Se denominan feocromocitomas los tumores que derivan de las células cromafines de la médula suprarrenal, reservándose el término de paragangliomas (PG) para los tumores derivados de las células cromafines extra adrenales (funcionantes o no)¹.

Los feocromocitomas y los paragangliomas son tumores neuroendocrinos que pueden producir, almacenar y secretar catecolaminas, sin diferencias entre ambos a nivel celular o de presentación clínica. Las manifestaciones clínicas son consecuencia de un exceso de catecolaminas circulantes, e incluyen: hipertensión arterial (HTA), taquicardia, cefalea, palpitaciones, diaforesis, dolor torácico, ansiedad y pérdida de peso¹. De ellas, la más frecuente es la HTA, que se manifiesta hasta en el 90% de los casos, bien sostenida, o paroxística, en forma de crisis hipertensivas que pueden llegar a ser graves¹.

Los paragangliomas retroperitoneales son tumores infrecuentes. Mientras que los feocromocitomas se originan en el núcleo de las glándulas suprarrenales, los paragangliomas extraadrenales surgen de los ganglios a lo largo de la cadena simpática y parasimpática. La mayoría de ellos son funcionales, con síntomas y signos de sobreproducción de catecolaminas, similares a los feocromocitomas, excepto por la variación en la ubicación anatómica. El riesgo de malignización puede llegar al 20-30% en comparación con un 10% de riesgo de malignidad para el feocromocitoma suprarrenal².

Se presenta el caso de una paciente femenina de 43 años, obesa, ex tabaquista, evaluada por el Servicio de Cardiología por hipertensión resistente al tratamiento médico, cefaleas y palpitaciones. El laboratorio con catecolaminas en orina de 24 horas arrojó estos resultados: epinefrina 58 mcg/24 h (VN: 2-24 mcg/24 h), norepinefrina 325 mcg/24 h (15-100 mcg/24 h). Catecolaminas en plasma: los valores se encontraron en el límite del valor normal (adrenalina 70 pg/mL y epinefrina 1320 pg/mL). También se solicita actividad de renina en plasma, que arrojó un valor de 15,60 ng/mL/h (valor normal: 0,48-4,80 ng/mL/h). Se solicitaron estudios por imágenes: ecografía abdominal, sin particularidades, y se completa con resonancia magnética nuclear (RMN) que informó, a nivel lateroaórtico retroperitoneal, una formación expansiva de características sólidas de 50 mm en plano cefalocaudal por 41 mm posterior. Se destacó su señal hiperintensa en T2, por lo que se consideró un hallazgo característico de feocromocitoma (signo de la lámpara) (Fig. 1).

Figura 1 A. La lesión presenta contornos lobulados bien definidos evidenciando realce heterogéneo con contraste. Presenta restricción al movimiento molecular del agua, lo que indica hipercelularidad. B. La lesión contacta con la aorta y la rodilla entre la 3° y la 4° porción del duodeno. Las glándulas suprarrenales presentan aspecto conservado. 

Una vez realizado este diagnóstico, se aplicó un tratamiento con doxasosina y labetalol. Se realizó la resección por vía laparoscópica de una masa retroperitoneal lisa heterogénea de 4,3 × 3 × 2 cm de diámetro, de consistencia fibrosa, de localización paraaórtica lateral izquierda. El estudio anatomopatológico con hematoxilina-eosina fue compatible con paraganglioma (Fig. 2). La inmunohistoquímica confirmó el diagnóstico con sinaptofisina positiva.

Figura 2 La anatomía patológica informa, hallazgos histológicos compatibles con paraganglioma, con 0-1 mitosis por 10 campos de gran aumento, sin necrosis. escasas células ganglionares en la periferia, compromete cápsula fibroconectiva infiltrando el tejido adiposo adyacente. Coloración: Hematoxilina-Eosina. Aumento x10 

La paciente evolucionó favorablemente y recibió el alta sanatorial al 4° día de la intervención. A los 3 meses se encontraba asintomática y con cifras de la tensión arterial dentro de los parámetros normales, sin necesitar tratamiento antihipertensivo. A los 18 meses de la cirugía la paciente continuó asintomática, con valores de tensión arterial normales, sin requerir medicación, como también valores de catecolaminas y renina dentro de los parámetros normales. Se realizaron además RMN y tomografía computarizada (TC) de control en cada consulta, que no informaron recidiva local, ni enfermedad a distancia. La función de los paraganglios es mantener la presión arterial durante los primeros años de la vida. Tras el nacimiento, crecen y, a partir de los 12-18 meses, disminuyen de tamaño, quedando reducidos en el adulto en su mayor parte a restos microscópicos³.

