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Introducción
El advenimiento del abordaje laparoscópico en las colecistectomías ha revolucionado el campo de la cirugía general. El descenso en el tiempo de recuperación, el menor tiempo de estadía hospitalaria y las bondades estéticas que brinda el abordaje lo han convertido en el tratamiento de elección para el manejo de la patología vesicular benigna1,2,3. Pero esto ha traído aparejado un aumento de lesiones de vía biliar (LVB)4, lo que acrecentó proporcionalmente el número de estudios que tienen por objetivo encontrar el tratamiento del paciente, la técnica y el momento adecuado para solucionar este evento, e incluso, sus implicancias económicas en el sistema de salud, que frecuentemente se asocian con altas tasas de litigios y demandas civiles que van desde USD250 000 a USD500 0005.
Sin embargo, pocos estudios han investigado los efectos psicosociales y de calidad de vida relacionados con la salud (CVRS) en las LVB y su reparación. ¿Son realmente más importantes los resultados de una prueba de laboratorio y la evaluación de los síntomas por un médico, que la evaluación de la CVRS? Presentamos el primer trabajo que evalúa la CVRS en pacientes con LVB resueltas por especialistas en un centro de derivación de la Argentina.
El objetivo del presente estudio fue comparar la CVRS en una serie consecutiva de pacientes con LVB antes y después del tratamiento definitivo realizado por especialistas en un centro de alto volumen.
Materiales y métodos
Se llevó a cabo un estudio de cohorte combinado retrospectivo y prospectivo. Se analizaron los pacientes derivados a nuestro centro con diagnóstico de LVB entre diciembre de 2015 y junio de 2019. Las variables analizadas fueron sexo, edad, diagnóstico inicial, cirugía realizada, intento de reparación previo a la derivación, número de procedimientos efectuados y el tiempo hasta la resolución definitiva. Se estratificaron las lesiones según la clasificación de Strasberg6, y se catalogaron como complejas aquellas que involucraban la confluencia, fallos previos en intentos de reparación, cualquier lesión biliar asociada con lesión vascular y cualquiera asociada con hipertensión portal o cirrosis biliar secundaria7.
Se usó como instrumento para evaluar CVRS el cuestionario de salud SF-36 (36-item Short Form health survey)8, donde se evalúan 9 ítems y que tiene resultados con un rango de 0 a 100 (Anexo 1). La modalidad utilizada fue en algunos casos presencial y en otros telefónica. Se completó una primera encuesta de manera retrospectiva teniendo en cuenta cómo se encontraba el paciente 2 semanas antes de su resolución; a partir del año 2018 se implementó en forma prospectiva. Se realizó nuevamente la encuesta luego de la resolución definitiva de la lesión en nuestro centro con una espera mínima de 2 meses.
El análisis estadístico se realizó mediante el uso del IBM SPSS Statistics 25®. Los resultados fueron expresados en medias, medianas, rangos e intervalo de confianza del 95%. Para la comparación de variables categóricas se utilizó la prueba Chi2. Para la evaluación del formulario SF- 36 se utilizó la prueba de t de Student. Se realizó un análisis univariado para asociación de variables mediante el uso de la prueba U de MannWhitney y Kruskal-Wallis. Se consideró significativo un valor de p menor de 0,001.
Resultados
Durante el período evaluado se remitieron a nuestro centro 48 pacientes con LVB. El promedio de edad fue de 40,5 años (rango 14-68), y 35 (72,9%) fueron mujeres. Los diagnósticos que llevaron a la cirugía en la cual se produjo la LVB pueden observarse en la tabla 1. El 81,3% de las cirugías se realizaron en forma programada. En la mayoría se desconoce si se realizó colangiografía intraoperatoria (56,3%), sí en el 27,1%. El 35% tuvo al menos un intento previo de reparación en su centro. La media de número de procedimientos realizados antes de la derivación fue de 2,29 (rango 0-26). Según la clasificación de Strasberg, más del 50% presentaron lesiones de tipo E1 o E2 (tabla 2). Fueron clasificadas como complejas 32 lesiones (66,7%); de estas, 9 pacientes asociaron lesión vascular: 4 solo arteriales, 2 de arteria hepática y vena porta, 3 solo de vena porta. Se resolvieron en nuestro hospital 42 pacientes (87,5%); 2 pacientes están pendientes de resolución: uno en plan de tratamiento endoscópico y el otro en lista para trasplante hepático. Un paciente se perdió del seguimiento y 3 fallecieron a la espera de tratamiento definitivo (2 en lista de trasplante y uno secundario a complicación del tratamiento percutáneo).
