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Las lesiones traumáticas cerebrales son la principal causa de muerte y discapacidad en los EE.UU. y repre sentan el 30% de todas las muertes por lesiones. Cada día, 155 personas mueren en EE.UU. por lesiones que incluyen lesión traumática cerebral (LTC). Sin embargo, la mayoría de las lesiones son leves y en este artículo las llamaremos concusiones o conmociones cerebrales1. De estos, aproximadamente 5-8% de pacientes desarrollan síndrome de post-concusión2. De igual manera millones de niños estadounidenses han sido diagnosticados con síndrome de la atención con o sin hiperactividad (TDAH). El número estimado de niños diagnosticados alguna vez con TDAH, según una encuesta nacional de padres de 2016 fue de 6.1 millones (9.4%). Este número incluye: 388 000 niños de 2 a 5 años, 2.4 millones de niños de 6 a 11 años y 3.3 millones de niños de 12 a 17 años, las mismas edades en las que el trauma craneal es frecuente. Los niños tienen más probabilidades de ser diagnosticados con TDAH que las niñas (12.9% en comparación con 5.6%)3. De estos datos se deduce que ambos trastornos son frecuentes, así un paciente con TDAH puede sufrir una lesión craneal o viceversa. De hecho, el TDAH se con sidera un factor de riesgo para lesión traumática cerebral3.
Es lógico pensar que alguien que no pone atención, es impulsivo o hiperactivo tiene un riesgo mayor que aquellos niños no afectados. En un estudio reciente se notó una asociación significativa entre LTC severa y TDAH, pero no si el trauma era leve3. Se considera LTC severa cuando el paciente tiene Glasgow debajo de 8. Una prevalencia elevada de TDAH y LTC se aprecia a nivel mundial, pero hay algunos países en los cuales la posibilidad de trau ma es más elevada por los accidentes de tránsito, como la India, Ucrania y China, o por deportes en países con prácticas masivas como EE.UU., permitiendo una com binación frecuente entre estos trastornos3,4. Al examinar los criterios de diagnóstico del TDAH y los síntomas de cualquiera de las listas de síntomas de post-concusión, se establece que algunos síntomas son similares, como se demuestra en las Tablas 1, 2, 3 y 4 5,6.
Una revisión de los síntomas, en particular de la es cala que deben reportar los padres de los niños de 5 a 12 años, revela que muchos síntomas son compartidos por los dos procesos de enfermedad requiriendo que el clínico obtenga una historia clínica completa para hacer un diagnóstico y tratamiento adecuados.
Presentaciones clínicas
Algunos escenarios clínicos en los que estas condiciones interactúan se enumeran a continuación:
1. Sin antecedentes de TDAH antes del trauma, pero con síntomas persistentes de TDAH después de que otros síntomas de LTC han mejorado en prescolares, escolares y adolescentes
2. Antecedentes de TDAH antes del trauma que em peoran temporalmente luego de LTC
3. Antecedentes de trauma remoto de variable inten sidad con síntomas de TDAH
4. Antecedentes de TDAH recibiendo tratamiento para el mismo en el momento de la LTC
5. Antecedentes de TDAH y LTC recurrente
6. Antecedentes de TDAH, LTC y comorbilidades sig nificativas como problemas del aprendizaje, inteligencia debajo del promedio, y trastornos del afecto
7. Antecedentes de TDAH, LTC y problemas sociales en la familia significativos, como escaso tiempo compar tido con los padres, exposición a violencia doméstica o factores de estrés familiar
8. Sin antecedentes de TDAH, LTC y desarrollo de enfermedad psiquiátrica que inicia con síntomas de TDAH
9. Antecedentes de TDAH, LTC y abuso de sustancias
10. Antecedentes de TDAH, LTC, síndrome de post-concusión y obligaciones académicas o deportivas de extrema importancia para el paciente
11. Sin antecedentes de TDAH, LTC leve, y síntomas persistentes, incluyendo los de TDAH, en forma despro porcional a la lesión con o sin ganancia secundaria o situaciones legales pendientes.
