PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• Se ha descripto en todo el mundo un comportamiento diferente de la infección por SARS-CoV-2 entre pobla ción adulta y pediátrica, esta última con cuadro clínicos más leves o inclusive asintomáticos.
Contribución del artículo al conocimiento actual
• El presente trabajo analiza y describe el impacto de la primera ola de la pandemia en pacientes pediátricos, en su mayoría con enfermedad de base, asistidos en un centro de alta complejidad. El 90% cursó enfermedad leve o asintomática, aunque algunas comorbilidades podrían asociarse a cuadros clínicos de mayor gravedad.
La infección por SARS-CoV-2, síndrome respiratorio agudo grave, se ha extendido rápidamente en todo el mundo desde su aparición en Wuhan, China, a principios de diciembre del 2019. El 30 de enero del 2020, la Or ganización Mundial de la Salud (OMS) informó la alerta internacional y el 11 de marzo decretó la pandemia1.En Argentina, el primer caso fue detectado en marzo del 2020. El Ministerio de Salud de la Nación (MSN) informó, al año, un total de 2 226 753 casos y 54 386 muertes2. En la población pediátrica (< 20 años), fueron registrados en el mismo período un total de 211 178 casos (9.4% del total de casos), con una letalidad del 0.1%2.
La mayoría de las experiencias publicadas en países desarrollados, como en Latinoamérica y el Caribe, descri ben un comportamiento diferente de la población adulta con respecto a la pediátrica, esta última con cuadros clí nicos de menor gravedad y morbimortalidad, a excepción del síndrome inflamatorio multisistémico (SIM) asociado a SARS-CoV-23,4.
En nuestro hospital, centro de referencia y alta comple jidad para pacientes pediátricos, se diagnosticó el primer caso en abril del 2020. El hospital donde se desarrolló el estudio es un centro de atención de tercer nivel, que brinda seguimiento a niños con diversas enfermedades complejas de todo el país. Durante la pandemia se imple mentó un plan de acción interdisciplinario con participa ción de todos los servicios hospitalarios, para garantizar la adecuada atención.
El objetivo de este estudio fue analizar el proceso de atención, las características clínicas epidemiológicas, la evolución y el uso de recursos en pacientes pediátricos con infección por SARS-CoV-2, atendidos durante la primera ola pandémica.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo y analítico de pacientes pediátricos con infección confirmada por el virus SARS-CoV-2 durante la primera ola pandémica, desde el 1 de abril al 31 de agosto del 2020, atendidos en un centro de alta complejidad.
Se incluyeron pacientes de 0 a 18 años, con seguimiento ambulatorio o que requirieron internación, con diagnóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2 mediante reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR), realizada en secreciones nasofaríngeas o aspirado traqueal.
Se generó una base de datos mediante el programa de captura de datos electrónico Red Cap (Research Electronic Data Capture), obteniendo la información a partir de los regis tros de historias clínicas electrónicas hospitalarias.
Se recopilaron datos epidemiológicos, demográficos y clínicos (enfermedad subyacente, co-morbilidades, síntomas asociados, co-infecciones, requerimiento de oxígeno, ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI), tratamientos adminis trados y evolución) desde la consulta médica inicial hasta el alta clínica, derivación a otra institución o fallecimiento.
En base al programa de referencia y contra-referencia hospitalario se obtuvo información de la evolución de aquellos derivados, y mediante el programa de telemedicina se realizó el seguimiento de los pacientes de atención ambulatoria hasta el alta médica. La gravedad de la infección fue considerada según los criterios de la OMS como cuadros asintomáticos, leves, moderados, graves y críticos.
El estudio fue aprobado por el Comité Revisor de Ética e Investigación del hospital de Pediatría J. P Garrahan. No fue necesario el uso de consentimiento informado por tratarse de un estudio retrospectivo que solo implicó la revisión de historias clínicas o bases de registro (con datos disociados).
Para el análisis de los datos, las variables continuas fueron expresadas en medias, desvíos estándar (DE) o medianas y rango intercuartilo (RIC) según normalidad. Las variables categóricas se expresaron en frecuencias y proporciones.
Se realizó un análisis comparativo univariado entre pacien tes con cuadros moderados, graves o críticos y aquellos con formas asintomáticas o leves, utilizando prueba dos colas. Para variables continuas se utilizó la prueba t de Student (t test) o Mann-Whitney (Wilcoxon) según distribución, y para variables categóricas el test de Chi cuadrado (x2) o test de Fis her, de acuerdo al tamaño muestral. Para valorar normalidad se utilizó la prueba Shapiro-Wilk. Se consideró significativo un valor de p menor a 0.05.
Para el análisis estadístico se utilizó el programa STATA versión 14.0.
Resultados
Se incluyeron 333 pacientes con infección por SARS-CoV-2 confirmada por técnica molecular. La distribución de casos positivos por semana epidemiológica (SE) mostró un ascenso en el número de casos desde la SE 22 hasta la SE 29, con un descenso posterior y un nuevo incremento al final del período analizado (Fig. 1).
