Caso clínico

Mujer de 76 años de nacionalidad paraguaya, re sidente en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, sin antecedentes de viajes recientes con antecedentes de estenosis aórtica e hipertensión arterial, medicación ha bitual: bisoprolol. Comenzó 5 días previos al ingreso con fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y disnea que progresó a clase funcional III-IV, dolor abdominal y cefalea. Estuvo medicada de forma ambulatoria 48 horas previas al ingreso con amoxicilina-ácido clavulánico; se realizó prueba de SARS-CoV-2, virus influenza A y B y virus sincicial respiratorio por reacción en cadena de la polimerasa, que resultaron negativas. Consultó al hospi tal por disnea clase funcional IV, náuseas y dolor abdo minal, se realizó tomografía axial computarizada (TAC) que evidenció infiltrado intersticial bilateral (Fig. 1 A y B). Admitida en la Unidad de Terapia Intensiva el 30 de marzo del 2023, con shock séptico secundario a foco res piratorio, febril 38 °C,120 latidos por minuto y acidosis, los scores de gravedad SOFA (Sepsis Related Organ Failures Assesment) sumaron 7 puntos y APACHE II (Acute Physio logy and Cronic Health Classification System II) 21 puntos. Se inició reanimación con fluidos, se realizaron aná lisis clínicos (Tabla 1), que evidenciaron hematocrito aumentado, se interpretó hemoconcentración, leucoci tosis e insuficiencia renal aguda, se tomaron muestras para hemocultivos, urocultivo y cultivo respiratorio. Se enviaron muestras a laboratorio de virología de san gre para virus dengue y CHIKV. Se realizó ecocardio grama modalidad point of care ultrasound (POCUS) que evidenció estenosis aórtica moderada, con velocidad pico de 3.4 m/segundos, función sistólica del ventrícu lo izquierdo conservada, sin alteraciones de la movili dad segmentarias, sin signos de falla cardiaca aguda, no se objetivaron vegetaciones en válvulas por dicho abordaje. Se inició tratamiento con antibióticos de am plio espectro: ceftriaxona y vancomicina. Evolucionó con progresión de fallas respiratorias, hemodinámica y renal. Requirió ventilación mecánica, vasopresores a altas dosis, infusión de furosemida por oliguria, shock refractario,falleciendo el 31 de marzo del 2023. Postmor ten los cultivos bacteriológicos de sangre, orina y se creciones traqueales concluyeron sin desarrollo bacte riano, reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real y antígeno NS1 no detectable para virus dengue, y reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real para CHIKV detectable en suero.

Figura 1 A y B. TAC de tórax de la paciente con CHIKV 

Tabla 1 Análisis clínicos de la paciente con CHIKV grave 

La representante legal de la paciente (hija) firmó el co rrespondiente consentimiento informado.

Discusión

Este virus transmitido por mosquitos emer ge en las Américas, en la región del Caribe, en el 2013, en los años 2021 y 2022 se notificaron 137 025 casos y 271 176 casos respectivamente, casi todos ocurridos en Brasil. Desde la semana epidemiológica (SE) 40 del año 2022 se concentra un aumento de casos de en los departamentos Central y Asunción en Paraguay⁵.

Según el Boletín Epidemiológico N° 26 del Mi nisterio de Salud, hasta la semana 26 del año 2023 se registraron en Argentina 2209 casos de fiebre CHIKV de los cuales 1593 autóctonos, 288 se encuentran en investigación y 328 presenta ban antecedentes de viaje (importados). Nueve jurisdicciones han notificado circulación viral autóctona de fiebre CHINKV en su territorio: Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Ai res, Córdoba, Chaco, Corrientes, Formosa, Misio nes Salta y Santa Fe⁶.

De acuerdo a la Plataforma de Información de Salud para las Américas (PLISA) de la Organiza ción Panamericana de Salud, en Brasil hasta la SE18/2023 se notificaron 124 270 casos de CHIKV con 25 fallecidos, mientras que en Paraguay a la SE 23/2023 se notificaron 91 857 casos, con 266 fallecidos. En ambos países con mayor cantidad de casos respecto al mismo periodo de 2022.

Resulta importante informar las presentacio nes atípicas y graves de esta enfermedad, por la baja prevalencia de las mismas.

Los diagnósticos diferenciales incluyen, ade más del dengue, a enterovirosis, parvovirosis, leptospirosis, secundarismo luético, malaria, enfermedad por citomegalovirus y Epstein Barr, brucelosis de inicio agudo, salmonelosis con bacteriemia, fiebre reumática y otras infecciones que cursan con artralgias y artritis⁷.

Economopoulou y col. evaluaron los casos atípicos y graves durante un brote del 2005- 2006 en la Isla Reunión (Océano Índico Occi dental). De 266 000 casos de CHIKV, 610 adultos presentaron síntomas atípicos, con una tasa de letalidad global del 10.7%. La incidencia de la enfermedad fue más de 30 veces mayor en pacientes mayores de 65 años en comparación con los menores de 45 años. El 89% de los ca sos graves o atípicos tenía condiciones médicas subyacentes. Un 17% de los pacientes presentó neumonía⁸.

Las causas más frecuentes de fallecimiento son: falla cardiaca, falla multisistémica, hepa titis, encefalitis y las complicaciones neuroló gicas⁷. Se ha determinado también una asociación entre la gravedad de la infección y la edad, siendo los cuadros graves más frecuentes en los mayores de 65 años, así como en pacientes con comorbilidades como hipertensión, diabetes, y enfermedades cardíacas y respiratorias, entre otras^9,10.

No hay vacunas disponibles y el tratamiento de los pacientes se basa principalmente en el uso de medicamentos antiinflamatorios para el alivio sintomático. Hay varias vacunas preclíni cas en desarrollo. Se han utilizado algunos fár macos antirreumáticos, pero con eficacia limi tada. Se han investigado diferentes antivirales contra CHIKV, sin embargo, ninguno de ellos se encuentra actualmente en evaluación clínica¹.

En el caso clínico expuesto, con una presen tación atípica con desenlace fatal, no se pueden excluir fidedignamente otras causas infecciosas, dado que ningún cultivo bacteriológico presenta una sensibilidad del 100%. Sin embargo, la de tección de CHIKV y la presencia de factores de riesgo para una evolución desfavorable, como la edad avanzada y los antecedentes cardiovas culares, permiten sospechar que su cuadro, con manifestaciones respiratorias y neumonía, fue resultante de dicha infección.

Concluimos que, por el aumento de casos au tóctonos en el país, se puede prever un aumento proporcional de presentaciones atípicas y gra ves, lo que resalta la importancia de conocer los factores de riesgo de mala evolución y las posi bles presentaciones clínicas.