Introducción

En los últimos años se ha dado gran importancia a la presencia de algunos signos, síntomas y factores acompañantes de una enfermedad, en cuanto a su capacidad para determinar gravedad y pronosticar su evolución^1-4.

Las hemorragias digestivas bajas (HDB) no quedaron al margen de este interés. A pesar de ello, la determinación sistemática de los factores relacionados con el sangrado grave y otras variables evolutivas es insuficiente y cuenta con poca evidencia. Aun hoy, para la clasificación y el pronóstico de las HDB siguen siendo determinantes la experiencia y el juicio médico^5-9.

Conocer los factores de riesgo en HDB graves (HDBG) ofrece ventajas: permite prever episodios graves, instituir tratamientos rápidos y agresivos, internación en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), realizar estudios invasivos de diagnóstico, pronosticar cirugía de urgencia y ponderar mortalidad^1-8.

El objetivo del presente estudio fue analizar los factores de riesgo asociados a sangrados graves, cirugía de urgencia y mortalidad hospitalaria (30 días), en pacientes con HDB.

Material y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, sobre pacientes atendidos en forma consecutiva, evaluados por especialistas, con normas estipuladas por el Servicio para diagnóstico y tratamiento. Dos de los autores (JAL y MJL) participaron en la evaluación de todos los casos graves. La población analizada constó de 2069 pacientes tratados entre enero de 1999 y diciembre de 2018. Los criterios de inclusión fueron: edad mayor de 18 años, hematoquecia confirmada en el examen clínico, internación para soporte hemodinámico; los criterios de exclusión fueron: hemorragias digestivas altas (HDA) exteriorizadas como bajas, sangrados anales o por enfermedades inflamatorias intestinales, muertes por patologías concomitantes y no por sangrado, y datos incompletos en su evolución.

Fueron definidos como HDB leves o moderadas los sangrados expresados por melena, hematoquecia o proctorragia, acompañados o no por cambios hemodinámicos. De existir estas alteraciones, son fácilmente compensadas con las medidas habituales de tratamiento. Excluidas las causas orificiales en nuestro protocolo, todos estos pacientes son internados. Fueron consideradas HDBG: los sangrados copiosos con descompensación hemodinámica, taquicardia, taquipnea, vasoconstricción periférica, oliguria, alteraciones del sensorio, caída del hematocrito por debajo del 30%, acidosis metabólica y requerimiento transfusional para compensar al enfermo.

A fin de evaluar factores de riesgo de gravedad analizamos trece variables en las primeras cuatro horas de internación: edad mayor de 70 años, sexo, antecedentes cardiológicos, anticoagulación, tensión arterial (TA) (< 90 mm Hg), frecuencia cardíaca (FC) (> 120 lat. x min), oliguria (< 20 mL/hora), hematoquecia masiva, hematocrito (< 30%), hemoglobina (< 7 g%), uremia (> 40 mg%), creatininemia (> 1,3 mg%) y transfusión de dos unidades de sangre o mayor. En los pacientes graves, para determinar los factores relacionados con la probabilidad quirúrgica, agregamos la enfermedad diverticular como causa del sangrado. Con las variables independientes significativas sin colinealidad entre sí se estableció un modelo de regresión logística vinculada al evento cirugía. Para evaluar mortalidad, sumamos la cirugía de urgencia y el puntaje (score) ASA.

Para el análisis estadístico, los datos fueron volcados en una base Microsoft Excel 97^® y analizados empleando el programa estadístico R Core Team (2018), versión 4.0^®.

Todas las variables incluidas fueron dicotomizadas y expresadas como frecuencia y porcentaje. Las diferencias entre grupos fueron analizadas mediante la prueba asintótica para diferencia de dos proporciones y, de no cumplir los supuestos, se utilizó la prueba Chi2 y la prueba exacta de Fisher. Se consideraron significativas aquellas pruebas con un p-valor < 0,05 y el intervalo de confianza fue del 95%. Se consideró un análisis de regresión logística con el resultado “cirugía y mortalidad” incluyendo aquellas variables categóricas independientes sin colinealidad (coeficiente V de Cramer).

Con los resultados finales se construyó una fórmula de predicción de necesidad de cirugía. Se realizó validación interna de la fórmula a través de técnicas de bootstrapping.

Resultados

Con los criterios mencionados fueron excluidos 219 casos, y quedaron para el análisis 1.850 pacientes, 194 graves (10,5%) y 1.656 leves/moderados (89,5%). Los pacientes mayores de 70 años, con FC mayor de 120 lat/min, TA menor de 90 mm Hg, oliguria, hematoquecia masiva, hematocrito menor de 30%, hemoglobina menor de 7 g% y necesidad de transfusiones, fueron significativamente más frecuentes en las HDBG (Tabla 1).

