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INTRODUCCIÓN
Quienes consultan a urgencias por dolor torácico requieren una rápida evaluación encaminada a descartar condiciones que pongan en riesgo la vida. 1 Lo habitual cuando se sospecha isquemia miocárdica es que se determine su probabilidad clínica de la mano de la estratificación de riesgo basada en la historia clínica, el examen físico, los hallazgos electrocardiográficos y los marcadores bioquímicos. 2) (3 Como una forma de optimizar este proceso, en las últimas dos décadas se han establecido los protocolos de diagnóstico acelerado (PDA), definidos como aquellos que permiten identificar pacientes de muy bajo riesgo de enfermedad coronaria para tomar la conducta de alta temprana, y que consisten en el uso seriado de electrocardiogramas y marcadores de lesión miocárdica obtenidos de manera periódica. 4
La inclusión de la troponina de alta sensibilidad ha marcado un hito importante en el desarrollo de estos protocolos, ya que permiten detectar a los pacientes aparentemente sanos de una forma rápida y segura, 5 dado que ostentan un alto valor predictivo negativo (VPN) para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio, disminuyen el tiempo del diagnóstico y aumentan la sensibilidad en un 4% frente a las troponinas convencionales. Ello ha derivado en la mejoría de la posibilidad de definir rápidamente la disposición de los pacientes de una forma segura. 6 Los PDA por lo general clasifican los pacientes en grupos para su estudio: los de muy baja probabilidad (rule out), los de probabilidad baja o intermedia (rule in) que son hospitalizados para su estratificación, y los de alta probabilidad, considerados síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST), manejados en concordancia. 7) (8. De forma general, la atención se ha centrado en alcanzar una mayor proporción de casos clasificados como rule out de manera segura, lo que implica el alta exitosa que se cumple cuando el porcentaje de eventos en los pacientes dados de alta es inferior al 1% en los siguientes 30 días. 9) (10
Tres guías recientes, resaltan la importancia de la utilización de estos protocolos: la guía para el uso de las pruebas de alta sensibilidad para el descarte temprano de los SCASEST del National Institute for Health and Care Excellence de Inglaterra, 11 la guía de evaluación y diagnóstico del dolor torácico de varias Sociedades Americanas de Cardiología, Emergencia e Imágenes, 12 y las guías europeas de diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. 13 Ante este panorama, condujimos una revisión sistemática de la literatura de los ensayos clínicos aleatorizados en los que se evalúan protocolos de diagnóstico acelerado que utilizan troponinas de alta sensibilidad en la evaluación del dolor torácico en pacientes que consultan a urgencias con sospecha de un SCASEST.
MATERIAL Y MÉTODOS
Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados en inglés, que evaluaron un PDA para el abordaje de pacientes adultos con dolor torácico y sospecha de SCASEST en los servicios de urgencias, que utilizaron troponinas de alta sensibilidad, y reportaron eventos clínicos como el alta temprana (dentro de las 4 a 6 horas luego del ingreso a guardia), los eventos cardiovasculares mayores (MACE por sus siglas en ingles) y la estancia hospitalaria. Se excluyeron los estudios cuyos protocolos no tuvieron como punto final el alta temprana, los que consideraron el uso concomitante con otros biomarcadores, los que evaluaron la troponina en un solo momento de la atención. También se excluyeron estudios publicados en formato poster o resúmenes, así como los estudios duplicados. Los títulos y resúmenes de los estudios identificados fueron tamizados por dos autores de manera independiente (JCB y JEH), la decisión final de elegibilidad fue dada por consenso y de haber disputas fue resuelta por un tercer investigador (JJS).
Búsqueda y selección de los estudios
Se realizó la búsqueda de la literatura en tres bases de datos, MEDLINE, Cochrane y EMBASE. Los términos de búsqueda fueron los que agrupan las siguientes palabras clave: dolor torácico, síndrome coronario agudo, protocolos de diagnóstico acelerado, protocolos 0/1, 0/2 y 0/3 horas, troponina de alta sensibilidad, departamento de emergencias, estratificación del riesgo, estrategias de descarte y confirmación rápida. En la Figura 1 se muestra la estrategia de búsqueda.
La búsqueda fue actualizada el 20 de febrero de 2023.
Extracción de datos
La extracción de información se llevó a cabo por dos de los revisores de forma independiente (GEH y JAG) mediante un formato en el que se consignó la información extraída de los estudios: autores, año de publicación, centro o centros donde se realizaron, diseño y metodología del estudio, número de pacientes aleatorizados en cada grupo así como efectividad teniendo en cuenta los eventos cardiovasculares mayores (MACE) a los 30 días, 6 meses o al año, altas tempranas, duración de la estancia hospitalaria y los datos para la construcción de una tabla de 2 x 2 que permitiera el cálculo de las características operativas para la detección de infarto o muerte a los 30 días.
