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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La infección por COVID en los pacientes en diálisis crónica tiene una mayor incidencia y una peor evolución que la población general.
• Los informes internacionales muestran que la incidencia de infección varía entre el 11 y el 26% y las estimaciones de mortalidad varían entre el 20 y el 32%.
Contribución del artículo actual
• Hay escasas comunicaciones sobre la situación en Latinoamérica.
• En la Argentina la tasa de infección y de letalidad por COVID-19 en diálisis fue del 10% y 34%; significativa mente mayores que la población general (5.5% y 2.3% respectivamente).
• Se trata de una población altamente vulnerable, con una letalidad 12 veces mayor a la población general, que debe ser vacunada con la mayor prioridad e implemen tación posible.
La infección por la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)) se reconoció por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, China1. En Sudamérica el primer caso detectado de COVID-19 fue en Chile el 23 de febrero de 2020, siendo en Argentina el 3 de marzo del mismo año. Al momento de la escritura de este estudio (12/06/2021), la cifra mundial de casos confirmados de COVID-19 y de muertes por SARS-CoV-2 era de 175 668 875 y 3 795 554, respectivamente. En nuestro país las cifras ascienden a 4 111 147 casos y 85 075 muertes2.
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) presentan una mayor mortalidad que la población general, siendo el subgrupo de mayor riesgo aquellos con terapia de reemplazo renal (diálisis y trasplante), esta mayor mortalidad es el resultado, entre otros, de la presencia de comorbilidades tales como, la diabetes y la enferme dad cardiovascular3, lo que denotaría una población de riesgo, en particular para una evolución desfavorable ante la infección por COVID-19. Con respecto al riesgo de infección, cabe destacar que los pacientes en hemo diálisis tienen imposibilidad de cumplir con el aislamiento domiciliario social, ya que por la necesidad del tratamiento deben asistir periódicamente al centro de diálisis.
Los datos de pacientes en diálisis en Europa, China y EE.UU. indican que la incidencia de infección varía entre el 11 y el 26% y las estimaciones de mortalidad entre el 20 y el 32%, superando las estimaciones de la población general4-11. En los EE. UU., un estudio mostró que entre los hospitalizados por COVID, aquellos en diálisis tenían una mortalidad mayor que el resto (31.7% vs. 25.4% respectivamente)12. A la fecha hay escasos informes publi cados sobre la incidencia y la evolución del COVID-19 en pacientes en diálisis en América Latina, reporte de casos (Colombia)13, reporte de un centro de diálisis (Brasil)14, reporte de datos parciales nacionales (Chile15, México16 y Guatemala17).
Nuestro objetivo entonces es informar la incidencia y evolución de la infección viral por SARS-CoV-2 en esta población especial, contar con datos nacionales acerca de esta nueva enfermedad y su impacto en los pacientes en diálisis crónica en Argentina.
La Argentina cuenta con un registro de diálisis y tras plante desde el 2004 donde se registran la totalidad de los pacientes en diálisis crónica18. El mismo es llevado a cabo por el INCUCAI y la Sociedad Argentina de Nefrología, a través de un sistema electrónico (SINTRA) donde se cargan los datos de todos los individuos que ingresan a diálisis crónica, incluyendo comorbilidades, modalidad de diálisis, así como su desenlace tal como el trasplante y la mortalidad, entre otros. Este registro elabora anual mente un informe, en el cual se incluye a los pacientes incidentes (nuevos ingresos a diálisis) y los prevalentes en diálisis. Con el inicio de la pandemia se incorporó a este registro la carga de datos de pacientes en diálisis crónica con COVID.
Se presentan los datos preliminares del Registro Ar gentino de COVID en diálisis crónica, considerando para su estudio y análisis el período del 10 de abril de 2020 al 9 de abril 2021.