En los cuadros graves se analizaron por separado los 47 casos (24%) operados de urgencia y los 147 (76%) no operados. Los intervenidos de urgencia presentaron una proporción mayor (estadísticamente significativa) de las siguientes variables: edad mayor de 70 años, anticoagulación, hipotensión arterial, taquicardia, hemoglobina menor de 7 g%, oliguria, necesidad transfusional y proctorragia masiva (Tabla 2).

Con las cuatro variables independientes significativas con el evento cirugía (TA menor de 90 mm Hg, oliguria, hematoquecia masiva y edad mayor de 70 años) se estableció un modelo de regresión logística. El modelo corrido con TA menor de 90 mm Hg y hematoquecia masiva fue el que presentó la mejor calidad explicativa, la más parsimoniosa, sensible, específica y con mayor área bajo la curva AUCROC (Tabla 3).

Con estos resultados se construyó la fórmula de predicción de cirugía urgente (Fig. 1).

La capacidad de ajuste mostró una sensibilidad del 94%, una especificidad del 74%, un valor predictivo positivo del 91% y un valor predictivo negativo del 81%. El área bajo la curva fue AUCROC: 0,895295%, CI: 0,8476-0,9428 (Fig. 2).

Dieciséis pacientes con HDBG fallecieron (8%); fueron significativamente más frecuentes los enfermos mayores de 70 años, anticoagulados, con hematoquecia masiva, dos o más transfusiones y operados de urgencia (Tabla 4).

Quince de los dieciséis pacientes operados y fallecidos presentaban un puntaje ASA igual a IV o mayor.

Discusión

Una numerosa cantidad de clasificaciones han intentado predecir la gravedad y los resultados adversos en las HDB. En Estados Unidos se desarrolló una clasificación de uso clínico denominada BLEED basada en cinco variables (sangrado activo, hipotensión, coagulopatía, estado mental errático y comorbilidades), aplicable al ingreso de paciente con sangrados digestivos altos y bajos, con la intención de predecir la gravedad del episodio¹⁰.

Es una clasificación simple y segura. Los de alto riesgo tuvieron más complicaciones intrahospitalarias, resangrado y estadía en UCI¹⁰. Otros autores intentaron validar la herramienta BLEED obteniendo buenos resultados en HDA y un menor rendimiento con respecto al publicado en sangrados bajos^3,11,12.

Strate y cols. analizaron veinticuatro variables en 252 pacientes. La inestabilidad hemodinámica, hematoquecia profusa, síncope, examen abdominal no doloroso, las comorbilidades asociadas y la anticoagulación obtuvieron valores significativos¹. Concluyeron que la presencia de más de tres factores de riesgo condicionó un 84% de probabilidades de sufrir un episodio grave, entre uno y tres factores el 43% y aun sin factores, un 9% de pacientes tendrá sangrados graves. Esta herramienta fue posteriormente validada y los resultados fueron similares entre ambas cohortes: AUC: 0,761 (derivación) y 0,754 (validación)². Las guías clínicas de la Asociación Americana de Gastroenterología adhieren a estos criterios y agregan la edad (mayor de 60 años), el sangrado persistente, la enfermedad diverticular o angioectasias, creatinina elevada y anemia, como factores relacionados con episodios graves¹⁴.

Otros autores agregan el uso de aspirina, antiinflamatorios no esteroides, hematocrito menor de 35% y el sangrado activo por ano, como factores asociados a HDBG^3,11,13. En Holanda, sobre una base de 38 067 pacientes con HDB, se analizaron siete variables y crearon la puntuación de Oakland¹⁵. La intención fue agrupar pacientes según su gravedad en bajo o alto riesgo. Los pacientes con una puntuación de 8 puntos o menor se clasifican como leves y tienen un 95% de posibilidades de lograr un alta segura desde el Servicio de Urgencias. Alta segura significa ausencia de resangrado, transfusiones, intervencionismo y muerte, continuando la atención en forma ambulatoria^15,16.

Los puntajes mayores de 8 puntos deben ser internados y las complicaciones aumentan. La clasificación BLEED clasifica muy bien pacientes de bajo riesgo. Sin embargo, para determinar alto riesgo es superada por otras clasificaciones^15-17. En Japón desarrollaron y validaron un sistema de puntuación de riesgo clínico para HDBG (NOBLADS) que reúne ocho variables entre antecedentes, exámenes clínicos y de laboratorio¹⁸.

Los autores remarcan la importancia de evaluar las comorbilidades, uso de medicamentos, síntomas de presentación, parámetros hemodinámicos y el laboratorio, en la presentación inicial del sangrado¹⁸.