Evaluación de riesgo de sesgo
Dos revisores de manera independiente (GEH y JAG) realizaron la evaluación del riesgo de sesgos de los estudios utilizando la lista de chequeo de la colaboración Cochrane. 14 Los puntos valorados incluyeron generación de secuencia de aleatorización, enmascaramiento, cegamiento, datos incompletos del desenlace, reporte selectivo de desenlaces y otros sesgos. Se categorizaron por juicio como bajo, medio y alto riesgo de sesgo creando descripciones gráficas y resumen de estos. La decisión fue tomada por consenso y de haber disputas fue resuelta por un tercer investigador (JPA).
Análisis estadístico
Teniendo en cuenta la heterogeneidad metodológica de los estudios evaluada mediante la prueba del I2 y el concepto resultante de la evaluación individual de los estudios bajo una orientación clínica, se encontró que estos no eran comparables, por lo tanto, decidimos no realizar una combinación estadística de los resultados (metaanálisis).
Se construyeron tablas de 2x2 con el número de eventos y la población total de cada estudio para calcular las características operativas para la presencia de desenlaces MACE a 30 días de los diferentes protocolos en los casos en los que se contara con esta información en los artículos.
La presente revisión sistemática se encuentra registrada como PROSPERO CRD42021255495.
RESULTADOS
El tamizado inicial logró identificar 3509 estudios, de los cuales 5 cumplieron los criterios de inclusión. El proceso de selección se observa en la Figura 1. Las características metodológicas de los estudios incluidos (15-19) se encuentran resumidas en la Tabla 1. Los estudios incluidos utilizaron tres tipos de troponina de alta sensibilidad, dos de ellos TnI de Abbott, 16) (17, uno TnI de Siemens 18 y dos la TnT de Roche. 15) (19 Tres estudios compararon un PDA frente al manejo usual, 15) (16) (18, y los otros dos compararon dos protocolos distintos 17) (19. Un trabajo fue un estudio piloto con un pequeño número de pacientes 15; solo un trabajo fue multicéntrico (RAPID-TnT), el estudio que incluyó el mayor número de pacientes y se planteó como de no inferioridad. 19
Tabla 1 Resumen de las características metodológicas de los estudios incluidos en la revisión sistemática
| Estudio | Protocolo | Tipo de estudio | Número de pacientes | Tipo de troponina | Desenlace primario | Otros desenlaces |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Than, 2014 16 | ADAPT | Unicéntrico Cuidado usual | 544 | Abbott Architect high-sensitivity troponin I (hscTnI) | Altas tempranas exitosas (6 horas) | MACE al ingreso y a los 30 dias |
| Mahler, 2015 18 | HEART | Unicéntrico Cuidado usual | 282 | ADVIA Centaur platform TnIUltra™ assay (Siemens) | Tasa de pruebas cardíacas objetivas dentro de los 30 días de la presentación | (1) Altas tempranas exitosas (2) duración de la estancia hospitalaria (3) visitas recurrentes a emer- gencia y hospitalización no indexada a los 30 días. |
| Than, 2016 17 ADAPT | EDACS | Pragmático unicéntrico | 560 | Abbott Architect high-sensitivity troponin I (hscTnI) | Altas tempranas exitosas (6 horas) | Proporción de pacientes de bajo riesgo y eventos MACE a los 6 meses |
| Body, 2017 15 | MACS | Unicéntrico Cuidado usual | 60 | hs-cTnT; Roche Diagnostics Elecsys and heart type fatty acid binding protein | Altas tempranas exitosas (4 horas) | MACE después de 30 días, 3 y 6 meses y duración de la estancia hospitalaria |
| Chew, 2019 19 inferioridad 0/3-horas ESC | Protocolo 0/1-horas | Multicéntrico de no Protocolo | 3288 | hs-cTnT; Roche Diagnostics Elecsys 5th generation | MACE a 30 días | Duración de la estancia hospitalaria, porcentaje de altas tempranas |
ADAPT: Accelerated Diagnostic protocol to Assess Chest Pain using Troponins
EDACS: Emergency Department Acute Coronary Syndrome
HEART: History, ECG, Age, Risk factors, Troponin
MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores (Major Adverse Cardiovascular Events)
MACS: Manchester Acute Coronary Syndrome
Desenlaces principales de efectividad
Los cinco estudios describieron los desenlaces de altas tempranas, MACE a 30 días y duración de la estancia hospitalaria (Tabla 2). 15) (19 En los tres estudios que compararon un protocolo versus el cuidado usual, la aplicación de los protocolos (ADAPT, HEART Y MACS) mostró mayores porcentajes de altas tempranas comparado con el cuidado usual. El estudio que comparó dos protocolos, EDACS, mostró mayores porcentajes de alta temprana comparado con ADAPT (41,6% vs 30,5% respectivamente). 17 En el estudio RAPID-TnT, los protocolos 0/1 h y 0/3 h ESC reportaron tasas de altas tempranas efectivas con 45 y 33% respectivamente. 19 Entre los estudios que compararon protocolos (ADAPT y HEART) versus el cuidado usual y reportaron la estancia hospitalaria en horas, los protocolos disminuyeron notablemente estos tiempos, 6 vs 20 horas y 9,9 vs 21 horas, respectivamente. Las características operativas de la intervención con respecto al desarrollo de MACE a 30 días para cada estudio se exponen en la Tabla 3, a partir de la cual se demuestra que hubo una baja tasa de falsos negativos, alta sensibilidad y altos valores predictivos negativos en todos los protocolos evaluados.
