Introducción

El carcinoma epidermoide oral, conocido también como carcinoma espinocelular oral o carcinoma oral de células escamosas (COCE), es la neoplasia maligna más común en cabeza y cuello, y representa entre el 80 y el 90% de los casos de cáncer en la cavidad oral. Generalmente se presenta en personas de mediana edad y adultos mayores, con una ligera predilección por los hombres, aunque la incidencia en la población femenina ha aumentado en los últimos años. ¹

Este tipo de carcinoma tiene una baja tasa de supervivencia, de 34 a 66% luego de 5 años desde su diagnóstico inicial, debido a un diagnóstico tardío. En un estudio realizado en la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires de la República Argentina, donde se analizaron 274 pacientes con carcinoma oral primario, se observó que las localizaciones con peor pronóstico fueron piso de boca y lengua, con una tasa de supervivencia del 19% y 27% respectivamente. ²

A pesar de los avances científicos y tecnológicos, el pronóstico del cáncer bucal sigue estando fuertemente asociado a su estadio al momento del diagnóstico. Los pacientes con COCE avanzado presentaron una baja tasa de supervivencia mientras que los pacientes con un diagnóstico temprano tuvieron mejor pronóstico.2 Por ello, la prevención y el diagnóstico precoz siguen siendo las herramientas más eficaces para disminuir la mortalidad y morbilidad del cáncer bucal. El nivel de conocimiento de la población acerca de los factores de riesgo es muy bajo, el más conocido es el tabaco, mientras que el alcohol y la irritación mecánica crónica (IMC) no superan el 10% de conocimiento. Esto indica la necesidad de reforzar campañas informativas sostenidas en el tiempo, con el objetivo de generar un concepto más generalizado sobre los riesgos de cáncer oral. ³

Entre los pacientes con COCE, aquellos con cáncer de lengua tienen más probabilidades de morir que los pacientes con cáncer de piso de boca, de encía del maxilar superior y de trígono retromolar. Es importante comprender estas diferencias relacionadas con la mortalidad en el manejo de los pacientes con COCE, ya que evaluar la mortalidad específica según el sitio puede beneficiar la aproximación al pronóstico de estos pacientes. ⁴

Clínicamente, los COCE se manifiestan inicialmente como placas eritroleucoplásicas bien delimitadas, induradas y no dolorosas. Con el paso del tiempo, sobre las placas aparecen úlceras dolorosas de bordes irregulares elevados e indurados. También pueden exhibir un crecimiento tumoral exofítico temprano, con márgenes mal definidos. Todas estas características clínicas, es decir, eritema, ulceración y un nuevo crecimiento, pueden coexistir en las primeras etapas de un COCE. La presencia de márgenes elevados y la induración son las características más significativas de la malignidad. ⁵

La etiología de esta neoplasia responde a múltiples factores, han sido mencionados entre los principales el consumo de tabaco, alcohol, virus del papiloma humano e irritación mecánica crónica (IMC). Se considera que los dos factores de riesgo más importantes implicados en la etiología del COCE son, en primer lugar, el tabaco, y en segundo lugar, el alcohol. Múltiples estudios ya demostraron la sinergia que producen ambos factores cuando coexisten en un paciente. Sin embargo, se han registrado casos de COCE en pacientes que no fumaban ni consumían bebidas alcohólicas.

El traumatismo crónico de la mucosa oral es el resultado de la acción irritativa mecánica repetida de un agente lesionante intraoral asociado con dientes defectuosos (mal posicionados o con superficies afiladas debido a caries o fracturas), dentaduras postizas mal adaptadas o en malas condiciones y/o hábitos parafuncionales (por ejemplo, morder o succionar la mucosa oral, interposición o empuje lingual), actuando individualmente o en conjunto, podrían ser responsables de generar lesiones sobre una mucosa sana o intensificar enfermedades bucales previas. ⁶ Utilizando los criterios determinados por Piemonte et al., ⁷ se considera presencia de IMC cuando se pueden registrar todas las siguientes condiciones:

