Articulo original

Enhanced Recovery Afer Surgery (ERAS) en resecciones hepáticas abiertas por metástasis de origen colorrectal. Experiencia inicial

Enhanced Recovery afer Surgery (ERAS) in open liver resectons for hepatic colorectal metastasis. Inital experience

 

Gustavo A. Nari¹, Lino Molina², Florencia Gil¹, Lucas Vioto¹, José Layún¹, Daniela Mariot¹, Ariel Arias¹, Franklin Gau-na¹, Gastón Rivera², Elías Ortega², Eugenio Cecheto¹

1. Servicio de Cirugía General. Hospital Florencio Díaz, Córdoba.
2. Servicio de Cirugía General. Hospital Tránsito Cáceres. Allende. Córdoba.

Correspondencia: Gustavo A. Nari gusnari@hotmail.com

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RESUMEN

Antecedentes: diferentes trabajos avalan una mejoría en la recuperación de la cirugía en diferentes órganos con la utilización del programa ERAS. Hay pocos trabajos acerca de su aplicación en las hepa-tectomías, sean estas abiertas o laparoscópicas.
Objetivo: presentar la experiencia inicial de un programa ERAS aplicado a resecciones hepáticas de metástasis de origen colorrectal y compararlo con una serie de manejo convencional.
Material y método: se comparan 6 pacientes incluidos en un programa ERAS para hepatectomías contra 38 que fueron manejados de manera convencional. Se evaluaron los datos demográficos, de las hepatectomías, los inherentes al programa, la morbimortalidad y la estancia hospitalaria. Los datos fueron evaluados con un sofware SPSS. Se consideró significativa una p menor de 0,05.
Resultados: no se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a tempo operatorio, número de pacientes transfundidos, cantdad transfundida, tempo de cirugía, morbilidad ni mortalidad; sí existó una diferencia significativa a favor del grupo ERAS en estancia hospitalaria que fue de 3,17 días (p: 0,016). La adherencia al programa fue del 85%. El porcentaje de recuperación total alta fue del 50%.
Conclusión: la aplicación de un programa ERAS en las resecciones hepáticas por metástasis de origen colorrectal favorece una disminución de la estancia hospitalaria y, por ende, una disminución de los costos.

Palabras clave: Enhanced Recovery afer Surgery , ERAS , hepatectomía , metástasis colorrectal.

ABSTRACT

Background: diferent studies have shown an improved recovery from surgery in diferent organs with the use of ERAS program. There are few studies of its applicaton in hepatectomy.
Objectives: to present the inital experience of an ERAS program implemented for liver resectons because of metastasis from colorectal cancer.
Methods: 6 patents included in an ERAS program for hepatectomies against 38 who were managed conventonally are compared. Demographic data, hepatectomies, adherence to the program, morbidity and mortality and hospital stay were assessed. Data were evaluated with SPSS sofware. A p<0.05 was considered significant.
Results: no diferences between both groups in terms of operating tme, number of transfused patents, transfusion amount, tme of surgery, morbidity or mortality. There was a significant diferen-ce in favor of group ERAS in hospital stay (3.17 days - p = .016). Adherence to the program was 85%. The percentage of full recovery at discharge was 50%.
Conclusion: the implementaton of an ERAS program in liver resectons for colorectal metastases favors a reducton in hospital stay hence a reducton in costs.

Keywords: Enhanced Recovery afer Surgery , ERAS , hepatectomy , colorectal metastasis.

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Introducción

La implementación original del cirujano dinamarqués Henri Kehlet¹ de un programa de Fast Track en la recuperación de los pacientes sometdos a cirugía colorrectal abierta que lograba resultados similares a la cirugía laparoscópica dio el puntapié inicial para la aplicación de programas similares en cirugía de colon, recto, páncreas, hígado, eticétera^2-5.

Numerosos datos actuales de programas de este tpo en estudios prospectivos y en metanálisis han demostrado que se logran estancias hospitalarias de alrededor de 3 días y una disminución de las complicaciones que oscila entre el 3 y el 20%^6-14.

La recuperación posoperatoria de la hepatectomía abierta ha estado signada por un porcentaje nada desechable de complicaciones, así como también por estancias hospitalarias prolongadas que han comenzado a disminuir con el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y anestesiológicas, la disminución controlada de la PVC con la consiguiente disminución del sangrado intraoperatorio y la tecnología de sección parenquimatosa.