Tabla 2 Resultados de efectividad de los diversos protocolos utilizados en los estudios
| Estudio | Protocolo | Altas tempranas | MACE 30 días | MACE 6 meses | Promedio de duración de la estancia hospitalaria |
|---|---|---|---|---|---|
| Than, 2014 16 | ADAPT | 52 (19,3%) | 1 | N/R | 6 horas |
| Cuidado usual | 30 (11,0%) | 0 | N/R | 20 horas | |
| Mahler, 2015 18 | HEART | 56 (39,7%) | 0 | N/R | 9,9 horas |
| Cuidado usual | 26 (18,4%) | 0 | N/R | 21,9 horas | |
| Than, 2016 17 | EDACS | 133 (41,6%) | 0 | N/R | 6 horas |
| ADAPT | 90 (30,5%) | 0 | N/R | 6 horas | |
| Body, 2017 15 | MACS | 17 (26%) | 3 | 6 | 1 día |
| Cuidado usual | 5 (8%) | 3 | 5 | 1 día | |
| Chew, 2019 19 | Protocolo 0/1-horas | Efectivas: 748 (45%) Esperado: 1187 (72%) | 17 (1%) | N/R | 4,6 (3,4-6,4) horas |
| Protocolo 0/3-horas ESC | Efectivas: 545 (33%) Esperado: 1493 (91%) | 16 (1%) | N/R | 5,6 (4,0-7,1) horas |
ADAPT: Accelerated Diagnostic protocol to Assess Chest Pain using Troponins
EDACS: Emergency Department Acute Coronary Syndrome
HEART: History, ECG, Age, Risk factors, Troponin
MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores (Major Adverse Cardiovascular Events)
MASC: Manchester Acute Coronary Syndrome
N/R: no reportado
Tabla 3 Resultado de las características operativas para el diagnóstico de los diferentes protocolos utilizados en los ensayos clínicos
| Estudio | Protocolo | Sensibilidad | Especificidad | Exactitud | VPP | VPN | LR+ | LR- |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Than, 2014 16 | ADAPT | 97,9 | 22,9 | 35,9 | 21,1 | 98,1 | 1,270 | 0,090 |
| Cuidado usual | 100,0 | 12,6 | 23,9 | 14,4 | 100,0 | 1,145 | 0,000 | |
| Mahler, 2015 18 | HEART | 100,0 | 49,3 | 51,8 | 9,3 | 100,0 | 1,971 | 0,000 |
| Cuidado usual | 100,0 | 23,5 | 28,4 | 8,2 | 100,0 | 1,307 | 0,000 | |
| Than, 2016 17 | EDACS | 97,3 | 47,5 | 54,1 | 22,1 | 99,1 | 1,854 | 0,057 |
| ADAPT | 100,0 | 34,0 | 40,9 | 14,9 | 100,0 | 1,515 | 0,000 | |
| Body, 2017 15 | MACS | 100,0 | 27,0 | 30,3 | 6,1 | 100,0 | 1,370 | 0,000 |
| Cuidado usual | 100,0 | 8,1 | 12,3 | 5,0 | 100,0 | 1,088 | 0,000 | |
| Chew, 2019 19 | Protocolo 0/1-horas | 88,1* | 94,7* | N/A | 38,2* | 99,6& | 16,5* | N/A |
| Protocolo 0/3-horas ESC | N/A | N/A | N/A | N/A | 99,4& | N/A | N/A |
* para rule in
& para rule out
VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo, LR: Likelihood ratio, N/A: no aplica
ADAPT: Accelerated Diagnostic protocol to Assess Chest Pain using Troponins
EDACS: Emergency Department Acute Coronary Syndrome
HEART: History, ECG, Age, Risk factors, Troponin
MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores (Major Adverse Cardiovascular Events)
MACS: Manchester Acute Coronary Syndrome
Evaluación del riesgo de sesgos
La mayor parte de los estudios presentan una calificación de riesgo intermedio, debido principalmente a la dificultad para realizar cegamiento a la intervención. Solo un estudio logró realizar cegamiento de la intervención de forma apropiada 15 (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La presente revisión sistemática identificó un pequeño número de ECA en los que se demuestra la seguridad de la aplicación de los PDA con una clara disminución del tiempo de estancia hospitalaria. Los resultados demuestran con claridad que los diversos protocolos son más efectivos para identificar pacientes candidatos a salidas tempranas con relación al cuidado usual, lo mismo que para la disminución de la estancia hospitalaria. La discusión que realizaremos a continuación se centrará en el análisis de cada uno de los protocolos utilizados en los diversos estudios.