La proliferación tumoral de los feocromocitos extraadrenales origina a los paragangliomas². Estos se pueden clasificar en funcionantes, cromafines y relacionados con el sistema nervioso simpático, y paragangliomas no funcionantes: no cromafines y relacionados con el sistema nervioso parasimpático. Presentan una incidencia del 0,012% de todos los tumores del cuerpo humano, y del 0,02-0,05 casos/100 000 habitantes/año, que es máxima entre la tercera y quinta década de la vida con una ligera preferencia por el sexo femenino. Se corresponden con 0,05 a 0,1% de las causas secundarias de HTA en la población general⁴.

Los paragangliomas sintetizan, almacenan y secretan catecolaminas: dopamina (DA), adrenalina (A) y noradrenalina (NA). Las catecolaminas son parcial o totalmente convertidas en metabolitos inactivos, metanefrina y normetanefrina, por la catecol-O-metiltransferasa presente en las células tumorales.⁴

La localización más frecuente extraadrenal intraabdominal es el tejido paragangliónico aorto-simpático y, dentro de este, el órgano de Zuckerkandl. Generalmente son únicos (80-85%) y presentan con frecuencia un comportamiento maligno, con metástasis preferentemente en los ganglios linfáticos regionales, pulmón, hígado o hueso. La presencia de metástasis obliga a plantear la posibilidad de un paraganglioma múltiple⁴.

El paraganglioma puede ser secretante o no secretante; en el primer caso produce catecolaminas. Los paragangliomas secretores (simpático) se encuentran predominantemente en las áreas torácicas, abdominales y pélvicas. La hipersecreción se manifiesta con elevaciones sostenidas o paroxísticas de la presión arterial, dolor de cabeza, sudoración profusa episódica, palpitaciones, temblor, palidez facial y aprensión o ansiedad. Es frecuente la aparición de una tétrada clásica dada por HTA, cefalea, palpitaciones y sudoración. Estos síntomas son frecuentemente paroxísticos, aunque se presenta HTA sostenida, entre episodios paroxísticos, en el 50 a 60% de los pacientes. Estos episodios pueden tener frecuencia, gravedad y duración variables y, a menudo, son extremadamente difíciles de controlar. Las crisis de HTA pueden conducir a arritmias cardíacas, infarto del miocardio y hasta la muerte. Los paragangliomas no funcionantes habitualmente no presentan síntomas y suelen ser diagnosticados de forma casual.³

Las técnicas de diagnóstico por imagen, junto con la determinación de metanefrinas en orina de 24 horas y de catecolaminas plasmáticas, son fundamentales para el diagnóstico y localización del tumor. Los pacientes con paragangliomas sintomáticos casi siempre presentan aumentos de catecolaminas o metanefrinas 2 o 3 veces más altos que los límites superiores de los rangos de referencia.³

Las imágenes obtenidas por TC Y RMN son herramientas primarias y fundamentales para el diagnóstico de los paragangliomas. Estos se muestran como masas hipervascularizadas; solo excepcionalmente se han comunicado casos de masas sin vascularización.⁴ El diagnóstico definitivo se establece con el estudio inmunohistológico de la pieza, ya que la citología no permite diferenciar los paragangliomas de otros tumores neuroendocrinos. Los criterios para el diagnóstico de malignidad están recogidos en la escala PASS (Pheochromocytoma of the adrenal gland scaled score). Si se cumplen 4 de los 15 criterios, el tumor se considera de comportamiento agresivo.⁵

La exploración abierta y la resección son el tratamiento quirúrgico estándar del PG; sin embargo, la resección laparoscópica del PG se considera un desafío debido a la ubicación anatómica alterada, las adherencias peritumorales densas, la envoltura de alta vascularización y la proximidad a los vasos sanguíneos principales. Debe instaurarse tratamiento con bloqueadores alfa adrenérgicos y beta adrenérgicos para evitar la inestabilidad hemodinámica durante la intervención⁵. El bloqueo alfa adrenérgico debe iniciarse inmediatamente después de establecido el diagnóstico de cualquier tumor secretor de catecolaminas (feocromocitoma, paraganglioma o, raramente, ganglioneuroma). El agente utilizado con más frecuencia es la fentolamina. Fármacos alternativos con bloqueo alfa-1 selectivo son la prazosina, la doxazosina o la terazosina.⁵

El tratamiento betabloqueante (propranolol, atenolol o labetalol) puede utilizarse selectivamente en pacientes con taquiarritmia o de forma rutinaria. Siempre debe ir precedido del bloqueo alfa adrenérgico completo para evitar precipitar una crisis hipertensiva, fallo cardíaco y edema agudo de pulmón.⁵ La supervivencia a los 5 años tras la resección oncológica de los paragangliomas malignos es del 52%. La posibilidad de metástasis tardías obliga a realizar un seguimiento indefinido cada 6 meses³.