Introducción

El virus Chikungunya (CHIKV) es un virus ARN del género alfavirus, familia Togaviridae, asociado a brotes, considerado una enfermedad emergente^1,2,3. El virus se transmite a través de mosquitos, y el Aedes aegypti es el principal vector. Hasta el momento se identificaron al menos tres genotipos de CHIKV⁴.

Las artralgias, junto con la fiebre elevada, son una de las manifestaciones clínicas más frecuentes e incapacitantes, tanto en la fase aguda y subaguda, como en los pacientes que presentan síntomas crónicos posteriores a los 3 meses del contagio⁵.

La infección por CHIKV puede dividirse en una fase aguda y otra fase crónica. La fase aguda, a su vez, se subdivide en fase virémica (con una duración de 5 a 10 días) y fase posvirémica o subaguda (puede extenderse de entre 6 a 21 días).

La primera fase se caracteriza por la presencia de fiebre alta, poliartralgias, mialgias, conjuntivitis y exantema. En la fase subaguda, la fiebre cede con persistencia de los síntomas articulares y marcada astenia^6,7. Los pacientes pueden desarrollar tanto artritis reumatoidea (AR) como tenosinovitis y bursitis hasta en un 70%. La AR suele ser poliarticular, simétrica y afectar tanto articulaciones pequeñas como grandes^8,9. Un estudio descriptivo desarrollado en Colombia en 2018 evaluó las manifestaciones clínicas de los pacientes con enfermedad aguda que se presentaron al Servicio de Emergencias, y fueron la fiebre y las manifestaciones músculo articulares las más prevalentes; en orden de frecuencia se describieron: mialgias (81%), artralgias severas (70,6 %) y AR periférica (41%)¹⁰.

El compromiso musculoesquelético, principalmente las artralgias crónicas y la AR son manifestaciones frecuentes en un gran número de pacientes recuperados de CHIKV. Se ha descripto la persistencia de ARN viral en macrófagos sinoviales con activación del sistema inmune innato y adaptativo, lo cual perpetúa la producción de citoquinas inflamatorias con la posterior aparición de síntomas articulares. Hasta el momento no existe suficiente información acerca de la fisiopatología y el rol de virus en el desarrollo de una posterior artropatía inflamatoria.

El objetivo de este estudio fue describir la prevalencia de AR en la infección por CHIKV en sus diferentes fases (aguda, subaguda y crónica), además de la persistencia de artralgias en la fase crónica.

Materiales y métodos

Revisión bibliográfica, no sistemática, de artículos científicos publicados desde 2001 hasta 2022, en inglés y español, en las siguientes bases de datos: Medline, Cochrane, Lilacs y Scielo. No se hicieron restricciones en base al tipo de estudio. Se revisaron los resúmenes y, en caso de ser necesario, se evaluaron los artículos completos teniendo en cuenta para su selección los trabajos que describían la asociación de CHIKV AR en la infección por CHIKV en sus diferentes fases (aguda, subaguda y crónica) y la persistencia de artralgias en la fase crónica. Para la búsqueda de artículos en los diferentes motores de búsqueda se emplearon las siguientes ecuaciones de búsqueda: “Chikungunya virus” y “arthritis”; “Chikungunya virus” y “persistent arthralgias”. Como criterio de inclusión, se aplicaron los artículos que mencionaban la infección en adultos y describieran la presencia de AR en la infección por CHIKV en sus diferentes fases (aguda, subaguda y crónica) y la persistencia de artralgias en la fase crónica.

Luego de la búsqueda inicial se seleccionaron 26 artículos que se consideraron relevantes para esta revisión. De los 26 artículos seleccionados, siete fueron revisiones bibliográficas no sistémicas, seis estudios preclínicos (tres en ratones, dos de secuenciación viral y uno de inmunidad celular), cuatro estudios de corte transversal descriptivos, cuatro longitudinales prospectivos, dos estudios retrospectivos, una revisión sistémica con metaanálisis, una guía de práctica clínica y una serie de casos clínicos (Figura 1).

Figura 1: Gráfico de flujo. 

Resultados

La prevalencia informada de pacientes con AR por CHIKV que progresan a una etapa crónica varía del 4,1 al 78,6%^11,12. Las rodillas, tobillos, codos, muñecas y articulaciones metacarpofalángicas son las articulaciones más frecuentemente comprometidas en la fase crónica⁵. En un trabajo realizado por Matthews et al. se encontró una prevalencia de síntomas articulares crónicos del 25% después de una media de seguimiento de 20 meses⁵. La presencia de AR crónica posterior una infección por CHIKV es de aproximadamente el 14%, según un meta-análisis publicado por Rodríguez-Morales et al., y son los factores como la edad mayor a 45 años y la carga viral elevada durante la fase aguda los predictores de la misma¹². Dos publicaciones de Morrison y Sissoko et al. establecieron que el género femenino, el compromiso simétrico poliarticular y la osteoartritis fueron factores de riesgo de progresión a enfermedad crónica. Niveles elevados en sangre de IL-6 y de ferritina se relacionaron con la severidad y cronicidad del compromiso articular^7,11. De Andrade et al. observaron hasta un 20% de pacientes con síntomas de tipo neurológico, como parestesias, disestesias y dolor tipo neuropático en la fase crónica^5,6,11,12. O´Sullivan et al. publicaron un trabajo en 2019 que evaluó la persistencia de artralgias posteriores al brote agudo de infección viral por CHIKV en 306 adultos¹³. El 70% de los pacientes reportó artralgias luego de un período de entre 8 a 12 meses posteriores a la fase aguda. Las artralgias severas se asociaron al género femenino (OR 2.44; IC 95%: 1,08, 5,52) y a la presencia de AR en la fase aguda (OR: 3.78; IC 95%: 1,23, 11,62)¹³.