Existen pocos trabajos que analicen los resultados de programas ERAS en hepatectomías¹⁵; el objetivo de nuestro trabajo es presentar los primeros casos de este programa aplicado a resecciones hepáticas abiertas por metástasis de cáncer colorrectal y compararlos con un grupo de pacientes manejados de manera convencional.

Material y métodos

Se seleccionaron los pacientes sometdos a hepatectomías por metástasis colorrectales en los úl-tmos 7 años realizadas por un solo cirujano (GN). Se dividieron en dos grupos: uno de ellos estuvo integrado por los primeros 6 casos en los que se utilizó un programa ERAS (Enhanced Recovery afer Surgery); el otro grupo estuvo integrado por el resto de los pacientes, que fueron manejados de manera convencional. Como en los pacientes del grupo ERAS no hubo resecciones hepáticas mayores (3 o más segmentos consecutivos), para homogeneizar la muestra se excluyeron del grupo de pacientes de manejo convencional aquellos que habían recibido una hepatectomía mayor.

Se analizaron de manera retrospectiva los datos recolectados prospectivamente. Se evaluaron los datos demográficos, de las resecciones hepáticas, la morbimortalidad, la estancia hospitalaria y los parámetros utilizados en el programa. La nomenclatura de las resecciones hepáticas fue la recomendada por la Inter-natonal Hepato-Pancreato Biliary Associaton de Bris-bane¹⁶. Las complicaciones fueron clasificadas según la propuesta de Dindo¹⁷.

Estadística: dada la distribución no paramétrica de los resultados, se utilizó prueba de Mann Whitiney para

comparaciones de las variables cuanttativas. La comparación de proporciones se realizó mediante la prueba del chi cuadrado o el test de Fisher según correspondiera. En ambos casos, se consideró estadísticamente significativo un error alfa menor del 5% (p<0,05). Los datos fueron analizados usando el sofware SPSS (versión 13, SPSS, Inc, Chicago, IL, Estados Unidos).

El programa ERAS aplicado fue adaptado a la realidad de nuestros hospitales públicos y se describe brevemente a continuación.

Protocolo ERAS Hígado

Preoperatorio:

. Información completa del procedimiento, sus alcances, e involucrar al paciente en su desarrollo.

. Día preoperatorio: dieta (sí, la noche anterior a la cirugía); ingesta de líquidos ricos en hidratos de carbono hasta 2 horas antes de la cirugía; preparación intestinal no, a menos que sea con resección simultánea de colon.

Intraoperatoño:

. Control de fluidoterapia (balance cerca de cero o near zero).

. Drenajes (no).

.Sonda nasogástrica (retiro al finalizar la cirugía).

Posoperatoño:

. Retiro de fluidoterapia. Dentro las primeras 48 horas.

. Inicio dieta líquida. Dentro las primeras 24 horas.

. Inicio dieta regular. Dentro las primeras 48 horas.

. Retiro sonda vesical. Dentro las primeras 24 horas.

. Inicio de deambulación. Entre las 6 y 12 horas del po-soperatorio.

.Analgesia 24 horas. Morfínico-reglada (meperidina)+ AINE-reglada (diclofenaco 75/12 horas).

.Analgesia 48 horas. Retiro de meperidina. AINE reglada + rescate.

Resultados

En los últmos 7 años se realizaron 52 resecciones hepáticas por metástasis colorrectales; de estas, 6 ocurrieron dentro de un programa ERAS y las restantes de un modo convencional. De estas últmas se excluyeron 8 pacientes por haber sido sometdos a una hepa-tectomía mayor (Fig. 1).

En el análisis de los datos demográficos y de las resecciones hepáticas hubo diferencia significativa a favor de una media etaria mayor dentro del grupo convencional (0,008). En ambos grupos predominaron las resecciones atpicas; en ningún caso se requirió la ejecución de alguna maniobra de exclusión vascular. En el grupo ERAS hubo un mayor porcentaje de resecciones

Población de estudio

52 resecciones hepáticas por MTS de origen colorrectal en 7 años

Se excluyen 8 hepatectomías mayores

Se incluyeron 44 pacientes con resecciones menores por MTS de origen colorrectal

6 fueron tratadas con programa ERAS

38 fueron tratadas de manera convencional

simultáneas (2 cánceres de recto y 1 de colon transverso). Por otra parte, no hubo diferencias significativas en cuanto al número de pacientes que requirieron transfusiones, ni del volumen transfundido así como tampoco del tempo insumido para realizar la cirugía (Tabla 1).

