INTRODUCCIÓN

La nefropatía inducida por contraste (NIC) se define como la elevación de las cifras basales de creatinina mayor de 0,5 mg/dL o aumento superior al 25% del nivel basal, evaluado tras 24-72 h de la exposición a un medio de contraste. ^1,2 Se estima que es la tercera causa de lesión renal aguda (LRA) adquirida en el hospital y es la mayor complicación relacionada con la administración de medio de contraste en pacientes sometidos a procedimientos intervencionistas de cardiología. ³

Su incidencia es variable y dependiente de la definición utilizada, población de referencia y los factores de riesgo presentes en la población. Puede llegar a constituir el 30% de todas las LRA intrahospitalarias ^4,5 y, en pacientes llevados a procedimiento de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) por síndrome coronario agudo (SCA), su incidencia puede llegar a alcanzar un 10%. ^3,6,7,8,9 En Colombia, un estudio realizado por Fuentes y cols. documentó una incidencia del 13,1% y encontró como factores asociados para su desarrollo la creatinina superior a 1,5 mg/dL y la coexistencia de diabetes y enfermedad renal crónica; en este grupo la mortalidad fue del 9,5% y requerimiento de hemodiálisis del 2,5%. ¹⁰

Con el fin de identificar a los pacientes con un riesgo elevado de NIC e instaurar estrategias de intervención, se han desarrollado múltiples reglas de predicción clínica, entre ellas, la desarrollada por el grupo de Mehran en el 2004 es una de las más ampliamente usadas (denominada Mehran Risk Score, MRS). Fue desarrollada a partir de una cohorte de 5571 pacientes llevados a ICP y evalúa 8 variables: sexo, edad, hematocrito, volumen de contraste, diabetes, hipotensión, uso de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo), insuficiencia cardíaca y la tasa de filtración glomerular. ¹¹ Con el mismo fin, se han desarrollado otras reglas de predicción entre las que se encuentran las de los grupos de Gao, que considera la edad >60 años, hipertensión, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, uso de BCIAo, disminución de la tasa de filtración glomerular y volumen de contraste >100 mL ¹²; Lin , que toma en cuenta la edad >75 años, creatinina sérica basal >1,5 mg / dL, hipotensión y uso de BCIAo ¹³, y Bartholomew, que incluye filtrado glomerular estimado <60 mL / min , ICP urgente, uso de BCIAo, diabetes, insuficiencia cardíaca, hipertensión, enfermedad vascular periférica y volumen de contraste> 260 mL ¹⁴

Ante la necesidad de identificar estrategias para la predicción y el manejo de esta condición el objetivo del presente trabajo fue evaluar el desempeño de las reglas citadas en pacientes llevados a ICP.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio observacional de cohorte retrospectiva, en el que se incluyeron pacientes mayores de 18 años en los que se llevó a cabo ICP por el servicio de hemodinamia del Hospital San José de Bogotá durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2014 y 31 de diciembre de 2018. Se excluyeron pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis crónica, exposición al contraste dentro de una semana o menos del procedimiento índice, o aquellos de los que no se tuviera reporte de la historia clínica o la evolución de laboratorio (creatinina) luego del procedimiento.

Se revisaron los registros del servicio de hemodinamia de los procedimientos, a partir de ello se revisaron las historias clínicas, incluidas las de aquellos pacientes en los que se disponía de mediciones de creatinina a las 48-72 h del procedimiento. Se definió como desenlace el desarrollo de NIC (aumento en la creatinina de al menos 0,5 mg/dL mayor del 25% en mg/dL a las 48-72 h), así como el requerimiento de soporte dialítico tras el procedimiento. Con los datos recolectados, se calcularon las puntuaciones de las reglas de predicción clínica MRS, Gao, Lin y Bartholomew.

