Introducción

Son pocos los fenómenos a lo largo de la historia de la humanidad que han podido moldear a las sociedades y culturas de igual manera que los brotes de enfermedades infecciosas, llegando a acabar con gran cantidad de la población mundial y logrando cambiar el curso de guerras y otros eventos sociales históricos. Pero también han sido motivo para incentivar grandes avances tecnológicos, de las ciencias médicas y de salud pública¹. No cabe duda de que la pandemia que estamos atravesando desde diciembre de 2019 no solo ha planteado un desafío en el desempeño médico de todos los hospitales del mundo, sino también en la forma en que se enseña la medicina tanto en universidades como en residencias².

Durante años, la formación de nuevos residentes en las especialidades quirúrgicas ha tenido como pilar fundamental la participación activa de los residentes en los procedimientos hasta lograr la capacidad práctica y teórica de reproducir la técnica quirúrgica en su totalidad, y también lograr que el profesional sea capaz de una resolución rápida, pragmática y eficaz de las posibles complicaciones que puedan ocurrir en el acto quirúrgico y en el posoperatorio. En la Argentina, la gran mayoría de los hospitales ha tenido que suspender las cirugías programadas y solo permitir prácticas quirúrgicas de urgencias y pacientes oncológicos; destinar camas de Servicios quirúrgicos a internación de pacientes con COVID-19; realizar grupos de trabajo con turnos rotativos de diversas modalidades; disminuir la participación de residentes en la actividad quirúrgica para disminuir el riesgo de contagio de estos; y redistribuir el personal médico a otras tareas no quirúrgicas como apoyo en los servicios de atención de pacientes con COVID-19^3-5.

Esto lleva a preguntarnos si realmente la formación de los residentes de cirugía es eficaz; si nuestros residentes llegan a cumplir los objetivos básicos exigidos por su programa de residencia para su certificación como especialistas; si la mera participación en quirófanos y ateneos es suficiente; si tenemos sólidos y eficaces programas de simulación quirúrgica como herramienta para el aprendizaje del residente y cómo hacer frente a todos esos interrogantes en tiempos de una pandemia que atenta no solo contra la salud de los pacientes sino también la formación de nuestros residentes.

Material y métodos

Se adoptó un diseño de estudio observacional y transversal. Se desarrolló una encuesta anónima de opción múltiple de 20 preguntas utilizando la App forms^® de Google docs, una plataforma de encuestas en línea (Tabla 1). Se interrogó sobre el tipo de institución y la provincia en la que realizaban su residencia, año de residencia al que pertenecían, cantidad de residentes por año, presencia de programas de simulación quirúrgica y detalles de estos, cantidad de cirugías semanales en la que participaban, cambios estructurales y formativos durante la pandemia por COVID-19, impacto en habilidades quirúrgicas y déficit de formación académica. Se invitó a participar a todos los residentes de Cirugía General de la Argentina enviando el link de la encuesta, por medio de servicios de mensajería telefónica, redes sociales de residencias de la Argentina (Instagram y WhatsApp) y correo electrónico. Se solicitó ayuda para la difusión a la Asociación Argentina de Médicos Residentes de Cirugía General (AAMRCG). Se mantuvo la recolección de datos desde el 14 hasta el 24 de septiembre del año 2020.

Tabla 1 Encuesta con resultados agrupados según correspondan a hospital privado o público 

Se confeccionó una base de datos para el análisis estadístico con el lenguaje de programación Python^®.