TABLA 1 Diagnósticos de las cirugías que produjeron las lesiones de vía biliar
| Diagnóstico | n (%) |
|---|---|
| Litiasis vesicular asintomática | 21 (43,8) |
| Litiasis vesicular sintomática | 8 (16,7) |
| Síndrome coledociano | 6 (12,5) |
| Colecistitis | 5 (10,4) |
| Pancreatitis aguda | 2 (4,2) |
| Tumor hepático | 2 (4,2) |
| Herida de arma de fuego/blanca | 2 (4,2) |
| Colangitis | 1 (2,1) |
| Síndrome de Mirizzi | 1 (2,1) |
TABLA 2 Tipos de lesiones de la vía biliar según la clasificación de Strasberg
| Tipos | n (%) |
|---|---|
| C | 2 (4,2) |
| D | 2 (4,2) |
| E1 | 13 (27,1) |
| E2 | 12 (25) |
| E3 | 7 (14,6) |
| E4 | 8 (16,7) |
| E5 | 1 (2,1) |
| Desconoce | 3 (6,3) |
El tratamiento definitivo consistió en una derivación biliodigestiva en 33 casos (78,5%) (hepático yeyuno anastomosis, bihepático, trihepático o colangioyeyuno anastomosis), trasplante hepático en 3 (7,1 %), tratamiento endoscópico en 3 (7,1%), tratamiento percutáneo en uno (2,4%), tratamiento combinado percutáneo-endoscópico en uno (2,4%) y un paciente (2,4%) requirió solo una laparoscopia y drenaje.
La mediana de tiempo entre la producción de la LVB y su resolución definitiva fue de 264 días con un rango entre 0 (resolución intraoperatoria) y 8055 días (cirrosis biliar secundaria). La mortalidad global fue del 14,6% (7 pacientes), no presentó correlación con la complejidad de la lesión (p = 0,5) pero sí con la asociación a una lesión vascular (p = 0,02) y con el tipo de tratamiento implementado (p = 0,017).
Las encuestas de evaluación de la calidad de vida fueron completadas por 22 pacientes (46%) (Tabla 3). Los 26 pacientes excluidos corresponden a: 15 por falta de seguimiento, 7 por fallecimiento, 2 pendientes de resolución, y 2 resueltos, pero sin el tiempo de espera para la segunda encuesta. En todos los casos, la diferencia en la función física (autocuidado, caminar, subir escaleras, inclinarse, llevar peso y esfuerzos moderados e intensos), el rol físico (grado en el que la salud interfiere en el trabajo y en actividades diarias), el dolor corporal, la salud general (actual y perspectivas futuras), la vitalidad (energía versus cansancio), la función social (grado en el que los problemas de salud física o emocional interfieren en la vida social), la función emocional (grado en el que los problemas emocionales interfieren en el trabajo o en la vida diaria), la salud mental (depresión, ansiedad, control de la conducta y control emocional) y el ítem de transición de salud (valoración de la salud actual comparada con la de un año antes) arrojaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) en favor de una mejoría de la calidad de vida (Fig. 1). En el análisis univariado se observó que la salud mental se vio afectada por la presencia de una lesión compleja (p = 0,019). El rol físico y el rol emocional previos a la reparación mostraron relación con el tipo de lesión según Strasberg (p = 0,001 y p = 0,032, respectivamente). Aquellos que asociaron lesión vascular presentaron una asociación negativa con la función física (p = 0,019), la vitalidad (p = 0,033), la salud mental (p = 0,005) y el dolor (p = 0,026) previa a la reparación.
TABLA 3 Resultados de las encuestas de calidad de vida (formulario SF-36) previos y posteriores a la resolución de la lesión de vía biliar (LVB) en 22 pacientes
| Previo a resolución de la LVB | Posterior a resolución de la LVB | ||
|---|---|---|---|
| Media % (IC 95%) | p | ||
| Función física | 31,8 (19-44) | 95,5 (93,4-97,5) | < 0,001 |
| Rol físico | 4,5 (-4,9-14) | 92 (83,4-100) | < 0,001 |
| Dolor corporal | 36,6 (20,6-52,6) | 91,1 (83,7-98,5) | < 0,001 |
| Salud general | 26,1 (16,7-35,6) | 81,8 (73,7-90) | < 0,001 |
| Vitalidad | 28,2 (18,7-37,7) | 83,9 (74,1-93,6) | < 0,001 |
| Función social | 55,7 (39,8-71,6) | 93,2 (85,4-101) | < 0,001 |
| Rol emocional | 7,6 (-3,5-18,7) | 97 (90,7-103,2) | < 0,001 |
| Salud mental | 37 (26,2-47,8) | 87,3 (79,7-94,9) | < 0,001 |
| Ítem de transición de salud | 15,9 (5,3-26,5) | 98,9 (96,5-101,2) | < 0,001 |
Discusión
El cuestionario SF-36 es un instrumento ampliamente reconocido y validado que se ha utilizado para evaluar la calidad de vida después de una LVB9,10,11,12. En la actualidad es el cuestionario más utilizado en todo el mundo, se ha traducido a más de 20 idiomas y se considera la medida estándar13. Augustovski y cols.14 demostraron que la versión argentino-española del SF- 36 (véase Anexo 1) es una herramienta válida y fiable para la investigación de resultados en la Argentina.
Actualmente no se dispone en la bibliografía de numerosos estudios que se enfoquen en la calidad de vida de pacientes que sufrieron una LVB, aún menos los que comparen el estadio previo y posterior a su reparación.
