se utilizó el método directo para el ajuste de tasas (TAM) ²¹ , considerando como referencia la población del censo de Argentina 2010. Se estimó la TAM y sus intervalos de confianza de 95% (IC95%). Se trabajó con el software Stata 17®.

Se analizó el EM mensual y anual para todas las causas diferentes a COVID-19 y para cada uno de los grupos de enfermedades. Se siguieron las indicaciones de la OPS para el cálculo de las muertes esperadas ¹⁵ , considerando:

El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Ministerio de Salud de la Provincia de Tucumán. Dado que se realizó el análisis de datos de una fuente secundaria, no se necesitó un consentimiento informado por parte de los pacientes.

RESULTADOS

En Argentina, durante 2020, la tasa de mortalidad por todas las causas fue de 822,1 por 100 000 habitantes (373 035 muertes), estimando un incremento del 6% en comparación con las tasas de mortalidad promedio del PPP (775,2 por 100 000 habitantes). Durante el AP, el 86% de las muertes fueron por alguna de las enfermedades diferentes a COVID-19, y entre los N y J el valor ascendió al 98,5% de las defunciones (ver Figura 1).

FIGURA 1 Tasas de mortalidad por 100 000 habitantes por grupo de edad en 2020 en comparación con el período promedio de 2015-2019. 

Luego del ajuste directo de las tasas de mortalidad, se observó una reducción significativa en las defunciones diferentes a COVID-19 en toda la población, en ambos sexos y en los grandes grupos de enfermedades, con excepción de DBT (ver Tabla 1), donde fue similar la TAM en el AP y PPP.

TABLA 1 Tasas brutas y ajustadas (con su IC95%) de mortalidad por causas diferentes a COVID-19 cada 100 000 habitantes según grupo de enfermedades, periodo previo a la pandemia (PPP, 2015-2019) 

La Tabla 2 muestra el comportamiento según tres grandes grupos de edad, comparando las tasas de AP y PPP. En los N y J hubo una reducción significativa en todas las causas con excepción de DBT, enfermedades hipertensivas, cardíacas isquémicas e infecciones crónicas de la vía respiratoria inferior. La mayor reducción fue en las infecciones agudas de la vía respiratoria inferior y los accidentes de transporte, con una variación porcentual estimada del 60,3% y 55,8%, respectivamente. En los adultos de 20 a 59 años, también se observó una reducción significativa de las TBM por enfermedades diferentes a COVID-19 en ambos sexos, con excepción de la DBT y las enfermedades hipertensivas. La mayor disminución fue en accidentes de transporte y enfermedades crónicas de la vía respiratoria inferior, con una variación porcentual estimada del 46,3% y 38,2%, respectivamente (ver Tabla 2).

TABLA 2 Tasas de mortalidad de causas diferentes a COVID-19 cada 100 000 habitantes, por grupo de enfermedades y de edad, comparación de periodo previo a la pandemia (PPP, 2015-2019) y año pandémico (AP, 2020), Argentina. 

En las personas de 60 años o más, las TBM disminuyeron de manera significativa en todas las enfermedades diferentes a COVID-19, con excepción de DBT y causas externas de intención no determinada. La mayor reducción fue en accidentes de transporte y enfermedades crónicas de la vía respiratoria inferior, con una variación porcentual estimada del 54,6% y 34,0%, respectivamente.

En la Figura 2, el gráfico de EM muestra las defunciones esperadas y sus IC95% por mes y grupo de edad. Durante el AP, el EM anual de las enfermedades diferentes a CO-VID-19 fue menor a lo esperado, estimando una reducción porcentual del 4,5% con el ICI del PPP. Al analizar el EM mensual, se observó un comportamiento diferente entre los tres cuatrimestres del año. El EM durante el primer cuatrimestre de 2020 fue similar a los cinco años previos, en el segundo cuatrimestre fue menor y en el tercero presentó valores superiores a los estimados. En los N y J, la reducción del exceso de mortalidad porcentual (EM%) fue constante durante todo el año, estimando una reducción de 25,3% en el AP comparado con el ICI del PPP (ver Figura 2).

FIGURA 2 Tasas de mortalidad por 100 000 habitantes por grupo de edad en 2020 en comparación con el período promedio de 2015-2019. 

En la Figura 3 (Anexo electrónico: https://rasp.msal. gov.ar/index.php/rasp/libraryFiles/downloadPublic/46) se analiza el EM según los grupos seleccionados. Las defunciones por DBT ascendieron desde agosto hasta noviembre, estimando 585 fallecidos más que los que se esperaban al comparar con el PPP durante los mismos meses. El EM% anual se estimó en 4,6% por encima del ICS del 95%. En lo que se refiere a las neoplasias, el EM% se mantuvo por debajo de lo esperado respecto al PPP, estimando un EM negativo de 5,1% si se compara con el ICI del PPP. En cuanto a las enfermedades del sistema circulatorio, el EM% anual fue de 0,9% si se compara con el ICI del PPP; sin embargo, al analizar por mes, se observó un leve incremento entre septiembre y noviembre, estimando 967 muertes más si se considera el umbral superior (ICS del 95%). Las enfermedades isquémicas cardíacas durante el primer semestre mostraron un EM negativo de 1% comparado con el ICI del PPP. Desde julio a noviembre el EM fue positivo, estimando 697 fallecidos por encima del umbral superior (ICS del 95%) si se compara con el PPP. Por otro lado, el EM por enfermedades cerebrovasculares durante todos los meses se mantuvo por debajo de lo esperado.