Materiales y métodos
Se incluyeron todos los pacientes prevalentes en diálisis en el período comprendido entre del 10 de abril de 2020 al 9 de abril 2021, tanto los COVID positivos (COVID+) como el resto. El diagnóstico de COVID positivo se hizo siempre con hisopado y PCR. Las variables de estudio fueron la edad (años), el sexo, la modalidad de diálisis (diálisis peritoneal o hemodiálisis), el tiempo en diálisis (meses), la provincia del domicilio, las comorbilidades registradas al ingreso a diálisis (diabetes, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, tabaquismo, angor o infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovas cular, enfermedad vascular periférica, tuberculosis, Chagas, neoplasia), la causa de enfermedad renal crónica (nefropatía diabética, nefroangioesclerosis, causa desconocida y otras). Se incluyeron los signos y síntomas al inicio de la enfermedad, así como la evolución del paciente que incluyó el requeri miento de internación, la internación en unidad de cuidados intensivos (UTI) y la necesidad de asistencia respiratoria mecánica (ARM). Las variables continuas se expresaron en media y desvío estándar, o mediana y rango según fueran pa ramétricas o no, respectivamente, las variables categóricas en frecuencia y proporciones. Las características de los datos de ingreso a diálisis de aquellos con COVID+ fueron comparadas con los datos de todos los prevalentes en diálisis, a través del test de student, Wilcoxon o Chi2, según correspondiese. Para la evaluación de la letalidad por COVID y los factores asociados, se consideró un modelo univariado (no ajustado) y un modelo multivariado de regresión logística, considerando como variable dependiente la mortalidad por COVID. Un valor de p menor de 0,001 fue considerado significativo. Para el análisis estadístico se utilizó el programa estadístico MedCalc Software Ltd., Ostende, Bélgica 2021.
Resultados
En el período de estudio ingresaron a diálisis crónica 8322 pacientes (6138 durante el segmento del 2020 y 2184 durante el segmento del 2021), resultando en un total de 36 918 pacientes prevalentes para dicho período. La infección por COVID-19 fue confirmada en 3709 (10% de prevalentes), de los cuales 1307 fallecieron (35.2%). En la Tabla 1 se describen las características de los pacientes COVID-19, y la comparación con el resto de la población de diálisis para los datos filiatorios y comorbilidades al ingreso a diálisis.
Con respecto a la evidencia de contacto epidemiológi co previo, solo el 6% de los pacientes tenían antecedente de contacto estrecho, el 86% era de origen comunitario, 0.5% correspondía a trabajadores de la salud, 1% asocia do a viaje y 7 % en evaluación al momento del registro.
Con referencia a los síntomas de inicio, el malestar general estuvo presente en el 6% de los casos, la cefalea en el 5%, las mialgias en el 5%, la odinofagia en el 4%, artralgias 1%, anosmia de reciente aparición 1%, disgeu sia de reciente aparición 1%, rechazo del alimento 1%, irritabilidad 0%, tos en el 10%, fiebre mayor o igual a 38° en 9%, fiebre menor a 38° en 5%, disnea en 5%, diarrea en 3%. El tiempo medio entre el inicio de los síntomas y el resultado de la PCR fue de 3.8 días.
Las provincias con mayor número de pacientes COVID en diálisis crónica fueron Buenos Aires (1657), Santa Fe (310), Ciudad Autónoma de Buenos Aires (232), Men doza (200) y Córdoba (188). Teniendo en cuenta a la prevalencia de infectados, calculada por el número de infectados sobre el número de prevalentes, las provincias más afectadas fueron Buenos Aires (1657/111 760; 14%), Rio Negro (113/796; 14%), Santa Cruz (25/176; 14%), La Rioja (45/303; 15%), Jujuy (111/637, 17%) y Tierra del Fuego (31/121; 26%).
De los infectados, 1675 (45.2%) requirieron interna ción, y de éstos el 33% (550) necesitó internación en UTI. El 62% de los ingresados a UTI (339) requirieron ARM.
En la Tabla 2 se incluye el análisis univariado para la mortalidad de los pacientes COVID+, teniendo en cuenta las comorbilidades y la evolución clínica.
El análisis multivariado, mostró como factores aso ciados a mortalidad por COVID en aquellos en diálisis, la edad mayor a 60 años (OR 2.6; IC 95% 2.2-3.1); la diabetes como comorbilidad (OR 1.5; IC 95% 1.3- 1.8); tiempo en diálisis mayor a 55 meses (OR 1.5; IC 95% 1.2-1.7); enfermedad cerebrovascular OR 1.6; IC 95% 1.1- 2.3); neoplasia (OR 1.7; IC 95% 1.1-2.6); requerimiento de internación (OR 3.4; IC 95% 2.8-3.9); internación en UTI (OR 1.8; IC 95% 1.3-2.5); necesidad de ARM (OR 11.8; IC 95% 6.9-20.2).