El procedimiento de análisis exploratorio contempló variables categóricas y variables numéricas. Para las primeras se utilizaron frecuencias absolutas y porcentuales, se evaluó la independencia en comparación de grupos mediante la prueba de Chi-Cuadrado. Para las variables numéricas se valoró la distribución mediante la prueba de Shapiro-Wilk, describiendo las que tenían distribución normal mediante la media y desvío estándar (DE). Las variables sin distribución normal se describieron con la mediana, cuartil inferior (Q1), superior (Q3), límite inferior (LI) y límite superior (LS). Para evaluar la independencia en comparación de grupos se realizó la prueba de Kruskal-Wallis. Los valores de p < 0,05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Se recibieron 100 respuestas de la encuesta de residentes de Cirugía General de la República Argentina. De estas, el 60% declaró que cursa su formación en una institución pública y en su mayoría fueron residentes de primero (31%) y tercer año (30%). El 49% de los encuestados informó que ingresan 2 residentes por año a su Servicio. Cabe destacar que, agrupando los encuestados según dependan de hospital público o privado, se observó que el 68% de los residentes de hospitales públicos informaron un cupo de 2 residentes por año, y el 55% de los residentes de hospitales privados informaron un cupo de 3 o más residentes por año (p < 0,01). Se obtuvieron respuestas de residencias de Capital Federal, provincia de Buenos Aires, Mendoza, San Juan, Córdoba, Tucumán y Chubut. La cantidad de cirugías semanales en las que participaron los residentes en períodos previos a la pandemia fue de 8,9 (DE 5,5) y esto disminuyó a 3,3 (DE 2,6) cirugías por semana durante la pandemia. Es importante mencionar que se observó una diferencia en la cantidad de cirugías semanales previas a la pandemia en las que participaban los residentes de instituciones públicas en contraste con las instituciones privadas: fueron de 7,7 (DE 4,5) en el ámbito público y 10,7 (DE 6,2) en el privado (p < 0,01).

El 69% de los encuestados informó percibir un impacto negativo en las instancias de formación académica, escudándose hasta un 77% en plataformas virtuales como modo de persistencia de las diferentes etapas formativas, como revistas de sala, ateneos o presentación de casos clínicos.

El 57% de los residentes declaró tener acceso a un programa de simulación quirúrgica en su hospital informando que, antes de la pandemia, la mitad entrenaba como máximo 2 horas semanales (Q1 = 1 h; Q3 = 4 h). Y estos mismos revelaron que durante la pandemia no lo utilizaron (Q1= 0 h; Q3 = 2 h) (p < 0,05). Hay que mencionar que se observó una diferencia significativa en el tiempo de entrenamiento con simulador durante la pandemia al analizar por separado las respuestas de los residentes de hospitales públicos y privados (Fig. 1). Es importante resaltar que, de los participantes que poseen un programa de simulación quirúrgica, el 54,4% informó que no cumplieron los objetivos básicos generales exigidos para su año de residencia según los requisitos determinados por su Servicio y/o comité de docencia, y esta cifra ascendió a 74,4% en aquellos que pertenecen a un Servicio de Cirugía que no posee un módulo de simulación quirúrgica como herramienta de aprendizaje incorporado su programa de residencia (p = 0,05).

Figura 1 Comparación de horas de simulación quirúrgica realizadas por residentes durante la pandemia y antes de la pandemia, diferenciadas según corresponda a hospital público u hospital privado 

Solo el 19% de los participantes consideró que la pandemia no había generado que su formación como residente de cirugía general fuera deficiente, destacando que, de estos, el 78,9% poseen un programa de simulación quirúrgica obligatorio en su Servicio (Fig. 2).

Figura 2 Comparación porcentual de residentes que consideran o no deficiente su formación durante la pandemia, identificando según tengan o no programa de simulación quirúrgica 

El 74% de los residentes fueron reubicados o tuvieron que cumplir sus tareas en áreas no quirúrgicas durante la pandemia con una asistencia modificada de tipo 14 ×14 (26%) y 7 ×14 (24%) en su mayoría. Del total de los participantes, el 81% consideró que el marcado descenso de práctica quirúrgica durante este período ocasionó que sus habilidades prácticas se vieran fuertemente afectadas. De estos residentes se observó que, antes de la pandemia, el 50% participaba en al menos 8 cirugías semanales (Q1= 5; Q3 = 12), y tan solo lo hicieron en 2 cirugías durante el período de pandemia (Q1= 1; Q3 = 4) (P < 0,05).

Discusión

Estos resultados finales son preocupantes y no solo constituyen situaciones aisladas de la Argentina: varias publicaciones recientes de Colombia, México, Estados Unidos y el Sudeste Asiático han revelado un panorama similar para los residentes de otras partes del mundo con las mismas problemáticas planteadas^6-10. Esto demuestra que la metodología de enseñanza “maestro-aprendiz” implementada por William Halsted en 1889 en Estados Unidos y difundida a todos los hospitales del mundo tiene que seguir evolucionando y valerse de herramientas actuales para permitir la transmisión del conocimiento entre el cirujano profesor y sus residentes¹¹. Este modelo tutorial y jerarquizado se ve amenazado por situaciones como las que atraviesa el mundo actualmente, obligando a las instituciones de formación quirúrgica a adaptarse a la evolución tecnológica para asegurar el aprendizaje de sus residentes y que sean fomentados para seguir innovando.