Los estudios experimentales en animales han sugerido un papel potencial de la IMC en el mecanismo de la carcinogénesis. Uno de ellos supone que el trauma causa un daño en el ADN que eventualmente puede resultar en la formación de cáncer. De acuerdo con el segundo mecanismo propuesto, el trauma crónico de la mucosa da como resultado inflamación, con la formación de mediadores químicos como citoquinas, prostaglandinas y factor de necrosis tumoral, que conducen al estrés oxidativo. Tal inflamación conduce al estrés oxidativo. Esto podría inducir cambios genéticos y epigenéticos que dañan el ADN, inhiben su reparación, alteran los factores de transcripción, impiden la apoptosis y estimulan la angiogénesis, lo que resulta en carcinogénesis. Se puede considerar que el borde lateral de la lengua es el sitio más frecuente de cáncer oral asociado a trauma crónico, y que estas neoplasias ocurren en áreas de contacto con dientes y/o aparatos dentales. ⁸ El objetivo de esta publicación es exponer un caso clínico en el que la IMC ocupa un posible rol protagonista en el desarrollo de un COCE. Resulta novedoso que, en sinergia con el tabaco y el alcohol, la IMC aparenta ser un factor determinante para el desarrollo de la enfermedad, en una ubicación poco frecuente.

Caso clínico

Un paciente masculino de 41 años de edad, procedente de Mendoza, de nacionalidad argentina y de ocupación estudiante, manifestó antecedentes de fisura labio alvéolo palatina (FLAP) con múltiples correcciones quirúrgicas, diabetes mellitus tipo 2 descontrolada y convulsiones secuelares a meningitis posterior a traumatismo craneal. Medicado con metformina, glimepirida, valproato de magnesio y levetiracetam. Refirió consumo frecuente de cocaína y marihuana, enolismo crónico y tabaquismo (3 cigarrillos por día durante 20 años, 21.900 cigarrillos totales). Acudió derivado desde otro nosocomio regional por “infección odontogénica” al Servicio de Odontología del Hospital Central de Mendoza, en abril de 2022. Durante la anamnesis refirió dolor en lengua, de varias semanas de evolución, asociado a lesión en cara dorsal de la misma, ubicada en íntima relación la pieza 15 con ubicación ectópica y a una pieza supernumeraria, ambos en paladar duro (fig. 1).

Figura 1 Fotografía en la que puede observarse la relación directa entre la lesión en dorso de lengua y la pieza dental 15 y un supernumerario, ambos en ubicación ectópica. 

Al realizar un examen clínico, se observó en la zona central de la cara dorsal de la lengua una úlcera de 1 cm en su diámetro mayor, con queratosis de su superficie e induración en sus bordes. También se detectó, en el borde lateral derecho de la lengua, una erosión de aproximadamente 4 mm en su diámetro mayor. Ambas lesiones poseían bordes irregulares y poco definidos, eran dolorosas y mantenían varias semanas de evolución (fig. 2).

Figura 2 Lesión en la cara dorsal de lengua, de 1 cm en su diámetro mayor, con zonas de hiperqueratosis, ulceradas y bordes indurados. 

Se decidió realizar de forma inmediata la exodoncia de los elementos dentarios que se encontraban en posición ectópica y se programó un turno para realizar un control de su evolución posterior y así determinar un diagnóstico diferencial con úlcera de origen traumático. Por motivos que se desconocen, el paciente no asistió a dicho control. Un mes más tarde, se logró contactar al paciente y se lo citó para valorar el estado y evolución de las lesiones. Se observó un aumento de tamaño de las úlceras e intensificación de la sintomatología dolorosa (fig. 3).

Figura 3 Imagen a un mes de la eliminación del factor irritante. Se observa un aumento del tamaño de la lesión, de márgenes irregulares, elevados e indurados. 

Previo consentimiento informado, se decidió realizar una biopsia incisional de la zona más representativa de la lesión, tomándose una muestra de 9 mm x 6 mm x 3 mm que se envió al laboratorio de Anatomía Patológica del Hospital Central de Mendoza. El informe anatomopatológico obtuvo como resultado el diagnóstico de carcinoma escamoso. De inmediato se derivó al paciente a los servicios de Oncología y de Cirugía de Cabeza y Cuello del Hospital Central de Mendoza para la correspondiente valoración del pronóstico y eventual plan de tratamiento.

Por pedido de los médicos tratantes, se le realizó al paciente una resonancia magnética de macizo craneofacial y cuello donde se advirtió una lesión infiltrativa ubicada en los tercios anterior y medio de la lengua, de aproximadamente 30 mm de diámetro transversal, 16 mm de diámetro longitudinal y 34 mm de diámetro antero-posterior. No se detectaron en ese momento adenopatías cervicales.

Los profesionales del Servicio de Cabeza y Cuello determinaron que el tratamiento indicado para el paciente sería la resección quirúrgica completa de la lesión y posterior rehabilitación de las secuelas funcionales mediante terapia fonoaudiológica. El paciente rechazó el tratamiento propuesto. Ante la negativa del paciente, el Servicio de Oncología propuso tratamiento con quimioterapia y radioterapia, a lo que el paciente también se negó.