Esta puntuación discriminó muy bien los cuadros graves y respaldó la toma de decisiones diagnósticas o intervencionistas en la emergencia¹⁸.

Para validar sus resultados, Trapaskar y cols. los comparan con siete puntuaciones validadas para HDB (Oakland-Strate-NOBLADS-Senguta-Charlson-Blatchfort- AIMS65)¹⁷. En su experiencia, la hemoglobina y la albúmina baja fueron predictores significativos de sangrados graves¹⁷. De las puntuaciones para evaluar gravedad, la de Oakland fue la más eficaz¹⁷. Las clasificaciones ASA, Charlson y CURE Hemostasia fueron también evaluadas en su capacidad predictiva de gravedad. Ninguna de ellas superó el 70% de probabilidad de predicción, por lo cual no se aconseja su aplicación rutinaria²².

También se cuestionó si las clasificaciones de Strate y BLEED son válidas en la práctica clínica. Para ello se identificaron 132 pacientes con HDB (36% graves) y se compararon sus resultados con estas clasificaciones. No encontraron una asociación significativa entre los resultados. Se concluyó que las clasificaciones de Strate y BLEED fueron pobres predictores de gravedad²⁶.

Cuando comparamos las variables analizadas y los resultados obtenidos en nuestra serie con las extranjeras, encontramos gran correlación con pocas diferencias. En las variables comunes con estos estudios, solo cambian las medidas de corte utilizadas para el control, y nuestros valores fueron más estrictos. En nuestra serie, la necesidad de transfusiones y los parámetros de inestabilidad hemodinámica fueron los de mayor potencia estadística. Con algunas variables observamos diferencias. Con respecto a la edad, algunas series no ofrecen valores significativos, mientras que otras aceptan esta variable como determinante^1,2,13,18,19. Cuando a esta se le suman otros factores, adquiere una trascendencia por todos aceptada.

Es factible que el resultado obtenido en nuestro estudio (edad > 70 años, P-value 0,000 Odds Ratio 2,55) tenga el sesgo dado por las características de nuestra institución, donde la edad promedio de los pacientes es de 72 años.

Otro aspecto controvertido es el uso previo de anticoagulantes. Si bien los resultados son contrapuestos, varios estudios recientes de buena calidad metodológica admiten su relación^3,13,18. En nuestra serie no fue significativo como factor asociado a gravedad. Las comorbilidades constituyen otro aspecto muy considerado y ocupan un lugar significativo en los resultados^{2,10,13,16,18,19}.

Consideramos que la presencia de enfermedades previas o su descompensación no cambian la historia natural del sangrado en cuanto a su magnitud y, por lo tanto, no modifican la gravedad del episodio. Por este motivo no las incluimos en este análisis. En cuanto a los factores relacionados con la necesidad de cirugía de urgencia, la bibliografía es exigua. Para la mayoría de los autores, la inestabilidad hemodinámica, el síncope, la hematoquecia grave, la hemoglobina baja y el requerimiento transfusional son fuertes predictores de cirugía de urgencia^1,2,9,21. El uso crónico de aspirina asociado a enfermedad diverticular y la presencia de angiodisplasias aumentan el riesgo de cirugía urgente^9,13. En presencia y ante gravedad de enfermedades comórbidas asociadas, es referida como un factor determinante de intervencionismo^{3,4,5,8,13,18,21}. Otros autores refieren que la falla del intento hemostático por colonoscopia o arteriografía está altamente relacionada con la posibilidad de necesitar cirugía urgente^4,6,14,23. La clasificación BLEED establece que, a mayor riesgo, mayor necesidad de cirugía de urgencia^10,20.

La puntuación NOBLADS discrimina en forma segura a los pacientes con riesgo de necesitar algún tipo de intervención tanto endoscópica como quirúrgica¹⁸. En su estudio comparativo de las herramientas ASA, Chardlson y CURE Hemostasia y su capacidad predictiva de cirugía urgente, Camus y cols. concluyen: “ninguna de las tres llegó a umbrales satisfactorios de predicción (< 70%) no aconsejando su aplicación clínica rutinaria”²².

Las variables significativas en nuestra serie se expresan en la tabla 2. A partir de aquellas variables sin colinealidad establecimos un análisis de regresión logística con el resultado “cirugía de urgencia”. El modelo corrido con las variables TA < 90 mm Hg y hematoquecia masiva presentó los mejores resultados explicativos. A partir de ellos se construyó la fórmula de predicción de requerimiento de cirugía en pacientes con HDBG y se probó su capacidad de ajuste. Esta fórmula (conociendo los valores asignados a cada variable) permitiría predecir el riesgo de necesidad de cirugía, en las primeras horas de atención del enfermo. La fórmula se mostró muy sensible (94%), con un alto valor predictivo positivo (91%) y el área bajo la curva AUC: 0,895295%.