En referencia a los parámetros evaluados durante el programa hubo una adherencia del 85%, pero se registró una mayor dificultad en el ítem posoperato-rio ya que tanto en el preoperatorio como en el intrao-peratorio el cumplimiento fue del 100%. La deambulación temprana y el inicio de la dieta fueron los puntos que encontraron mayor dificultad de cumplimiento. En ningún paciente se dejó drenaje de cavidad ni sonda nasogástrica (Tabla 2).

La recuperación total (full recovery) de los pacientes coincidió con su alta en un 50%; el manejo del dolor de la herida fue el punto excluyente (Tabla 2).

En lo que se refere a los resultados, el porcentaje de complicaciones entre ambos grupos no presentó diferencias estadísticamente significativas (0,671), la mortalidad fue del 0% en el grupo ERAS y del 2,6% en el convencional; aquí tampoco la diferencia fue significa-tiva (0,854). El deceso se produjo por una evisceración y distrés respiratorio en un paciente con una operación de Miles simultánea. El resto de las complicaciones en ambos grupos pertenecieron al tpo 1 de la clasificación de Dindo-Clavien. Finalmente, la estancia hospitalaria tuvo una media de 3,17 días en el grupo ERAS y de 5,53 para el convencional, con una diferencia significativa a favor del grupo ERAS (0,016) (Tabla 3).

Discusión

En los últmos años se nota un franco interés por el desarrollo de programas ERAS en la comunidad quirúrgica aplicado a la cirugía de diferentes órganos. La disminución de la estancia hospitalaria, el aumento del confort del paciente y una supuesta disminución de la morbilidad serían sus puntos fuertes. La disminución de la estancia hospitalaria a alrededor de 3 días y una caída del índice de complicaciones avalan, en diferentes publicaciones, el desarrollo de protocolos ERAS^6-10.

Hay pocos estudios realizados con programas

ERAS, Enhanced recovery afer surgery; NS,no significativo

Los valores de tempo corresponden a mediana y rango

ERAS en hepatectomías abiertas, menos de 10 hasta la actualidad^{15, 18}.

El fundamento de la aplicación de un programa ERAs en hepatectomías apunta a minimizar 4 variables que favorecen la infamación y la baja inmunidad: 1) el estrés de la laparotomía, 2) el uso de opioides, 3) la pérdida hemática y transfusiones y 4) la alimentación perioperatoria.

La laparotomía produce una disminución de la toxicidad de los natural killer (NK), supresión de la in-munocompetencia de los linfocitos T-helper y estmula la angiogénesis; los opioides también desencadenarían la cascada de desarrollo de la angiogénesis y disminuirían la toxicidad de los NK. De la misma forma, es conocido que el uso de hemoderivados disminuye la inmunidad. Finalmente, el ayuno perioperatorio hace que haya una disminución de la captación de glucosa estmulada por la insulina en músculo esquelético y tejido adiposo con una hiperglucemia resistente a la insulina en el posoperatorio que favorece la infamación y el desarrollo de infecciones^19-26.

 

 

La solución a estos factores propuesta en los programas ERAS apunta a disminuir el estrés de la laparotomía y el uso de opioides a través del empleo de anestesia regional, principalmente la epidural y los AINE; esto produce un bloqueo del sistema nervioso simpático y una disminución en la cascada infamatoria. El inconveniente del uso de la anestesia epidural radica en el manejo o control de la tensión arterial. El recurso de la hipotensión controlada ha favorecido la disminución de las pérdidas hemáticas y por ende de la necesidad de transfusiones de hemoderivados; finalmente, el aporte de hidratos de carbono en forma de dieta líquida hasta dos horas previas a la cirugía parece resolver el problema de la resistencia a la insulina posoperatoria y el incremento de las infecciones¹⁵.