El EM% de las enfermedades respiratorias en total fue negativo durante 2020, con una reducción estimada de 26,9% de las muertes observadas si se compara con el ICI del PPP (ver Anexo 1 en: https://rasp.msal.gov.ar/index.php/rasp/libraryFiles/downloadPublic/45). En el grupo de las patologías respiratorias, el mayor descenso se presentó en las infecciones respiratorias agudas bajas en los menores de 20 años.

El EM por causas externas, en total, descendió significativamente durante el año, estimando un EM negativo de 40,8% si se compara con la media de 2015-2019.

DISCUSIÓN

Luego de que la OMS declarase la pandemia por la enfermedad de COVID-19, los diferentes países centraron el monitoreo de la letalidad y mortalidad por esta nueva enfermedad y dejaron relegadas en la visión global a las otras enfermedades. En epidemiología existen diferentes estrategias poblacionales para comparar los eventos de salud ²¹ . Entre las más tradicionales se encuentran la comparación de tasas ajustadas, la variación porcentual y el EM ²² . Se realizó el ajuste de las tasas para medir la intensidad de la mortalidad entre los años estudiados, con el objetivo de mantener constante la estructura poblacional. Otra medida frecuentemente utilizada en epidemiología descriptiva es el EM, especialmente cuando existe una crisis sanitaria. Argentina llevó a cabo múltiples análisis sobre EM por todas las causas ^17-20 . Sin embargo, hay pocos estudios de corte nacional sobre las causas diferentes a COVID-19. Es importante visualizar los efectos indirectos de la mortalidad debido a las intervenciones sociales realizadas durante el primer año de pandemia. Una investigación efectuada en la provincia de Buenos Aires muestra un EM negativo o descenso en la mortalidad en los grandes grupos de causas estudiados ²⁰ . La presente propuesta engloba a todo el país y muestra el comportamiento según los diferentes grupos de edad y de enfermedades.

Las defunciones por causa externa presentaron tasas de mortalidad inferiores a las esperadas. Esto era lógico, ya que por las disposiciones provinciales y nacionales el tránsito vehicular estuvo reducido la mayor parte del año, de manera similar a lo observado en la bibliografía internacional y regional ²³ , ²⁴ .

Las defunciones por enfermedades respiratorias agudas bajas diferentes a COVID-19 también disminuyeron en AP con respecto al PPP, y tampoco se observó el típico ascenso invernal. Esto se puede relacionar con la menor circulación de otros virus respiratorios, lo que coincide con otros estudios realizados ²⁵ .

Al analizar las defunciones por DBT ocurridas durante 2020, se observa una tasa de mortalidad similar a los cinco años previos. Luego, al estimar el EM por mes, se puede ver un leve incremento del número de muertos en el total anual y en los últimos meses del año. Esto coincide con el período de incremento de la circulación de COVID-19 en el país y con lo planteado en una revisión sistemática de estudios científicos: en ella se analiza la relación entre las dos enfermedades y se llega a la conclusión de que existe una mayor tasa de mortalidad hospitalaria en los pacientes con DBT ²⁶ . Otro estudio también señala la DBT como el mejor predictor de mortalidad en pacientes internados por COVID-19 ²⁷ . Aunque el presente trabajo no encontró una modificación significativa en la TBM y TAM por DBT, es posible que sean necesarios otros estudios más específicos para evaluar esta relación. Asimismo, se debe considerar que la normativa internacional de codificación para la nueva enfermedad estableció como causa básica de muerte por COVID-19 a la que “resulta de una enfermedad clínicamente compatible con COVID-19”, en un caso probable o confirmado, a menos que exista una causa alternativa de muerte que no pueda estar relacionada con la enfermedad COVID (por ejemplo, trauma). Esto es “independientemente del estado de salud previo de la persona. Es decir, si la enfermedad por COVID-19 se produce en una persona con enfermedades preexistentes que pudieran verse agravadas por el curso de esta infección, deben ser atribuidas a COVID-19 y no a la enfermedad previa” ²⁸ . Aunque mejoró la vigilancia epidemiológica de la nueva enfermedad, este criterio de codificación pudo influir en un subregistro de las muertes por enfermedades diferentes a COVID-19.

En lo que respecta a las limitaciones, dado que se trata de un estudio con fuentes de datos secundarias, puede haber un subregistro de la información. Además, la base de datos oficial utilizada no permite analizar enfermedades preexistentes. Por otra parte, debido al bajo número de fallecidos en algunos grupos de edad y por sexo, no se pudo hacer una estratificación del EM.

RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS

Durante una crisis sanitaria no solo es importante la vigilancia de la nueva enfermedad, sino también de otras, especialmente las más prevalentes en la población. Las consecuencias indirectas de la pandemia, las medidas gubernamentales y personales pueden producir variaciones en las causas de defunción. Por ello es importante identificar los grupos más vulnerables, a fin de priorizar las intervenciones de salud. En un mundo globalizado e hiper-conectado, en donde un nuevo virus con gran capacidad de contagio se propagó en pocos meses a todos los países, es sensato pensar que algo similar podría volver a suceder.

En salud pública es fundamental evaluar el impacto de la pandemia, tanto de forma directa como indirecta. El presente trabajo muestra que durante el primer año de pandemia las medidas sanitarias implementadas y la nueva enfermedad no incrementaron de manera significativa la mortalidad. Sin embargo, para desarrollar sistemas de salud fortalecidos con atención integrada de las ENT, los servicios esenciales deben proporcionar atención ininterrumpida, especialmente por el posible impacto a largo plazo de las ENT.