Consecuentemente, el paciente fue ingresado al programa de cuidados paliativos, donde se le hizo seguimiento para optimizar su calidad de vida. Recibió analgesia e inició un plan alimenticio adaptado, ya que tras el avance de la enfermedad el paciente perdió considerablemente la movilidad de su lengua, y esto le dificultó progresivamente la fonación y la deglución.

En febrero de 2023, por la creciente desnutrición del paciente y la imposibilidad de controlar su sintomatología dolorosa de manera ambulatoria, se decidió su internación en el Hospital Central de Mendoza para el seguimiento de la etapa final de su vida. Luego de 7 días de internación, el paciente finalmente falleció.

Discusión

Si bien no está claramente definido el rol de la IMC como factor etiológico en la iniciación del carcinoma oral, esta ejerce un efecto promotor del daño generado por otros factores como el tabaco y el alcohol, potenciando la injuria a nivel de las mucosas. ⁹

Se ha estudiado que los factores de riesgo para el desarrollo del COCE son causas necesarias, pero no suficientes. La acumulación de factores de riesgo está asociada con un aumento significativo del riesgo de cáncer bucal y constituye una causa necesaria para el desarrollo de dicho cáncer. ¹⁰ El aprendizaje de la carcinogénesis siempre ha estado centrado en los factores de riesgo como tabaco y alcohol, pero existen pacientes que a pesar de consumirlos no desarrollan la enfermedad, por lo que necesariamente se deben estudiar otros factores de riesgo que pueden estar implicados, como lo es la IMC. El caso desarrollado en ese trabajo muestra una acumulación de factores de riesgo, en la cual la IMC está implicada y debe ser considerada como factor necesario para el desarrollo de la patología.

Respecto al mecanismo por el que la IMC promueve la carcinogénesis, se sabe que las fuerzas mecánicas apropiadas sobre las células son vitales para el comportamiento celular normal. ¹¹ Los polímeros de la matriz extracelular (MEC) interactúan con las células a través de integrinas, que transducen la señal mecánica a las vías intracelulares. Por tanto, el entorno biofísico es fundamental para la regulación del comportamiento celular, si este es compatible con el funcionamiento normal de la célula, se mantendrá una homeostasis saludable. ¹² El fenotipo tumoral se expresa cuando se ha producido una alteración de la integridad de la MEC, por esto la mecanotransducción es fundamental para el desarrollo temprano del tumor a través de la expresión de oncogenes. La tensión, dilatación, inflamación y cicatrización por traumatismos repetitivos proporcionan un entorno compatible con inicio de cáncer porque la MEC cambia a un estado que ya no posee propiedades biofísicas y bioquímicas que controlen el comportamiento celular saludable. ¹⁰ Esto induce la redirección de los circuitos reguladores de genes facilitando la transformación celular. La desregulación en vías de mecanotransducción favorece la cancerización. ¹³ La pérdida de la homeostasis tensional por estrés mecánico predispone a la malignidad al inducir un cambio mesenquimatoso en las células para que alcancen propiedades de células madre o de iniciación de tumores. ¹⁴ La variación en la expresión de un oncogén puede controlarse por factores de transcripción, pero este es dependiente del entorno. Los factores de transcripción responden a señales mecánicas, y por su unión a elementos potenciadores del ADN, pueden modificar la expresión de un gen. ¹¹ Una alteración del citoesqueleto por fuerzas mecánicas modificará el comportamiento celular. La forma y función celular son el resultado de las propiedades mecánicas celulares y de las fuerzas ejercidas sobre la célula. ¹⁵ Las fuerzas ejercidas sobre el tejido se transmiten a través del citoesqueleto integrado mecánicamente a través del enlazador del nucleoesqueleto y el citoesqueleto, bajo la membrana nuclear que se une a la cromatina. Por esto el trauma mecánico puede desempeñar un papel de silenciamiento genómico, alterando la asociación de la membrana o matriz nuclear con el ADN, o la estructura de la cromatina ejerciendo fuerza sobre ella, y por lo tanto conducir a una transcripción alterada de ADN. ¹⁶

Además, otros autores aseguran que el aumento de la rigidez de la MEC, por cualquier motivo, incluyendo IMC, desempeña un papel importante en la transformación celular y en la invasión de células cancerosas. ¹³ Es posible que esto ocurra debido a que los mismos tipos de células, la MEC y moléculas que impulsan la reparación de heridas también alimentan la fibrosis crónica y la progresión tumoral. ¹⁷ Claramente, hay muchas ocasiones en las que las cicatrices no son sitios de crecimiento tumoral posterior, ya que para que se produzca un comportamiento canceroso, la alteración de la MEC debe ir acompañada de un oncogén específico para provocar una proliferación incontrolada en ese tejido, y también se debe adquirir un número umbral de mutaciones efectivas (no reparadas y resistentes a respuestas inmunológicas) para que se manifieste la actividad oncogénica. ¹¹