Un metanálisis de la Universidad de Texas sobre los factores que influyen en el deterioro y retención de habilidades concluye que la pérdida de habilidades aprendidas completamente luego de una capacitación efectiva es particularmente sensible, calculando que después de más de 365 días de no uso o no práctica, la memoria procedimental se ve afectada de tal modo que el desempeño disminuye a menos del 92% del desempeño previo al intervalo de no práctica¹². El período de emergencia sanitaria pareciera estar cerca de cumplir un año desde el comienzo de la pandemia. Si extrapolamos esto a un cirujano, o bien a un residente, es predecible que al volver a realizar un procedimiento quirúrgico la probabilidad de realizar una mala praxis o gesto quirúrgico no deseado que desencadene complicaciones sea mucho mayor que si ‒durante ese período‒ se hubiera mantenido el entrenamiento quirúrgico práctico. En tal sentido, es preocupante que los datos reflejados de los residentes encuestados evidenciaran una franca disminución de su actividad quirúrgica durante la pandemia en contraste con períodos previos.

Una revisión sistemática llevada a cabo por un grupo australiano aporta evidencia que respalda el uso rutinario de simulación como forma de aprendizaje en diferentes procedimientos quirúrgicos, afirmando que las habilidades aprendidas durante el uso de los simuladores quirúrgicos son transferibles al quirófano y reproducibles en actos in vivo¹³. Y es extremadamente amplia la bibliografía que avala y sugiere que las residencias cuenten con un programa de simulación quirúrgica efectivo, demostrando que no solo es un beneficio para el residente en su formación, sino también para el paciente y el hospital, al poner a un profesional con mayor y mejor entrenamiento a realizar un procedimiento quirúrgico, lo que puede disminuir el tiempo quirúrgico y la tasa de complicaciones del servicio, acelerando con esto la recuperación posoperatoria de los pacientes al generar una menor cantidad de días de internación e insumos utilizados. Si bien el tipo de simulador con mayores beneficios demostrados es aquel modelo capaz de simular intervenciones quirúrgicas reales y que el uso de este sea tutorizado por cirujanos entrenados, exigiendo al residente cumplir diferentes metas y objetivos, cronometrando cada ejercicio, hay que recalcar que también hay modelos de simulación laparoscópica, toracoscópica, endoscópica y de cirugía abierta, además de artefactos para practicar nudos y suturas de forma manual. En el Departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello de la Universidad de Stanford, en la búsqueda de una solución a la problemática de cómo entrenar sin pacientes y a la distancia, entre profesores y alumnos diseñaron un kit de simulación que distribuyeron entre sus residentes inferiores de tal forma que pudieron llevarlo a sus casas. Esos modelos eran impresos en 3D en silicona y tenían como objetivo representar situaciones quirúrgicas habituales, como manejo de tejidos blandos, colgajos locales, intubación, traqueotomía o consultas otorrinolaringológicas comunes, por ejemplo laceraciones faciales o hematomas auriculares, que los residentes tenían que resolver junto a un caso clínico acorde en una plataforma virtual siendo tutorizados por un residente superior de forma online y esto presentado a los especialistas¹⁴. El Dr. Ebbe Thinggaard, en su tesis doctoral, realiza un exhaustivo análisis de cinco trabajos sobre la simulación quirúrgica modalidad “Take-Home”, en la que no solo demuestra la importancia de la simulación como herramienta de aprendizaje, sino que la oportunidad de hacerlo fuera del lugar de trabajo, por medio de la autoevaluación, orientada y con objetivos claros, es sumamente eficaz y logra, con valores estadísticamente significativos, mejor adhesión al programa y mejores resultados en menor tiempo¹⁵.

Analizando nuestra serie de datos es inevitable reconocer que una de las herramientas fundamentales que permitió, en parte, contrarrestar el efecto negativo de la pandemia por COVID-19 en la formación de las residencias de cirugía de la Argentina fueron los programas de simulación quirúrgica.