RESULTADOS

Se consideraron 1758 pacientes que fueron llevados a ICP durante el período de evaluación, y al final se incluyeron 785 pacientes, de los que se pudo reunir los datos para el cálculo de las reglas de predicción. Las características de los pacientes se encuentran resumidas en la Tabla 1. La media de la edad fue de 65 años, con una desviación estándar de 11 años; 36,1% fueron mujeres. La NIC se desarrolló en 109 (13,9%) pacientes; 14 (1,7%) requirieron diálisis y 18 (2,3%), fallecieron. Presentaban insuficiencia cardíaca avanzada 216 pacientes (27,5%); antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM) 135 (17,1%); diabetes 194 (24,7%); enfermedad renal crónica, 155 (19,7%). En promedio se requirió de 87 ± 58 mL de medio de contraste durante la realización del procedimiento.

La Tabla 2 y la Figura 1 exponen las curvas ROC y sus respectivas áreas; es evidente que ninguna de las ecuaciones fue capaz de predecir adecuadamente el desarrollo de NIC (AUC entre 0,49 y 0,57) aunque sí se obtuvo un excelente resultado en la capacidad de predecir el requerimiento de diálisis (AUC entre 0,75 y 0,88). Para este último desenlace, la que obtuvo el mejor desempeño fue el MRS, con un AUC de 0,881 (IC 95% 0,796-0,967) aunque hubo amplia superposición entre los diferentes IC95%.

Fig. 1 Curvas ROC de cada regla de predicción clínica para la predicción de cada uno de los desenlaces evaluados: a) nefropatía inducida por contraste (NIC), b) necesidad de diálisis. 

Para el MRS se obtuvo el punto de mejor discriminación con el índice de Youden de 7,67 para la predicción de NIC y de 9,14 para el requerimiento de diálisis. En la Tabla 3, se exponen las características operativas para diversos puntos de corte para ambos desenlaces. Con un resultado ≥9 se obtuvo la mayor exactitud para la predicción de NIC, 71,5%, especificidad del 77,5% y sensibilidad de apenas el 33,9%. Para el requerimiento de diálisis con un MRS ≥10, se obtuvo la mayor exactitud, con 81,8%, especificidad del 85,7% y sensibilidad 81,7%; el valor predictivo positivo fue solo del 7,8%.

Las curvas de calibración demuestran un resultado adecuado para las reglas MRS y Lin para los dos desenlaces que mejora a medida que se eleva la puntuación. Para el caso de Gao y Bartholomew, la calibración fue mala para el desarrollo de NIC. La puntuación de Brier obtenida para la MRS fue de 0,285 y 0,225 para los desenlaces NIC y requerimiento de diálisis, respectivamente, lo que confirma una buena calibración.

DISCUSIÓN

La NIC es una condición iatrogénica que conlleva una alta carga de morbimortalidad, relacionada con una tasa alta de eventos adversos renales y cardiovasculares, ^15,16 así como de muerte. ¹⁷ Con la excepción de la hidratación peri procedimiento y el uso de bajos volúmenes de medios de contraste de baja osmolalidad, pocas medidas han demostrado ser efectivas para la prevención de la NIC; ¹⁸ de tal forma que la identificación de aquellos pacientes que tienen un mayor riesgo facilitará un monitoreo más cercano y una intervención rápida. ¹⁹ Los resultados del presente trabajo no avalan ninguna de las escalas evaluadas para la predicción del desarrollo de NIC; la mayor AUC obtenida fue 0,57 por el MRS. La situación fue muy diferente para la predicción de la necesidad de diálisis, ya que se obtuvo un rango de AUC entre 0,75 y 0,88, que resultó ser más alta con el MRS, aunque con superposición de los intervalos de confianza.

Una revisión sistemática llevada a cabo en 2017 encontró 74 modelos para la predicción de la NIC; 10 para la predicción de NIC y diálisis; y uno solo, para la predicción de diálisis; documentó que la media ponderada de AUC de estos modelos fue de 0,89 (IC 95% 0,87-0,90) ²⁰; pese a este amplio número de estudios no logramos identificar la aplicación de alguno de ellos en una población latinoamericana.