El abordaje miniinvasivo por laparoscopia también ha sido considerado como un punto importante para el desarrollo de estos programas, pero la información es contradictoria cuando se la contrasta con experiencias previas donde se menciona el aumento franco de las hormonas de estrés y de agentes proinfa-matorios durante los procedimientos laparoscópicos²⁷.

Si bien existe una gran heterogeneidad de protocolos ERAS propuestos^{5, 28}, la mayoría coinciden en que los resultados son ampliamente beneficiosos para los pacientes. Nuestra serie inicial muestra una diferencia significativa en la reducción del tempo de internación, reducción que casi llega al 50% cuando se la compara con aquellas que se manejaron de manera convencional; estos datos son coincidentes con los publicados en la literatura⁵, aun en aquellas series en las cuales se utilizó la resección laparoscópica. Aunque la estancia hospitalaria sería similar con ambos abordajes, la laparoscopia presentaría -desde nuestro punto de vista- la ventaja de un menor dolor posoperatorio y un reintegro más rápido a la actividad laboral, mientras que la desventaja continúa siendo el alto costo de aparatología e insumos. Se ha informado una disminución en el número de complicaciones y la gravedad de estas¹⁵, aun cuando otros autores referen que su porcentaje no aumentó pero tampoco habría dismi-nuido⁵; en esta serie inicial de pacientes, el porcentaje de complicaciones entre ambos grupos fue similar y no

hubo diferencias significativas; por otra parte fueron de baja complejidad. Esto podría explicarse porque la totalidad de la serie fue de resecciones menores, aunque en algunas oportunidades el agregado de cirugías simultáneas podría haber favorecido el desarrollo de complicaciones más graves. Algunos autores han notado un incremento en el número de readmisiones^{6, 29} en los pacientes que fueron manejados con protocolos ERAS; a la misma conclusión llegan Connor y cols. ⁵ pero estos reingresos no alteran las diferencias en estancia hospitalaria a favor de los programas ERAS. Dentro de nuestro grupo de estudio tuvimos un solo reingreso (16,6%) y se agregó un día de internación.

La adherencia al protocolo del programa suele ser otro de los puntos que se evalúan habitualmente: el porcentaje de adherencia a nuestro programa fue del 85%, pero lograr la deambulación temprana y el inicio de la ingesta oral fueron los puntos que ofrecieron más resistencia de los pacientes. Por otra parte, la recuperación total coincidente con el alta fue del 50%; esto es coincidente con la literatura que refere que hay pacientes que alcanzan el control de algunos de los parámetros estando en su casa (control del dolor, tránsito intestinal, etic.). En nuestros pacientes, un adecuado control del dolor de la herida quirúrgica fue el factor primordial para que no alcanzaran la recuperación total antes del alta².

Wong y cols.²⁸, en un estudio multicéntrico de 11 centros de alto volumen en cirugía hepática, concluyen que, si bien cada uno de los programas ERAS incorporados en dicho articulo era diferente, la explicación preoperatoria al paciente del programa para contar con su apoyo, la disminución del tempo de ayuno preoperatorio, la prevención de hipotermia y una analgesia adecuada son los puntos que permiten el éxito del programa. Por otra parte, Connor y cols.⁵ referen que en el análisis multifactorial no hay un solo factor independiente que sea el mayor responsable del éxito de los programas ERAS, sino que todos en conjunto lo son, por lo cual lo atribuyen al uso de este "paquete de cuidados".

En conclusión, existen pocos estudios en cirugía hepática con programas ERAS y estos son diferentes entre sí; todos muestran una mejoría en los resultados, al menos en una franca reducción de la estancia hospitalaria que ronda el 50%. Nuestro estudio es una experiencia inicial de pocos casos, lo que no permite extraer conclusiones con fuerza estadística pero que muestra una tendencia a confrmar los resultados obtenidos por otros autores con más casuística. De todas formas debe tenerse en cuenta que puede existr un sesgo de selección en nuestro trabajo, ya que la población que recibió tratamiento convencional fue de edad significa-tivamente mayor que la tratada con ERAS. La propuesta que surge del presente trabajo es la posibilidad de aunar experiencias entre centros que realizan cirugía hepática para alcanzar un mayor volumen y, por ende, conclusiones más asertivas.

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