La formación académica a través de plataformas virtuales o E-learning es una herramienta de enseñanza y aprendizaje que viene tomando cada vez más relevancia desde 2009 no solo en el campo de la medicina, sino en todas las ciencias¹⁶. Esto ha dado a las grandes sociedades científicas de diferentes especialidades médicas la posibilidad de mantener la divulgación de las últimas investigaciones y publicaciones, transmitiendo los diferentes congresos y jornadas científicas que regularmente se celebraban, mediante una nueva modalidad online llamada webinars. No solo ha permitido perpetuar estos espacios académicos, sino que logró niveles de audiencia superiores gracias a la globalización de la Internet y la interacción de profesionales especialistas desde diferentes lugares y que esto sea presenciado por médicos y residentes de todo el mundo, que de otra manera no tendrían acceso a esos espacios de congregación de especialistas. Esta herramienta de E-learning también ha ayudado a las residencias en su formación, gracias a la oportunidad de desarrollar ateneos de casos clínicos o morbimortalidad, sesiones bibliográficas y divulgación de revistas de sala de manera online con la presencia de todo el staff médico gracias las diferentes plataformas virtuales^17-19. La Argentina no ha sido la excepción en esto, o al menos en el campo de la Cirugía General, pues la Asociación Argentina de Cirugía ha posibilitado la asistencia a diversos cursos online y webinars, y los resultados de este trabajo muestran que al menos el 77% de los residentes hicieron uso de herramientas de este tipo en sus Servicios durante la pandemia. Si bien los resultados obtenidos del presente estudio son preocupantes, cabe destacar que el hecho de que la muestra sea pequeña y de una distribución no uniforme para la cantidad de residentes de Cirugía General de la Argentina determina que las conclusiones derivadas de su análisis puedan no ser representativas de la realidad de todas las residencias. Este trabajo debería ser el disparador para futuros estudios con objetivos similares, con la salvedad de que la recopilación de datos debería buscar evitar el sesgo de autoselección al realizarlo mediante una encuesta online como en este caso, y también el sesgo de recuerdo al recopilar datos que podrían no ser del todo fidedignos al no acceder a la base de datos de los diferentes Servicios y solo contar con los datos ofrecidos por los encuestados de manera subjetiva, que podrían verse subestimados o sobreestimados por las fallas en la remembranza y las diferentes formas en las que se vieron afectados por la pandemia, tal como sucede en este estudio. Toda esta etapa pasará y la población tendrá que reestructurarse para volver a una “nueva normalidad” y prepararse para las consecuencias económicas de la pandemia que afectarán inevitablemente a los hospitales y a la capacidad de respuesta de la salud pública. De esto no estarán ajenos los programas de educación quirúrgica que tendrán que adaptarse a la reestructuración hospitalaria y también a la gran demanda de cirugías electivas que sobrevendrán por la suspensión durante la pandemia.

Los residentes tendrán la tarea inexorable de resolver estos problemas juntos con sus mentores y aplicar los conocimientos aprendidos mediante simulación y plataformas virtuales, los que tuvieron acceso a ellos, y no dejar de plantear métodos innovadores para resolver situaciones quirúrgicas y también de la sistemática de enseñanza, ya que como la historia nos muestra, no sabemos cuándo podrá surgir un nuevo microorganismo con la capacidad de revolucionar a la humanidad.

Conclusión

Se estima que, frente a la pandemia actual por SARS-CoV-2, los sistemas de formación quirúrgica han sufrido un impacto negativo. Por esto sugerimos que, para lograr una formación eficaz de los residentes de cirugía hoy en día, sería óptimo contar con un sólido programa de simulación quirúrgica, tutorizado, que cumpla metas acordes con el nivel de complejidad correspondiente a cada año de formación, y cronometrado. Contar con actividades organizadas a través de plataformas virtuales como ateneos, presentación de casos, ateneos de morbimortalidad y clases teóricas impresionaría ser una medida complementaria recomendable. Con la implementación de estas sugerencias no solo lograríamos una educación quirúrgica completa en los residentes, sino también un modo de resolver el déficit de aprendizaje en situaciones similares a las que atraviesa el mundo hoy, aunque harían falta más estudios para demostrarlo.