Fig. 2 Curva de calibración mediante LOESS 

El MRS fue, desarrollado en una cohorte de 5571 pacientes llevados o ICP, alcanzó en esta población un AUC de 0,67 para la predicción de NIC. ¹¹ Ha sido hasta el momento la regla de predicción sometida a validación con mayor frecuencia. Logramos identificar ocho reglas, estudiadas en pacientes llevados a ICP. Cuatro de ellos, en pacientes con infarto, con elevación del segmento ST (IAMCEST), ^19,21,22,23 uno en ICP electivo ²⁴ y tres más en población mixta. ^25,26,27 El trabajo de Andò y cols. en 2013 reportó una serie de 507 pacientes con IAMCEST en Messina (Italia), en la que se encontró un 5,2% de NIC, se documentó un AUC de 0,80 (IC 95% de 0,77-0,84). ²¹ El grupo de Liu en 2014 reportó un AUC de 0,84 entre 251 pacientes con IAMCEST en Guangdong (China). ¹⁹ Ivanes y cols. en 2014 en 322 pacientes de Tours (Francia) con IAMCEST encontraron un AUC de 0,590. ²² El mismo grupo de Liu en 2016 entre 422 pacientes con IAMCEST encontró un AUC de 0,643 (IC 95% 0,57-0,71). ²³

La validación realizada por Liu y cols. entre 2248 pacientes llevados a ICP electivo reportó un AUC de 0,773. ²⁴ El grupo de Abellás-Sequeiros en 2016 analizó 1520 pacientes de Santiago de Compostela (España) con síndromes coronarios agudos llevados a ICP encontró AUC de 0,82 (0,78-0,86). ²⁵ Un estudio de Araujo y cols. en 2016 que incluyó 5540 pacientes de Boston (Estados Unidos) llevados a ICP entre los que el 68% fueron urgentes documentó un valor de 0,80. ²⁶ El trabajo de Chatterjee y cols. en 2017 reportó un AUC de 0,78 entre 11 454 pacientes procedentes del National Inpatient Sample de Estados Unidos llevados a ICP para intervenciones de múltiples vasos. ²⁷

Se identificó una sola validación para la regla de predicción clínica desarrollada por Gao y cols. en la que se obtuvo un AUC de 0,617 (IC 95% 0,54-0,69) entre 422 pacientes con IAMCEST de Guangdong (China) en 2016, ²³. En el trabajo original se documentó un AUC de 0,76 y 0,71 en las cohortes de desarrollo y de validación de 3945 pacientes. ¹² La regla de predicción del grupo de Lin obtuvo un AUC de 0,853 para la predicción de NIC sobre 692 pacientes en el trabajo en el que se desarrolló, ¹³ y obtuvo un AUC de 0,555 (IC 95% 0,48-0,63) en la validación ya descrita del grupo de Liu. ²³ La regla de Bartholomew no reportó en el estudio original un resultado para el AUC de la predicción de NIC; ¹⁴ fue validada en el trabajo de Tziakas y cols. en 2013 sobre 488 pacientes llevados a ICP electiva o de emergencias de Alexandroupolis (Grecia) en el que se obtuvo un AUC de 0,584 (IC 95% 0,54-0,63). ²⁸

Como vemos, la mayor parte de las validaciones de las reglas de predicción evaluadas, mostraron un buen desempeño o al menos moderado para la predicción de la NIC. Pero hubo, como en nuestro caso, excepciones.

El presente trabajo tiene como limitación su carácter retrospectivo, que puede inducir un sesgo de selección o mala clasificación, aunque los factores evaluados son en general objetivos; además, el carácter unicéntrico impide la extrapolación de los resultados a otras poblaciones. Se cuenta con la fortaleza de haber incluido a un número amplio de pacientes y de desenlaces que permiten servir para la validación de las escalas en cuestión. Por otro lado, no encontramos en la bibliografía explorada estudios que consideraran como desenlace la predicción de la necesidad de diálisis, un desenlace central en la evolución de la NIC.

CONCLUSIONES

La aplicación de las reglas de predicción clínica de Mehran, Gao, Lin y Bartholomew en pacientes llevados a intervención coronaria percutánea mostró pobre capacidad de discriminación para la NIC, aunque su desempeño fue excelente para predecir la necesidad de diálisis.