Evaluación
La dificultad en el diagnóstico es mayor en etapa pre-escolar, porque es más difícil obtener la historia clínica7. En estos casos es importante asegurarse que el adulto que provee la historia es el que cuida directamente a los niños ya que los padres en ocasiones no conocen los detalles debido a su trabajo u otras obligaciones8.
Para el diagnóstico del TDAH se usan los cuestionarios de Vanderbilt o similares, al menos de dos fuentes, usual mente padres y profesores, y de igual forma se deberían usar cuando se trata de hacer el diagnóstico de TDAH en alguien que sufrió una lesión cerebral reciente, tanto como sea posible9. Es importante obtener una historia clínica cuidadosa, para asegurarse que la historia es consistente y que los síntomas interfieren con las funciones acadé mica, social o de la conducta del paciente para decidir si corresponde una intervención10. En ocasiones en casos de LTC los cuestionarios continúan reflejando síntomas de TDAH que corresponde la línea de base del paciente, por lo que es importante aclarar a quienes completan estas formas que los síntomas del cuestionario se refieren a la última semana antes de la evaluación y solo si empezaron a raíz de la LTC.
Resultados preliminares no publicados de una inves tigación de nuestro grupo, revelan que los cuestionarios post-concusión pueden ser muy subjetivos si los padres o el paciente los contestan incluyendo síntomas del TDAH que precedieron a la lesión. Un fenómeno que aplica también a otros síntomas como dolores de cabeza y problemas del afecto, y que pueden causar un incremento exagerado de la gravedad de los síntomas, en la evalua ción inicial de la concusión o demorar artificialmente el proceso de recuperación y por consiguiente el retorno a la actividad académica o física.
En nuestra clínica tratamos de obtener información objetiva sobre la alteración de la función de los circuitos neuronales que controlan la atención como el lóbulo frontal a través de una prueba modificada de Luria, planeamiento motor, secuencial y función ejecutiva. Es común observar alteraciones neurológicas leves en pa cientes con TDAH que pueden ser atribuidas en forma equivocada a trauma11.
Los síntomas de TDAH podrían empeorar luego de LTC haciendo el diagnóstico más difícil cuando hay otras enfermedades asociadas por ejemplo síndrome del espectro autista, cromosoma frágil X o discapacidad intelectual. Es importante recalcar que el diagnostico de LTC en estas poblaciones no ha sido adecuadamente estudiado.
Con el afán de contar con información objetiva se han desarrollado métodos, entre los cuales se destaca el método computarizado de Gordon para evaluación específica del TDAH y el test ImPact, que consiste en una evaluación neuropsicológica computarizada para LTC. Estos instrumentos no son indispensables para el diagnóstico o manejo de estos pacientes, pero pueden ofrecer información adicional que en algunos pacientes puede ser útil, en particular en aquellos en los cuales los resultados de las pruebas de base son confiables y están disponibles para su comparación. El método de Gordon es fácil de usar y más específico para TDAH que el de ImPact, que fue diseñado para concusión y que valora cuatro áreas fundamentales: memoria verbal, memoria visual, tiempo de reacción y velocidad de procesamiento cerebral. Desafortunadamente el test de ImPact tiene un costo de suscripción anual que impide su disponibilidad12. La confiabilidad de estos exámenes depende de que los pacientes den su mejor esfuerzo en la evaluación de base.