De los 333 incluidos, 209 (63%) fueron internados en nuestra institución, 83 (25%) realizaron seguimiento ambulatorio y 41 (12%) se derivaron a centros de menor complejidad. La mediana de edad del total de nuestra se rie fue de 5.5 años (RIC1.1-10.9), el 24% fueron menores de un año y 177 (53%) eran mujeres.
En relación al contacto confirmado o sospechoso de COVID-19, 135 (40%) pacientes tenían dicho anteceden te; y en 125 (93%) el contacto era un familiar conviviente.
En referencia a las comorbilidades, 152 (46%) pacien tes tenían al menos una comorbilidad asociada, predomi nando la enfermedad onco-hematológica (n 40), seguida de la neurológica (n 28), y pulmonar crónica (n 23). Solo 8 tenían enfermedad cardiológica previa.
Al analizar la distribución de casos según clasificación de la OMS5, 295 (89%) pacientes presentaron enfermedad leve o asintomática, 4 fueron moderados, 18 graves y 16 críticos. En el grupo de graves y críticos, 14/18 (78%) y 13/16 (81%) tenían enfermedad subyacente respec tivamente. Un total de 10 (3%) pacientes desarrollaron SIM asociado a SARS-CoV-2 y 5 de ellos requirieron internación en UCI.
De los 333 pacientes analizados, 277 (79%) presen taron uno o más síntomas asociados al momento de la consulta. Los más frecuentes fueron: fiebre 65%, sínto mas respiratorios 54% (congestión nasal, tos, odinofagia, infección respiratoria aguda baja), gastrointestinales 31% (náuseas y vómitos, diarrea, dolor abdominal) y neuro lógicos 13% (cefalea, convulsiones, alteraciones de la conciencia, signos neurológicos focales).
Del total de internados, en 103 pacientes se realizó búsqueda de otros virus asociados mediante RT-PCR en secreciones respiratorias. Se confirmó co-infección viral en 22 pacientes, siendo las asociaciones más frecuentes con: rinovirus (n 13), otros coronavirus no SARS-CoV-2 (n 5), adenovirus (n 3) y parainfluenza (n 1). Se realizaron hemocultivos en 81 pacientes, 2 resultaron positivos para Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae tipo b, este último también presente en líquido cefalorraquídeo.
Respecto a los tratamientos instaurados, 14 (4%) pacientes recibieron antibióticos, 5 (1%) plasma de convaleciente, 10 (3%) corticoides sistémicos y 10 (3%) gammaglobulina endovenosa. La mediana de días totales de internación fue de 8 días (RIC 3-17 días).
En cuanto a evolución clínica, 27 (13%) pacientes requirieron oxígeno, 19 (9%) ingresaron a UCI, 12 (6%) requirieron asistencia respiratoria mecánica (ARM), 1 paciente ventilación no invasiva (VNI) y 11 (5%) recibieron inotrópicos. La mediana en días de ARM fue de 5 días (RIC 3-14 días) y la mediana de estadía en UCI fue de 6 días (RIC 4-13 días).
En la Tabla 1 se observan los resultados del análisis comparativo univariado entre el grupo de pacientes con cuadros clínicos leves o asintomáticos y aquellos con formas clínicas moderadas, graves o críticas.
Del total de internados, egresaron 174 (83%), 30 (14%) fueron derivados a centros de menor complejidad y 5 (2%) fallecieron. Todos los fallecidos tenían enfermedades subyacentes asociadas.
Discusión
La distribución de casos positivos fue similar a la obser vada en los informes nacionales durante la primera ola pandémica2. Ferraro y col. realizaron un análisis compa rativo de las características clínicas de pacientes pediá tricos en las primeras 10 semanas versus las siguientes 10. No comunicaron diferencias en cuanto a edad, sexo y frecuencia de síntomas. Sin embargo, los pacientes correspondientes al primer periodo analizado presentaron retraso en la consulta médica, internaciones más frecuen tes y prolongadas en comparación al segundo periodo6.
La mediana de edad en nuestro estudio fue menor a lo publicado en otras series pediátricas internacionales, donde en su mayoría hubo un incremento del número de casos en relación a la edad7,8.
Se debe mencionar que durante la primera ola en Argentina se implementó el Aislamiento Social Preven tivo Obligatorio (ASPO) donde permanecieron cerradas escuelas y guarderías, motivo por el cual la exposición de los niños estuvo limitada a los contactos directos o fami liares. Esto se refleja en nuestra serie, donde la mayoría de los casos de contacto conocido eran dentro del grupo familiar y entre los familiares estudiados de pacientes hospitalizados, un 63% fueron positivos. Algo similar se observa en diversas series de casos publicados durante las fases tempranas de la pandemia, donde la mayoría de los niños tenían exposición a contactos familiares, habitualmente adultos8,9.