Landman y cols.15 publicaron un metanálisis a partir del cual concluyeron que los pacientes que experimentaron lesiones del conducto biliar refirieron detrimento en su calidad de vida mental, pero no física, en comparación con la población general, e ilustran la importancia de abordar tanto los resultados informa-
dos por el paciente, como los técnicos, y la CVRS en el período posoperatorio inmediato y más allá.
Ejaz y cols.16 presentaron su experiencia de 259 pacientes con LVB, con una eficacia del escrutinio del 24%. Se evaluó la CVRS antes y después de la reparación de la LVB. En el momento de la LVB, la salud mental parecía ser la más afectada, con casi la mitad de los pacientes que refirieron un estado de ánimo deprimido (49,2%) o bajo nivel de energía (40,0%) “más” o “todo el tiempo” antes de la reparación definitiva. Estos síntomas mejoraron significativamente después de la reparación, ya que solo el 18,3% informó tener un estado de ánimo deprimido y el 18% tenía “la mayoría” o “todo el tiempo” de energía baja actualmente. Curiosamente, las limitaciones en la actividad física y la salud general se mantuvieron sin cambios antes y después de la reparación quirúrgica.
En nuestra experiencia, cuando calculamos la diferencia entre ambas encuestas, los cambios más importantes se expresaron en el ámbito de las funciones emocional y física, o sea, hubo marcada mejoría en el grado en el que la salud física y emocional afecta las actividades diarias y el trabajo; también esta diferencia fue muy marcada en la valoración de la salud actual comparada con la del año previo.
El punto que menor diferencia arrojó, aunque también significativo, fue la función social. El 81,8% de los pacientes respondió “muchas veces” a “siempre” sentirse triste y desanimado antes de la resolución de la lesión, y el 86,4% refirió bajos niveles de energía, parámetros que variaron drásticamente luego del tratamiento definitivo, y solo el 4,5% refirió un estado de ánimo deprimido. Todos los pacientes mejoraron el nivel de energía, y ninguno refirió bajo nivel de energía.
Rystedt y cols.17 ‒respecto de una población de estudio de 168 pacientes con lesión iatrogénica de la vía biliar y un índice de respuesta del 64% al escrutinio‒ concluyeron que la calidad de vida después de la lesión del conducto biliar es comparable a la colecistectomía sin incidentes, sin embargo, con un inusual y elevado 92% de diagnóstico intraoperatorio de la lesión. A su vez, el 90% de los pacientes con diagnóstico intraoperatorio fueron sometidos a un intento de reparación intraoperatoria, y en el 69% de los casos la reparación fue realizada por el cirujano actuante sin asistencia de un segundo cirujano senior. Informaron un deterioro en la CVRS en su esfera física en el subgrupo de LVB con un diagnóstico posoperatorio y tardío.
En nuestro estudio con una población de 48 paciente y un índice de respuesta del 46%, equivalente o superior a las series publicadas, hemos observado un detrimento de la salud previo a la reparación definitiva sumamente elevado en todas las esferas medibles bajo el cuestionario SF 36 (véase Tabla 3). Esto bien puede deberse a que un porcentaje mayor de los pacientes había recibido una reparación tardía ya que, por ser un centro de referencia, existieron demoras en la derivación, y a su vez a la conducta del servicio tratante, cuya experiencia se basa en la reparación tardía para un control adecuado de la sepsis, la optimización del estado clínico y lograr las condiciones locales óptimas para realizar la reparación definitiva.
Martínez-López y cols.18 al estudiar una población de 63 pacientes con LVB mostraron que una derivación retrasada se asoció con una mayor incidencia de complicaciones posoperatorias, que requirieron procedimientos más invasivos y una recuperación más prolongada.
También hemos observado que el elevado nú-
mero de pacientes referidos a nuestro centro ya había tenido algún intento de reparación sin éxito por el cirujano actuante, y luego de varios intentos de resolución de la afección por distintas vías (drenajes percutáneos y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE] en centros de bajo volumen).
Stewart y Way19 informaron que solo el 13% de las reparaciones realizadas por el cirujano inicial sin experiencia en hepatobiliopancreática (HPB) fueron exitosas. Otros estudios han demostrado resultados similares, aconsejando el tratamiento definitivo por un cirujano especialista en cirugía hepatobiliopancreática20,21,22. Dageforde y cols.23 demostraron un costo significativamente mayor asociado con la reparación por el cirujano no especialista impulsado por el bajo éxito y las altas tasas de complicaciones (cercanas al 80% referido en los informes modernos).
En conclusión, sobre la base de la experiencia aquí presentada es posible afirmar que la resolución definitiva del enfermo con una LVB en un centro especializado en patología hepatobiliopancreática produjo una importante mejoría de la calidad de vida de los pacientes. Si bien contamos con una experiencia inicial en una población reducida, esta es la primera publicación en la Argentina, que incluye el estudio de la CVRS en pacientes con LVB.
