La Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el 11 de marzo de 2020 el brote del nuevo coronavirus (COVID-19) como una pandemia. Por ello se destinó la casi totalidad de los recursos sanitarios para enfrentar esta enfermedad incompletamente descripta. En la Argentina se declara el aislamiento social, preventivo y obligatorio (ASPO) y seguidamente el distanciamiento social, lo cual, ante una patología de consecuencias inciertas, esta política se consideró adecuada transitoriamente. Sin embargo, se han verificado consecuencias inmensurables en pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles y patologías oncológicas, debido a que los pacientes evitaron ir a

hospitales por temor a infectarse^1,2.

Los pacientes oncológicos son más susceptibles a infecciones debido a su estado inmunosupresor sistémico causado por la malignidad y los tratamientos, como la quimioterapia o la cirugía³. Por lo tanto, estos pacientes podrían tener un mayor riesgo de COVID-19 y un peor pronóstico.

Debido a esto y a la espera de un momento más propicio, hemos observado tratamientos quimioterápicos prolongados, pérdidas del seguimiento, e imposibilidad de brindar intervenciones quirúrgicas ante la demanda durante la emergencia sanitaria. Esto fue ocasionado como medidas para prevenir o disminuir contagios entre el personal de salud y evitar una mortalidad mayor posquirúrgica en pacientes con COVID-19 positivo.

El riesgo de insuficiencia hepática posoperatoria es la limitante más importante para el tratamiento de pacientes con tumores hepáticos malignos. Informamos una cirugía de ALPPS (associating liver partition with portal vein ligation for staged hepatectomy) realizada como experiencia inicial por un equipo de cirujanos hepatobiliopancreáticos durante la pandemia por SARS-CoV-2 en un hospital público del Nordeste argentino.

Presentamos una paciente de sexo femenino, de 45 años (Perfomance status de 0). Fue derivada a nuestro centro con índice de masa corporal (IMC) de 28, hemicolectomía izquierda más ileostomía de protección con abordaje convencional por adenocarcinoma de colon sincrónico, con metástasis consideradas irresecables por el cirujano actuante, 2 meses antes de la instauración de las restricciones por la pandemia. Informe anatomopatológico: adenocarcinoma de colon; K-ras: mutación PG12D. Marcadores tumorales: Ca19-9 >10 000 (< 37 UI/ mL); antígeno carcino embrionario (CEA) > 10.000 (< 5 ng/ mL).

Recibió 4 ciclos de capecitabina, oxaliplatino y bevacizumab, y se observó una disminución de los marcadores tumorales: CA19-9 1280 UI/ mL; CEA 470 ng/mL y enfermedad estable por tomografía computarizada (TC). Completó 8 ciclos del esquema quimioterápico con respuesta favorable (Ca19-9 160 UI/mL; CEA 35 ng/mL). La resonancia magnética nuclear (RMN) informó hígado con múltiples lesiones infiltrativas, pseudonodulares, confluentes, con necrosis central, en segmentos IV, V, VII y VIII, señal heterogénea, signos restrictivos en difusión, realce heterogéneo con gadolinio (Fig. 1), y disminución del tamaño de las lesiones hepáticas en segmento V, VIII en comparación con estudio previo. La video colonoscopía no mostró hallazgos patológicos a los 8 meses de iniciado el tratamiento quimioterápico. Durante las restricciones por la pandemia (noviembre de 2020), dada la situación epidemiológica, con retrasos en la dispensación de medicamentos, horas de quirófano restringidas y personal médico acotado, se continuó con 2 ciclos del mismo esquema (Ca19-9 63 UI/mL; CEA 26 ng/mL) y posterior mantenimiento con capecitabina más bevacizumab. Esto también se retrasó por sintomatología respiratoria de la paciente, quien presentó hisopado nasofaríngeo positivo para COVID-19, que obligó a su aislamiento e interrupción del tratamiento hasta la resolución sintomática.

FIGURA 1 RMN de abdomen con contraste y sin él, múltiples lesiones hepáticas metastásicas. A y B: axial T1 con contraste. C y D: axial STIR 