Protocolos 0/1 horas: Los resultados vistos en el estudio RAPID-TnT mostraron que se alcanzaron altas tempranas esperadas de 72% y efectivas del 45% con un VPN de 99,6%. Este resultado es concordante con una revisión sistemática que incluyó 11014 pacientes provenientes de 10 cohortes documentó una proporción de altas tempranas de 55% con la troponina de alta sensibilidad de Roche, y superior al 50% para las de Abbott y Siemens con un VPN de 99,9% para MACE a 30 días. 20 En el estudio TRAPID-AMI se obtuvo un 63% de altas tempranas entre 1282 pacientes, con un VPN de 99,1%. 21 Mientras en el HIGH-US Study de 2113 pacientes el 50,4% fueron dados de alta con un VPN de 99,7%. 22 Otro metaanálisis que incluyó 14 cohortes y 13 899 pacientes reportó un resultado agregado de altas tempranas del 54% y un VPN de 99,8%. 23 La aplicación de este protocolo reviste ciertas limitaciones prácticas dado que se requiere disponer de troponinas de alta sensibilidad de quinta generación que hayan sido validadas y cuyos valores de corte varían dependiendo de cada prueba. 24 Según las guías NICE inglesas, en la actualidad se encuentran validadas 9 pruebas de troponina de alta sensibilidad para su aplicación en protocolos 0/1 horas. 11
Protocolo 0/3 horas ESC: El mismo estudio RAPIDTnT documentó una tasa de altas tempranas esperadas del 92% con un VPN del 99,4% para el protocolo 0/3 h, el resultado más alto documentado para cualquier protocolo. Supera al resultado agregado de altas tempranas de 66% y VPN de 98,7% reportado por el metaanálisis anteriormente nombrado sobre 9 trabajos que incluyeron 10237 pacientes, 23 y al reporte más alto obtenido por una cohorte individual, 78,9% (961 de 1218 pacientes) con un VPN de 97,9%. 25 Sin embargo, si se tienen en cuenta los resultados de altas tempranas efectivas del RAPID-TnT, la interpretación es distinta, al tener en cuenta el 33% obtenido, más bajo que para el protocolo 0-1. Ello también concuerda con los resultados de la cohorte presentada por el grupo Badertscher, que comparó los protocolos 0/1 y 0/3 horas ESC entre 2547 pacientes, con altas tempranas de 60% para el 0/1horas y de 44% para el de 0/3 horas, (p<0,001) con un VPN de 99,8% y 99,7% respectivamente. 26 Un tercer trabajo sobre 1920 pacientes encontró que las altas tempranas para el protocolo 0/3 podrían alcanzar el 65%, aunque su VPN era menor que el 0/1 h (98% vs 99%). 27
Sin dudas el tema está en discusión y las definiciones de altas tempranas esperadas y efectivas influye en la interpretación de los resultados.
Protocolo EDACS: Reportó un 42% de altas tempranas, con 99,1% de VPN; 17 resultado un poco inferior al visto en el estudio de cohorte del mismo grupo de investigación que reportó 51% de altas tempranas y 99,6% de VPN 28. Otros estudios de cohortes de validación documentaron posibles altas tempranas en 66,7% 29, 41,6% 30, 35,2% 31 y 58,1% 32; todos ellos con VPN superiores al 99%. Estos hallazgos confirman un buen desempeño para este protocolo de la mano con un alto grado de seguridad.