Datos de vigilancia epidemiológica de Colombia repor taron una amplia mayoría de formas leves y asintomáticas entre la población pediátrica (menores de 18 años). De un total de 5062 pacientes estudiados, 4022 (79%) tu vieron una presentación clínica leve y 854 (17%) fueron asintomáticos3. Resultados similares fueron informados en otros países de la región 4. Cabe destacar que el grupo de pacientes asintomáticos de nuestra serie estuvo con formado tanto por pacientes con patología subyacente, en quienes se realizó el test para SARS-CoV-2 a fin de continuar con los procedimientos diagnósticos y terapéu ticos, como por pacientes sanos que se estudiaron por motivos de vigilancia epidemiológica.
Los síntomas iniciales informados en nuestro estudio fueron similares a los descriptos en series pediátricas, observándose relación significativa entre la presencia inicial de IRAB y síntomas neurológicos en el grupo de mayor gravedad7,10. Dicha evolución podría deberse a que ambas condiciones clínicas suelen asociarse, en la mayoría de los casos, a enfermedad pulmonar crónica subyacente.
Otras publicaciones destacan al rinovirus como germen predominante en las coinfeccciones asociadas8,11, similar a nuestra serie.
En base a la mediana observada en el grupo de moderados graves y críticos los niños mayores de un año presentaron cuadros clínicos de mayor gravedad en nuestra serie. Esto se asemeja a lo descripto por Ar naldo Prata Barboza en Brasil10, aunque difiere de otras publicaciones8. Probablemente esto se relacione con el predominio de comorbilidades en niños mayores de un año en nuestra población.
En relación a comorbilidades, predominó en nuestra serie la enfermedad onco-hematológica, por ser nuestro hospital centro de derivación nacional de dicha condición. Esto coincide con algunas series7,8,12. Dichos pacientes no presentaron cuadros clínicos de mayor gravedad. Probablemente esto se sustente en que este tipo de pacientes, dada su condición de inmunosupresión, pre sentan menor respuesta inflamatoria y gran parte de la gravedad de los cuadros clínicos descriptos hasta el momento por COVID-19 se relacionan directamente con el proceso inflamatorio desencadenado por el propio virus. Sin embargo, los pacientes con comorbilidades como la enfermedad pulmonar crónica, la enfermedad neurológica y el síndrome genético, como así también los síntomas neurológicos y los síntomas respiratorios bajos (IRAB) podrían asociarse a formas clínicas más severas. Se requiere continuar con mayor reclutamiento de pacientes para poder llevar a cabo un análisis multivariado que permita confirmar dicha asociación y definir en tal caso a las comorbilidades mencionadas como factores de riesgo de gravedad en la población pediátrica.
En base a datos de vigilancia hospitalaria, posterior mente al período analizado, se observó un incremento de casos SIM asociados a COVID-19. Sin embargo, y a diferencia de lo observado en nuestra serie, la mayoría de ellos no requirieron cuidados intensivos, probablemente gracias a un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
En referencia al tratamiento, los pacientes que recibie ron gammaglobulina correspondieron en su totalidad a pacientes con criterios diagnóstico de SIM temporalmente asociado a SARS-CoV-2, según las guías institucionales vigentes a la fecha13.
La tasa de ingreso a UCI fue similar a otros países de la región. La mayoría de estos pacientes tenía alguna comorbilidad, similar a EE.UU. y Canadá, constituyendo el principal motivo de ingreso12. En otra cohorte prospectiva de 79 pacientes admitidos a UCI en Brasil, un 41% pade cía una enfermedad subyacente, siendo la enfermedad neuromuscular y la respiratoria crónica las más frecuen tes; la presencia de comorbilidades se asoció de manera independiente al requerimiento de ARM.
Nuestro estudio muestra limitaciones. La primera de ellas resulta de su temporalidad, ya que solo se analizó un período de 5 meses (primera ola) y el número de casos ha ido aumentando considerablemente hasta la actualidad. Asimismo, es posible que algunas variables hayan sufrido modificaciones. La segunda limitación se relaciona con la metodología. Por tratarse de un estudio retrospectivo puede adolecer de algunos datos de importancia, pese a haber sido rigurosos en su recolección. Asimismo, el diseño del estudio no permite establecer riesgo entre las variables analizadas, requiriendo de estudios más robustos para tal fin.
La fortaleza de nuestro estudio se relaciona con poder brindar información acerca de la experiencia en la atención de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 en un hospital referente nacional de atención de niños con enfer medades complejas, como así también su comportamiento y evolución durante la primera ola pandémica en Argentina.
Como conclusión, el 90% de los pacientes pediátricos con infección por SARS-CoV-2 cursaron una enfermedad leve o asintomática. Se deberá continuar con el registro, análisis y vigilancia activa de pacientes pediátricos con enfermedad compleja a fin de determinar el impacto de la pandemia en esta población, definir factores de riesgo y optimizar los procesos de atención.