Las lesiones traumáticas cerebrales se clasifican en leve, moderada y grave. Los problemas de la atención pueden ocurrir en cualquiera de los tres tipos, pero más frecuentes y graves mientras más severo es el trauma, sin embargo debido a que es necesario atender los proble mas más urgentes, como sangrado intracraneal, edema cerebral o convulsiones, los problemas de la atención, cognitivos o de la conducta usualmente reciben atención tardía o aun después que los pacientes han sido dados de alta, incluso de los centros de rehabilitación3. La evalua ción puede ser más compleja si se considera que hacer una prueba neuropsicológica puede tardar mucho o ser muy costosa. En centros multidisplinarios especializados para traumatismo craneal estos especialistas pueden estar disponibles, pero eso no ocurre con la mayoría de centros de atención. No existe información suficiente so bre el tipo de trastorno de atención más frecuente, pero podría suponerse que los problemas de atención son más frecuentes que los de hiperactividad.
Los pacientes con TDAH pueden sufrir varias comorbili dades, como trastornos de oposición y desafío, problemas de conducta, depresión, ansiedad y aprendizaje, que tam bién pueden ocurrir en el curso del traumatismo cerebral y por lo tanto se requiere de experiencia para discernir cual es el diagnóstico primario e intervención apropiados.
Las regiones cerebrales que controlan la atención son primariamente: corteza frontal, sistema límbico, ganglios basales y sistema reticular activante. Si una de estas regiones o varias son afectadas directa o indirectamente durante LTC los pacientes pueden presentar grados va riables de inatención, impulsividad, o hiperactividad. La extensión de las redes neuronales que controlan estos síntomas es una desventaja porque lesiones incluso alejadas de los centros específicos de control podrían influenciar en la gravedad de estos síntomas. Se ha su gerido que pacientes con TDAH podrían tener volúmenes cerebrales disminuidos, una secuela común en LTC y por lo tanto de difícil interpretación.
Tratamiento
Muchos pacientes con TDAH abandonan el tratamien to con el paso del tiempo y aunque algunos logran compensar los déficits con su inteligencia, otros per manecen afectados y su riesgo de accidentes y LTC aumentan en forma significativa, así como el de conduc tas peligrosas como el uso de sustancias o actividades con alto riesgo, característico de los adolescentes o adultos jóvenes11.
Los problemas de atención ocurren como resultado de daño de los axones y alteración en la propagación del impulso nervioso. Hay dos neurotransmisores involucrados principalmente en los procesos de atención: dopamina y noradrenalina. El tratamiento del TDAH busca aumentar la disponibilidad de estos neurotransmisores en la brecha sináptica, que en el momento de la lesión se evitan para ser consistentes con la idea de reposo cerebral recomendada en los primeros días de recuperación, sin embargo si los síntomas de TDAH persisten más allá de las tres semanas, en las cuales la mayoría de pacientes con LTC se recupera, debe considerarse intervenir con una combinación de acomodaciones y agentes far macológicos típicamente usados para el tratamiento de TDAH. Sin embargo, es importante no depender únicamente de estas drogas y realizar evaluaciones completas para asegurarse que otras comorbilidades, como problemas del sueño, aprendizaje, memoria u otras funciones intelectuales son tratadas con modificaciones específicas en el plan de estudio. El tratamiento con estimulantes podría ser beneficioso aun en la práctica de deporte para evitar distracciones con riesgo de nuevas lesiones13.
No existe evidencia de que pacientes con TDAH tengan periodos de recuperación mayores que aquellos pacientes sin antecedentes. En general sin embargo los problemas de conducta pueden afectar el pronóstico de los niños preescolares, estratos socioeconómicos con limitaciones en la familia o el colegio3.
Conclusiones
Los problemas de la atención y LTC son comunes en la población general, lo cual da lugar a diferentes escena rios clínicos que se deben reconocer para poder ofrecer un diagnóstico y tratamiento adecuados. Los pacientes con TDAH tienen mayor riesgo de sufrir traumatismo craneal, y su riesgo disminuye si reciben un tratamiento adecuado. Las drogas estimulantes pueden usarse para el tratamiento de problemas de la atención en pacientes con trauma después del período agudo, siempre que las comorbilidades o problemas secundarios también sean adecuadamente diagnosticados y manejados.