Otra característica que analizar de la IMC es el lapso de tiempo, es decir, la duración de la condición de lesión. Esto se debe principalmente a que es poco probable determinar con precisión el tiempo de evolución de las lesiones, ya que muchas de ellas son asintomáticas. Sin embargo, es posible establecer cuánto tiempo ha pasado desde la pérdida de dientes, fractura o malposición, o un mal funcionamiento de la dentadura, incluso con el sesgo de memoria del paciente. Se necesita una irritación prolongada, sostenida y repetida para crear condiciones locales adecuadas para fomentar la carcinogénesis. La IMC en sí misma puede no ser capaz de causar cáncer oral, pero podría fomentar la carcinogénesis a través de varias formas (por ejemplo, permitiendo la absorción de carcinógenos químicos y aumentando la proliferación celular), principalmente porque permite un estado inflamatorio persistente. Por lo tanto, podría cooperar con otros factores cancerígenos, lo que se ha demostrado en experimentos con animales. ⁷

Analizando toda la evidencia buscada para llevar a cabo la exposición de este caso clínico, se pudo observar cómo limitación la falta de estudios publicados donde la IMC sea demostrada como único factor iniciador de la carcinogénesis. Aun así, cabe destacar la ubicación de la lesión del presente caso clínico, que se encuentra en la cara dorsal de la lengua (zona de trauma por elementos dentarios en mal posición), cuando la literatura evidencia que la localización más frecuente del COCE es el borde lateral de la lengua, ya que en general, es la zona expuesta al contacto con los elementos dentarios filosos y prótesis dentales mal adaptadas. Una explicación para esta alta incidencia de cánceres del borde de la lengua es el trauma dental crónico. Este efecto irritante puede explicar por qué los no fumadores de toda la vida, en ausencia de otros factores de riesgo importantes, desarrollan cánceres de cavidad bucal con mayor frecuencia en el borde lateral de la lengua. Los tumores del borde de la lengua también son el sitio más común de aparición de cáncer en los fumadores. Esto podría explicarse si el trauma dental crónico mejorara la absorción de otros carcinógenos conocidos en la cavidad bucal, especialmente el humo del cigarrillo y el alcohol. Estos carcinógenos tópicos tendrían una mayor absorción a través de la mucosa adelgazada y ulcerada, en comparación con la absorción a través del revestimiento intacto. Sin embargo, con la aplicación ubicua de carcinógenos del tabaco en toda la cavidad bucal de fumadores y bebedores, la localización del tumor en los fumadores es considerablemente más diversa en comparación con la de los no fumadores. ¹⁸

Continuando con el análisis de la evidencia científica consultada y evaluada para el desarrollo de esta publicación, se puede observar que existe poca evidencia que apoye la asociación de la IMC con el desarrollo del carcinoma oral. Todavía no existe evidencia sólida y de alta calidad que respalde un papel causal del traumatismo crónico de las mucosas en la carcinogénesis oral. El traumatismo crónico de la mucosa se sugiere como un factor de riesgo etiológico adicional para el COCE, pero faltan datos clínicos y moleculares experimentales para respaldar dicha hipótesis y los estudios no están libres de varias deficiencias. ¹⁹

Otro limitante es que en Argentina no se cumple estrictamente con la notificación de nuevos diagnósticos de carcinomas de la cavidad oral, por lo que es difícil establecer una estadística exacta de ellos, que podría ser útil para realizar investigaciones epidemiológicas o también para determinar un pronóstico de sobrevida de estos pacientes.

Dicho esto, se debe resaltar la necesidad del cumplimiento de un rol activo por parte de todos los odontólogos como agentes de prevención, que deben realizar una inspección adecuada de las mucosas orales y saber indicar en forma oportuna una biopsia de toda aquella lesión cuyo diagnóstico se desconozca. Además, se debería notificar cada diagnóstico de COCE para poder desarrollar más estudios centrados en evidenciar el rol de la IMC en la carcinogénesis oral.

Finalmente, es importante destacar el trabajo interdisciplinario que debe llevarse a cabo con estos pacientes, para trabajar en forma conjunta, rápida y efectiva, con el fin de garantizar un tratamiento oportuno de este tipo de lesiones y finalmente lograr una mejor calidad de vida a futuro.