Discusión
El estudio presente denota una tasa de infección y de letalidad significativamente mayor en los pacientes en diálisis crónica con respecto a la población general, si tenemos en cuenta las tasas de infección y letalidad para dicho período (infección 10% vs. 5.5% y letalidad 34% vs. 2.3% en pacientes en diálisis y población general respec tivamente). Si bien la tasa de infección podría denotar un sesgo de detección en comparación con la población general, la mortalidad, sin duda como dato duro y signifi cativo, denota la vulnerabilidad de este tipo de pacientes. La tasa de infección y letalidad descripta es similar a la informada en países de Europa6-11 y Latinoamérica13-17, aunque cabe destacar que al momento de comparar se debe considerar la extensión del período estudiado, así como el entorno (todos los pacientes del centro de diá lisis o sólo los internados) el cual varía según el estudio considerado. Por otro lado, merece destacarse, la tasa de mortalidad de los COVID+ fue mayor que la de todos aquellos prevalentes en diálisis del período en estudio, lo que denota el verdadero impacto de la pandemia en esta población de pacientes vulnerables. Habitualmente, en otros países, la mortalidad por COVID+ en diálisis es solo comparada con la mortalidad de la población general ya que no cuentan con un registro como el nuestro que contiene información relevante de todos los pacientes prevalentes en diálisis.
La edad promedio (59 años) de los infectados fue menor que en los informes europeos y norteamericanos (66 a 69 años)9-12, y superior a la mayoría de los de paí ses latinoamericanos (51 años)13-17. La mayoría de los pacientes eran del sexo masculino (60%).
Los antecedentes más frecuentes fueron la transmisión comunitaria y el contacto estrecho con caso sospechoso o confirmado. Los signos más frecuentes fueron la fiebre, la tos y la disnea. La edad, el sexo, las comorbilidades cardiovasculares y la nefropatía diabética como causa de ERC estuvieron asociada a una mayor infección.
Cabe destacar que los pacientes en diálisis peritoneal tuvieron una menor tasa de infección que aquellos en hemodiálisis, atribuible a su carácter de tratamiento do miciliario. Aunque no hubo diferencias de mortalidad entre los dos tipos de modalidades dialíticas, cabe destacarse la importancia de la diálisis peritoneal; esta modalidad dia lítica debería ser considerada como la terapia dialítica de primera elección si la condición y la aceptación del pacien te lo permiten, ya que tiene las ventajas de preservar más la función renal residual con respecto a la hemodiálisis y su conveniencia en tiempos de pandemia. Sin embargo, es una técnica dialítica subutilizada en nuestro país, que esperamos que sea considerada luego de lo aprendido en esta pandemia18.
Con respecto a los factores asociados a mortalidad, solo la gravedad de la infección, la edad, la diabetes, el tiempo en diálisis, la enfermedad cerebrovascular y la neoplasia fueron significativos. Si bien esto se ha des cripto previamente7, para considerar la importancia de las condiciones de comorbilidad se requeriría compararlas con la población general.
El presente trabajo tiene la fortaleza del número de pacientes y los datos registrados, sustentado sobre la base de un registro nacional de diálisis y trasplante que asegura la carga de datos de más del 95% de los pa cientes en terapia de reemplazo renal de la Argentina, lo que lo constituye en el mayor de los registros COVID en diálisis crónica publicados en Latinoamérica.
En conclusión, la población en diálisis crónica en Argentina, como se muestra en el resto del mundo, es altamente vulnerable a la infección COVID, mostrando una letalidad 12 veces mayor que la población general. Más allá de las medidas implementadas por las unidades de diálisis desde el inicio de la pandemia para reducir el riesgo de infección nosocomial, es importante que los pacientes y el entorno familiar adhieran a las medidas de cuidado y aislamiento, y por sobre todo que la vacunación que ya ha sido considerada prioritaria para esta población de riesgo, sea implementada a la brevedad posible en la totalidad de los pacientes en diálisis del país19.