En 2016, en la Universidad de El Salvador, Castillo y Paniagua presentaron una tesis cuyo objetivo fue caracterizar a los pacientes con artropatía pos-CHIKV en un consultorio de Reumatología en un período de un año. Enrolaron 40 pacientes con compromiso poliarticular, y fueron las articulaciones de la mano y las rodillas las más afectadas. Se describió sinovitis clínica en 27 pacientes (67,5%). La duración de los síntomas varió de entre 6 a 24 meses, persistiendo solo en un paciente la artropatía luego de 2 años de seguimiento. No se observaron deformidades articulares ni erosiones¹⁴.

Una publicación de la Universidad Nacional de Colombia describió la presencia de artritis en un 30% de los 97 pacientes evaluados posterior al proceso infeccioso agudo por CHIKV. Los sujetos fueron evaluados con herramientas clinimétricas como el Disease Activity Score 28 (DAS28) y el Health Assesment Questionnaire (HAQ). Se observó compromiso leve a moderado en un 90% de los casos y la media de HAQ fue de 1,02. También se reportó afectación de la calidad de vida mediante el cuestionario SF-36¹⁵.

Discusión

El mecanismo por el cual el CHIKV induce la AR crónica aún se encuentra en investigación. Una de las teorías propone que la persistencia del virus, principalmente de los ácidos nucleicos, induce una respuesta inmune persistente. La hipótesis más aceptada sostiene que el virus se replicaría tanto en macrófagos como en el tejido sinovial, provocando una tormenta de citoquinas y una proliferación de células TH1 lo que perpetúa la respuesta inmune. La infección crónica se asocia con altos niveles de proteína quimioatrayente de monocitos (MCP-1), IL-6 e IL-12, cumpliendo las células T CD4+ un papel importante en el desarrollo y persistencia de la AR. Se ha descripto la persistencia de ácido ribonucleico del virus en los macrófagos sinoviales. Varios autores sostienen que un mecanismo de mimetismo molecular podría explicar la persistencia de síntomas articulares luego de la eliminación del virus^{16,17,18,19,20,21,22,23,24}.

Con respecto al desarrollo de la AR en pacientes luego de la infección por CHIKV, no existe hasta el momento una postura definida. Sin embargo, hay consenso respecto a que la AR es la enfermedad reumática inflamatoria más frecuentemente encontrada en pacientes recuperados de CHIKV. Dos estudios publicados por Manimunda y Essackjee et al. respectivamente, evidenciaron que entre un 5 y un 36% de los pacientes cumplían criterios ACR 2010 para AR posterior a la infección viral luego de un seguimiento que varió entre los 10 a 27 meses^16,24. En lo que respecta a la positividad de los marcadores serológicos factor reumatoideo (FR) y anti-CCP, los resultados son contradictorios. Javelle et al. publicaron, en 2015, una prevalencia de hasta un 30% de positividad de al menos uno de los marcadores en pacientes recuperados de CHIKV, por otro lado, Manimunda reportó solo un 5% de positividad para anti-CCP y 100% de negatividad para FR^24,25. No obstante, se requieren más estudios a largo plazo para determinar la asociación entre AR y CHIKV^14,24. Un estudio de Bouquillard et al. describió 21 casos de AR en pacientes con antecedente de infección previa por CHIKV en 2009²⁶.

Se informaron erosiones óseas en AR pos-CHIKV. En dos estudios se observó evidencia de progresión radiográfica con erosiones y/o pinzamiento en 17 (80%) de 21 pacientes con diagnóstico de AR pos-CHIKV²⁵.

Conclusiones

El compromiso musculoesquelético, principalmente las artralgias crónicas y la AR son manifestaciones frecuentes en un gran número de pacientes recuperados de CHIKV.

Si bien existe discrepancia entre los diferentes autores, la prevalencia aproximada de síntomas articulares crónicos posteriores a la infección viral es del 30%. El compromiso es en general poliarticular, simétrico y afecta principalmente a las articulaciones de la mano y las rodillas pudiendo comprometer seriamente la calidad de vida. El sexo femenino, la edad avanzada y la presencia de AR durante la fase aguda se consideran predictores para el desarrollo de una AR posterior.

La mayoría de los autores concluye que deben realizarse más investigaciones y estudios para establecer guías de abordaje de los pacientes con compromiso articular y antecedentes de infecciones por arbovirus.