Protocolo HEART: el ECA en que se evaluó obtuvo un 39,7% de altas tempranas con un VPN del 100%; 18 contó además con un seguimiento al año en el que se documentó MACE en 9,9% en el brazo del HEART contra el 11,3% en el grupo cuidado usual (p=0.85). 33 Una cohorte de validación encontró altas tempranas del 38,4 % con un VPN de 99,6%. 32 En otra publicación se pone en entredicho la seguridad de este protocolo al documentar un VPN de 98,1% con una tasa de altas tempranas posibles de 33,2% (264/794). 34Protocolo ADAPT: fue evaluado en dos ensayos clínicos en los que encontró una tasa de altas tempranas de 19,3 y 30,5% con VPN de 98,1 y 100%. Una de las validaciones para este protocolo, previa al uso de las troponinas de alta sensibilidad, del grupo de Than (2012) encontró una tasa de altas tempranas posibles de 20% con un VPN de 99,7 %. 35 Una validación posterior, con troponina de alta sensibilidad, alcanzó una cifra de altas tempranas posibles del 19,6%, con un VPN de 99,7 %. 36 Estos resultados son consistentes con lo documentado en la presente revisión sistemática y cuestiona su utilidad clínica, sobre todo si se tiene en cuenta que en uno de estos estudios se obtuvieron mejores resultados con el protocolo comparador, el EDACS.
Debemos hacer una mención especial a dos ensayos clínicos aleatorizados recientemente publicados que se decidió excluir. Ambos evaluaron la estrategia de rule out basados en niveles indetectables en pacientes que se presentan dentro de las primeras 6 horas de síntomas; el motivo es que no se consideró que pudiera aplicarse a todos los pacientes de urgencias, y se trata por tanto de un estudio de la troponina más que un PDA, aunque vale la pena exponer sus resultados por ser parte de la estrategia inicial de los protocolos 0/1 horas: el primero fue un estudio que incluyó ocho centros de Inglaterra y Gales, que obtuvo una tasa de altas tempranas a las 4 horas de 141/309 (46%) pacientes frente a 114/311 (37%) del cuidado usual. 37 El segundo fue el estudio HiSTORIC (High-Sensitivity Cardiac Troponin on Presentation to Rule Out Myocardial Infarction), que incluyó 31 492 pacientes de 7 hospitales, redujo la duración de la estancia hospitalaria en 3,3 horas y los ingresos hospitalarios en un 59%; no se demostró la no inferioridad, pero las diferencias observadas en el infarto de miocardio o la muerte cardíaca a los 30 días y 1 año favorecieron la vía de descarte temprano sobre la atención estándar. 38
La proliferación de PDA hace que debamos hacer un ejercicio cuidadoso para la selección del que se adapte al entorno diario del trabajo en urgencias. Si bien las recomendaciones de las guías parecieran inclinarse a favorecer a los protocolos que se centran en valores fijos de troponina de alta sensibilidad y sus variaciones a las horas 1, 2 o 3 del ingreso, y que no incluyen de reglas de predicción clínica, debemos hacer la salvedad que se requiere contar con una troponina que haya sido evaluada para la selección de los valores de corte y el entrenamiento del personal para que se familiarice con su implementación. Debemos remarcar que las guías europeas de SCASEST de 2020 13 eliminaron de las recomendaciones al protocolo 0/3 h ESC basados en los resultados de tres grandes cohortes discutidas anteriormente 25) (26) (27 bajo la asunción de una menor eficacia y seguridad. Lo expuesto en la presente revisión nos muestra que los resultados aún son contradictorios y que se requiere seguir explorando la seguridad del protocolo 0/3 h ESC.
Se convierte en limitación del presente trabajo la alta complejidad del problema en mención. Si bien orientamos la discusión hacia el descarte seguro de los pacientes, escapa a la discusión el tema de costo efectividad que se aborda tangencialmente en los estudios presentados. Debemos anotar que el abordaje del dolor torácico no termina en este punto y la evaluación de los casos de probabilidad intermedia que deberán hospitalizarse implica una serie de pasos adicionales no abarcados por el presente estudio.
CONCLUSIONES
La utilización de PDA en dolor torácico tiene evidencia consistente en la posibilidad de lograr altas tempranas con una tasa muy baja de eventos cardiovasculares mayores, así como un beneficio en la reducción de la duración de la estancia hospitalaria de manera significativa, lo que disminuye la sobreocupación de los servicios de urgencias, y permite a utilización más eficiente de los recursos en salud. Los resultados parecen favorecer los protocolos 0/1 h y 0/3 horas ESC en concordancia con las actuales recomendaciones.
