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Introducción
Un quiste se define como una cavidad patológica con un contenido líquido, semilíquido o gaseoso. (1.2)
Los quistes odontogénicos se clasifican en quistes del desarrollo e inflamatorios (3.4) (tabla 1).
Los quistes odontogénicos se desarrollan a partir de los restos epiteliales producidos durante la odontogénesis.
Estos epitelios pueden provenir de los restos del epitelio reducido del órgano del esmalte (restos de Malassez) o restos de la lámina dental (restos de Serres). Los restos de Malassez son vestigios de la vaina epitelial radicular de Hertwig, los cuales pueden persistir en el ligamento periodontal y en zonas cercanas a este. (3)
Los quistes odontogénicos inflamatorios representan entre un 57 y un 87% del total de todos los quistes de origen odontogénico.
Su etiología procede de la proliferación de los restos epiteliales de Malassez, los cuales por estímulos inflamatorios desencadenados por la infección bacteriana de la pulpa o en respuesta directa al tejido pulpar necrótico, sufren una degeneración hidrópica y forman una cavidad llena de líquido que, por gradiente osmótico, aumenta su volumen dentro de su luz y da como resultado un crecimiento de tamaño. (5.6)
Los quistes inflamatorios presentan predilección por el sexo masculino (1,5:1), cuya incidencia se puede apreciar habitualmente entre la tercera y la séptima década de vida. Su ubicación puede ser variada, lateral o apical de la raíz dentaria del diente afectado o en ausencia de éste en el caso de su persistencia una vez que se extrae el diente. (7)
Es importante señalar que estos quistes rara vez generan asimetría facial o sintomatología dolorosa, por lo cual comúnmente son hallazgos radiográficos.
Es frecuente encontrar clínicamente un diente desvitalizado; sin embargo, en estadios iniciales puede generar un leve dolor a la percusión asociado a una mucosa sana. En estadios avanzados podemos apreciar expansión de tablas óseas y desplazamiento dentario, aunque se trata de un hallazgo poco frecuente. Presenta mayor predilección por la región anterior maxilar y posterior del cuerpo mandibular. (8)
La imagen radiográfica clásica se observa como una lesión radiolúcida redondeada/ovoidea mayor a 1 cm, de límites netos, corticalizados, unilocular, ubicada periradicular a un diente y rara vez se pueden apreciar rizólisis y pequeñas radiopacidades en su lumen producto de masas calcificadas. Se pueden observar márgenes difusos en caso de presentar sobreinfección. (5)
La anatomía patológica de esta lesión se caracteriza por una cavidad cuyo lumen puede contener líquido proteínico y residuos celulares necróticos, revestida por un epitelio plano o cúbico estratificado no queratinizado de espesor variable con espongiosis y cuerpos de Rushton. (9) Su corion presenta habitualmente un infiltrado inflamatorio agudo subepitelial y crónico hacia la profundidad. Además, se pueden observar corpúsculos de Russell, células en espuma, cristales de colesterol, calcificación distrófica, hemosiderina y células gigantes multinucleadas. Su cápsula está compuesta por un tejido conectivo fibroso. (10)
Entre los diagnósticos diferenciales podemos encontrar el granuloma periapical, estadio inicial de una displasia cemento ósea, quiste óseo traumático, queratoquiste y, cuando rara vez presenta calcificación en su lumen, puede ser diagnóstico diferencial de lesiones radiográficas de tipo mixtas como el tumor odontogénico adenomatoide. (8)
El objetivo del presente trabajo es describir un caso de quiste odontogénico inflamatorio cuya presentación imagenológica no es la habitual.
Caso clínico
Se presenta el caso de una paciente de sexo femenino de 13 años, acompañada por su madre, que llega derivada a la clínica de posgrado de cirugía maxilofacial por hallazgo radiográfico encontrado en radiografía panorámica y radiografía retroalveolar de premolares izquierdos inferiores.
No presenta antecedentes mórbidos, no refiere alergias o uso habitual de fármacos. Posee un antecedente quirúrgico de artritis séptica de rodilla al año y medio de vida.
El examen clínico general y segmentario de cabeza/ cuello se muestra sin alteraciones.
En el examen intraoral se observa lo siguiente: paciente dentada total, mordida abierta anterior, leve compresión anterior maxilar, mucosa sin alteraciones. Vestíbulos desocupados, piso de boca depresible sin alteraciones. No se aprecian aumentos de volumen en tablas óseas.