Las comorbilidades, factor determinante para numerosos autores, no representan para nuestro grupo un índice pronóstico fiable en la evaluación clínica y la eventual necesidad de operar. La mortalidad en pacientes con HDBG es otra de las variables de resultado que mantiene aspectos controvertidos. Varias comunicaciones concluyen que los factores predictores independientes de mortalidad estadísticamente significativos son: edad (> 70 años), sexo masculino, inestabilidad hemodinámica, sangrado copioso, creatinina elevada, coagulopatías, isquemia intestinal, cantidad de transfusiones, sangrado en el contexto de otras enfermedades, número de comorbilidades y tiempo de hospitalización^{1-3,8,9,13,15}. Solo Ríos y cols. mencionan la cirugía de urgencia como condición determinante de mortalidad9. Otro estudio evaluó mortalidad (30 días) en pacientes reingresados por HDB; la presencia de comorbilidades, sangrado en internados por otras causas clínicas y la malignidad activa fueron los factores con mayor riesgo³¹.

El análisis comparativo de las herramientas ASA, Chardlson y CURE Hemostasia y su capacidad predictiva de mortalidad concluye que la clasificación ASA es el mejor predictor de mortalidad (precisión 83,5%)²². La clasificación ABC evalúa mortalidad a 30 días en pacientes con hemorragias digestivas altas y bajas, agrupando pacientes según edad, datos de laboratorio y comorbilidades. En HDB, según se los clasifique en bajo (≤ 3), mediano (4 a 7) o alto riesgo (≥ 8), la probabilidad de morir será del 0,6%, 6,3% y 18%, respectivamente¹⁹. En un análisis sobre 658 026 casos de HDB de los cuales 1614 fueron operados, los factores de riesgo de mortalidad fueron: > 70 años, ASA elevado, cirugía abierta y colectomía total²¹. Con referencia al tema mortalidad y tipo de cirugía realizada, Zeena Nackerdien y Swift refieren 12,2% de mortalidad en colectomías totales de urgencia versus 1% en condición electiva^31,32. También refieren que la mortalidad disminuye en resecciones segmentarias y abordaje laparoscópico^31,32.

Relacionar la presencia de comorbilidades con la mortalidad es otro aspecto controvertido. Para la mayoría de los especialistas, la muerte como causa directa del sangrado es poco frecuente, y la mayoría de los decesos fueron causados por la descompensación de enfermedades previas o complicaciones quirúrgicas^{3-5,8,13,18,21}. Estos hallazgos sugieren que es más probable que la atención intensiva inicial, el manejo de las condiciones comórbidas y de otros resultados hospitalarios mejoren más las tasas de mortalidad en las HDBG que las intervenciones tempranas potencialmente terapéuticas⁹. Nuestro pensamiento es coincidente y por ese motivo consideramos que las comorbilidades no deben incluirse en estos estudios. En nuestra serie el puntaje ASA (≥ IV), la proctorragia masiva, las transfusiones y la cirugía de urgencia fueron las variables significativas más fuertes en cuanto a mortalidad hospitalaria.

Es llamativo que pocos autores incluyan la cirugía de urgencia como un factor de riesgo de mortalidad. Todos los pacientes fallecidos en nuestra serie recibieron una colectomía total o subtotal por vía abierta. En un reciente editorial, R. Kosowicz y L. Strate recomiendan: “en vez de seguir desarrollando nuevos modelos predictivos, los estudios futuros deberían centrarse en perfeccionar y validar lo mejor de las herramientas preexistentes”³³. Ese fue el espíritu de nuestro análisis: reunimos variables fiables, simples, disponibles y aceptadas a nivel internacional, agregando otras basadas en nuestra experiencia. Para fortalecer más el estudio sumamos una recopilación estandarizada, consecutiva y cronológica de datos y la atención por un solo grupo de cirujanos con normas comunes.

La debilidad de esta presentación radica en ser retrospectiva, procedente de una única institución, validada con una muestra propia y no incluir otras variables que pudieran mejorar los resultados.

Conclusiones

Sobre la base de los resultados obtenidos en el presente estudio, es posible afirmar que las variables analizadas son fiables y estadísticamente significativas para estimar el riesgo de sangrado grave, la necesidad de cirugía de urgencia y la mortalidad en hemorragias digestivas bajas.

Aunque no es el motivo de este estudio, consideramos que pueden ser reproducibles en nuestro medio y, de ser validadas por otros centros, podrían utilizarse sistemáticamente para clasificar pacientes y acercarnos más a una clasificación ideal.