Luego de la 2.^a dosis de vacuna, la paciente fue evaluada por un equipo multidisciplinario, con volumetría hepática insuficiente. Se decidió como único procedimiento factible cirugía de ALPPS, y se realizó el primer tiempo quirúrgico por abordaje subcostal derecho ampliado con proyección sub xifoidea, liberación de ligamentos suspensorios hepáticos, ecografía intraoperatoria sin evidencias de lesiones en segmentos III, II y I. Se realizó una colecistectomía, identificación del pedículo hepático y ligadura de vena porta derecha, demarcación de línea de Cantlie, transección hepática con aspirador ultrasónico a la derecha del ligamento falciforme hasta visualizar la vena cava. Se produjo un sangrado de 500 cm³ durante la transección del parénquima hepático. Se cubrió el hígado deportalizado con bolsa plástica estéril. Cursó el 1^er día de internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), y tuvo un egreso hospitalario el 3^er día posoperatorio. Se evaluó mediante TC con volumetría el 10^o día, y se observó un volumen hepático residual (VHR) de 350 cm³ para un previo de 210 cm³ estimado en el preoperatorio, que comprendió un crecimiento del VHR del 19 al 31,3% del volumen hepático total (VHT). Se procedió a realizar el 2^o tiempo del ALLPS el 13^er día, y se completó la triseccionectomía derecha mediante la individualización del pedículo hepático derecho, sección de vena suprahepática derecha y media con 2 suturas mecánicas de 60 mm de color blanco (Fig. 2). Se produjo un sangrado intraoperatorio de 1000 mL. Evolucionó en UTI al con fístula biliar de 200 mL/día por drenaje en el sitio de transección en el 3^er día posoperatorio, y neumonía el 5^o día posoperatorio. Se rescató en hemocultivos Klebsiella pneumoniae y se indicó el tratamiento antibiótico dirigido. El 15^o día posoperatorio se otorgó su egreso hospitalario.

FIGURA 2 Segundo tiempo del ALPPS 

Al 27^o día posoperatorio inició un cuadro de edema de miembros inferiores asociado a disnea, tos, fiebre, drenaje abdominal con 80 mL de líquido bilioso. El hisopado nasofaríngeo dio positivo para COVID-19; la TC con infiltrados bilaterales se mostró en concordancia con el diagnóstico, en tanto la ecografía Doppler de miembros inferiores reveló trombosis profunda bilateral a pesar del tratamiento profiláctico instaurado a las 48 horas del posoperatorio hasta ese entonces. Se realizó su tratamiento y se le otorgó el alta hospitalaria al cumplir el aislamiento. Se realizó drenaje percutáneo por colección residual abdominal y se le retiraron los drenajes al cumplir el 3^er mes posoperatorio.

La anatomía patológica indicó metástasis hepáticas múltiples de adenocarcinoma bien diferenciado de colon y márgenes libres de lesión.

Durante la primera y segunda ola de la pandemia por SARS-CoV-2 se concentró casi la totalidad de los recursos del sistema de salud a enfrentarla, lo que generó paralelamente dificultades para el seguimiento de pacientes oncológicos en el sistema sanitario provincial. En nuestro caso, durante el seguimiento por Oncología, la realización de estudios se vio dificultada por las restricciones en los traslados, el personal acotado por contagios, el temor de los pacientes a visitar instalaciones sanitarias, además de no disponer de tomografía por emisión de positrones (PET) en la provincia durante el período de evaluación de la paciente.

Debido a que los pacientes oncológicos tienen casi el doble de probabilidades de infectarse con SARS- CoV-2 y presentar eventos más graves en comparación con los pacientes no oncológicos (39% versus 8%, respectivamente; p = 0,0003), se plantea para las áreas endémicas en pandemia, y en futuros ataques de enfermedades infecciosas graves, considerar posponer intencionalmente la quimioterapia adyuvante o la cirugía electiva durante la enfermedad estable⁴. El-Boghdadly y col. publicaron que la cirugía en las 7 semanas posteriores a la infección por COVID-19 se asoció a mayor morbimortalidad, y propusieron no realizar cirugías programadas en ese lapso, a menos que el riesgo de posponer la cirugía lo supere⁵.

La resección quirúrgica es el único tratamiento con potencial curativo para pacientes con cáncer colorrectal y metástasis hepáticas sincrónicas⁶. Ante la merma de casos de SARS-CoV-2 en nuestro medio en octubre del año 2021, se decidió la conducta quirúrgica, fundamentada en el contexto epidemiológico y en el estado oncológico y clínico de la paciente. El porcentaje de eventos respiratorios posoperatorios fue mayor de lo esperado, e incluyó una readmisión por reinfección por COVID-19. A pesar de la profilaxis instaurada, adjudicamos el evento trombótico al elevado puntaje (score) de Caprini.

Aquí presentamos el caso de un abordaje quirúrgico con técnica ALPPS en terapia clásica durante la pandemia por SARS-CoV-2, en una paciente con metástasis sincrónicas de cáncer colorrectal con respuesta parcial a la quimioterapia, y fue el primer ALPPS descripto en el Nordeste argentino, realizado por especialistas en cirugía hepato-bilio-pancreática.