En el examen imagenológico, mediante tomografía cone beam, se aprecia una lesión predominantemente radiolúcida de bordes definidos escleróticos entre dientes 34 y 35 con pequeña radiopacidad central (carácter mixto) que produce una leve expansión de las tablas sin destruirlas (fig. 1).
Figura 1 Tomografía cone beam. A. Imagen panorámica. B. Imagen coronal. Imagen sagital. Imagen axial.
La hipótesis diagnóstica fue tumor odontogénico adenomatoide y quiste odontogénico calcificante por el carácter imagenológico mixto. Se propone como plan de tratamiento la biopsia excisional de la lesión cuyo consentimiento fue firmado por la madre.
Se realiza en pabellón ambulatorio bajo anestesia local con abordaje crevicular, decolado mucoperióstico de la zona, exéresis de la lesión con buen plano de clivaje, legrado mecánico de la zona e irrigación con solución fisiológica (fig. 2).
Figura 2 Imágenes intraoperatorias. A. Exposición de lesión quística. >B. Lecho quirúrgico posterior a la biopsia excisional.
Se obtiene una muestra de 10 x 5 mm aproximadamente, la cual es fijada en solución de formalina (fig. 3).
Se realizó reposicionamiento del colgajo con sutura reabsorbible. No se presentan complicaciones en la cirugía.
En el control transcurridos 7 y 14 días de la cirugía no se presentaron complicaciones. Microscópicamente se observaron múltiples segmentos de tejido fibroso denso, infiltrado inflamatorio crónico linfoplasmocitario extenso y múltiples islas de epitelio odontogénico inactivo. La pared quística se encontraba revestida por un epitelio plano pluriestratificado no queratinizado. Adyacente a la pared quística, en la luz de la cavidad, se observó un material basófilo compatible con matriz amorfa calcificada además de colonias bacterianas a su alrededor (fig. 4). El diagnóstico anatomopatológico fue quiste inflamatorio con tejido calcificado.
Discusión
La hipótesis diagnóstica fue tumor odontogénico adenomatoide (TOA) debido a que no se comprometía la vitalidad de los dientes, la ubicación que presentaba y las características radiográficas de la tomografía cone beam. (11.12) El TOA se presenta como una lesión unilocular de carácter mixto en su imagenología, que expande tablas y genera desplazamiento dentario. (13,14)
Por lo tanto, como tratamiento se realizó una biopsia excisional con enucleación de la lesión y posterior curetaje mecánico del lecho quirúrgico y mantención del diente en mal posición. (1) La histopatología finalmente reveló que dicha lesión correspondía a un quiste de tipo inflamatorio con calcificaciones en su interior.
Respecto de la imagenología, la literatura no señala a los quistes inflamatorios con imágenes de tipo mixtas; sin embargo, las estructuras radiopacas se pueden deber a la formación de calcificaciones distróficas. Las calcificaciones distróficas son el tipo de calcificación más común dentro de los trastornos de depósito de sales insolubles. (15) Esta alteración se origina en tejidos previamente dañados ya sea de origen traumático, inflamatorio y neoplásico y presentan una imagenología radiopaca-mixta. (16) La escasez en la literatura de reportes de estas calcificaciones en quistes inflamatorios se puede deber principalmente a que, debido a su origen, estos quistes no son generalmente biopsiados, por lo que no se evalúa microscópicamente su contenido. (17.18)
En este caso los dientes adyacentes a la lesión se encontraban vitales, lo que hace pensar que el posible origen de su desarrollo se deba a un quiste cuyo origen es de un diente temporal exfoliado o extraído con anterioridad. La ubicación del quiste provocó posiblemente la erupción anómala del diente 35 generando una posición mesial de su corona con una impactación hacia el diente 34, el cual fue derivado a ortodoncia para su manejo.
Es importante señalar que el estudio anatomopatológico es fundamental para su correcto diagnóstico, ya que estas lesiones quísticas presentan variabilidad en su presentación clínica e imagenológica, y pueden parecer lesiones de comportamiento agresivo.
En lesiones quísticas y tumorales en el territorio maxilofacial que involucren dientes, es imprescindible realizar un examen de vitalidad pulpar con el fin de determinar el factor etiológico y el plan de tratamiento adecuado, que puede ir desde lo más conservador, como la endodoncia, hasta tratamientos más agresivos como la resección en bloque.
