Materiales y métodos

A partir de la información obtenida en la bibliografía de distin tas escalas de valoración de la movilidad, como la DEMMI⁶ y la ICU mobility⁹, y de reuniones de consenso con seis exper tos de diferentes disciplinas vinculadas a esta problemática (cuatro kinesiólogos, un enfermero y un médico expertos en desarrollo de escalas) fue consensuado el desarrollo de una escala que identifique en forma precisa lo que el paciente puede hacer, que sea rápidamente comprendida mediante un sistema de íconos, y de fácil y segura administración por parte de cualquier profesional de la salud. Dicho proceso estuvo integrado por tres fases.

En la fase 1 de generación de los ítems y los iconos los primeros ítems fueron generados a partir de la información disponible de las escalas anteriormente descritas. En una primera instancia el espectro de movilidad (desde la inmo vilidad absoluta en su cama hasta la movilidad máxima de un paciente que deambula sin ayuda), fue representado conceptualmente mediante una serie amplia de ítems de representación numérica ordinal (Tabla 1), que luego fueron reducidos en su cantidad en aras de priorizar la sencillez del instrumento (Tabla 2). En una segunda instancia fue agregado un ícono a cada uno de los ítems definitivos, cuyo diseño fue posteriormente mejorado a partir de los comentarios de los integrantes del grupo de consenso.

Tabla 1 Primera instancia de representación conceptual de los ítems 

Tabla 2 Ítems definitivos de la escala ProMover 

En la fase 2 se realizó la evaluación de la comprensión de los iconos por parte del personal que aplicará la escala, en la misma se evaluó la comprensión de los iconos en una muestra de diez profesionales de la salud que no habían par ticipado del paso anterior de consenso (médicos, enfermeros, terapistas ocupacionales y kinesiólogos). Fueron realizadas entrevistas cognitivas de acuerdo a lo recomendado por Wild y col.¹⁰, durante las cuáles fueron mostrados los iconos de movilidad a los participantes, pidiéndoles que identificaran a qué definición conceptual correspondía cada ícono y también que los ordenaran de menor a mayor grado de movilidad. Para lo que se les hizo la siguiente pregunta ¿Podría usted identificar las definiciones correspondientes a cada uno de estos ocho iconos gráficos y ordenarlos de menor a mayor respecto del grado de movilidad que representan?

Fueron invitados a participar en forma consecutiva una muestra de pacientes mayores de seis años de edad, hospi talizados en diferentes áreas del Hospital Italiano de Buenos Aires.

En la fase 3 se realizó la validación a través de dos cri terios externos concurrentes, evaluación de la concordancia interobservador y sensibilidad al cambio.

La validación mediante dos criterios externos concurrentes se realizó a partir de la recolección de la información previa a la internación del paciente, recolectada mediante un interro gatorio al propio paciente o a su acompañante, fue calculada la correlación entre el puntaje de la escala ProMover evocado por el paciente o su acompañante respecto de los últimos 15 días previos a la hospitalización y el del AVD durante el mismo período.

La validez de criterio externo concurrente fue investiga da durante la internación calculando la correlación entre el puntaje de la escala ProMover y el de la versión validada en Argentina del Índice DEMMI¹¹.

Según lo que recomienda la bibliografía¹² respecto de instrumentos que miden constructos vinculados y con cierto nivel de superposición -pero no exactamente iguales- como son las actividades instrumentales de la vida diaria (AVD) y la movilidad básica (ProMover), o bien la movilidad funcional evaluada mediante la escala DEMMI y la movilidad básica mediante la escala ProMover,esperábamos documentar correlaciones moderadas y estadísticamente significativas (coeficiente de Pearson o Spearman 0..3 a 0..7 o mayor). Para contar con un poder de 90% para detectar una corre lación Pearson de un mínimo de 0.35 (con un error alfa de 0.05 a dos colas).

A su vez la concordancia entre dos observadores fue evaluada a través de gráficos de concordancia de Bland y Altman¹³, de la estimación de la media de las diferencias entre las mediciones de ambos operadores y sus límites del 95% del acuerdo, y también mediante un análisis de concordancia a través del coeficiente Kappa ponderado que penaliza en forma diferente las discordancias según su gravedad. Las concordancias perfectas fueron puntuadas con 1 punto, las discordancias de una sola categoría fueron puntuadas con 0.5 puntos y las discordancias de más de una categoría, con 0 puntos.

De acuerdo a lo recomendado por Norman^{14, 15} y de acuerdo a otras experiencias de validación de escalas de movilidad¹⁶, para documentar la sensibilidad al cambio de nuestra escala y para establecer la sensibilidad al cambio en nuestro medio, exploramos la correlación entre las diferencias en el puntaje ProMover al egreso respecto del mismo puntaje al ingreso hospitalario, con el cambio en la movilidad que manifestaron percibir los pacientes o sus familiares en los mismos momentos temporales. Esta percepción del cambio de la movilidad durante la internación fue explorada con la siguiente pregunta:

¿Cómo cree que está su movilidad (o la de su familiar) ahora que está por ser dado de alta comparada con la mo vilidad que tenía durante las primeras 48 h de la internación en el hospital?

Se le solicitó al paciente y/o a su acompañante que respon diera dicha pregunta seleccionando alguna de las siguientes opciones: “mucho peor, peor, igual, mejor, mucho mejor”.

Fueron recolectadas durante las primeras 48 horas: edad, sexo, necesidad asistencia de la marcha previa a la hospitali zación, puntajes AVD y ProMover previos a la hospitalización, y puntajes DEMMI y ProMover al ingreso hospitalario.

Fueron recolectadas al alta: días de internación, percep ción global del cambio de la movilidad del paciente (por parte del propio paciente o su acompañante), puntaje promover al alta.

Todas las mediciones de la escala ProMover fueron rea lizadas por dos evaluadores.

Operador 1: se encargó de dar las instrucciones al paciente para que realizara los movimientos que fueron observados por el mismo y se encargó de la recolección de las siguientes variables tomadas durante las primeras 48 h desde el ingreso hospitalario.

Operador 2: participó como observador de los movimientos que realizó el paciente de acuerdo a las instrucciones que el operador 1 le había dado.

Tanto el operador 1 como el 2, completaron en forma independiente la escala de movilidad ProMover sin saber lo que puntuó el otro y sin conocer los resultados de las varia bles recolectadas.

Todos los pacientes elegibles participaron de un proceso de consentimiento informado oral. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires (CEPI) con el N° 5365.

Resultados

En una primera instancia en la fase 1 de generación de los ítems y los iconos, el grupo de consenso género 13 ítems que representaban conceptualmente sendas categorías de movilidad del paciente (Fig. 1).

Fig. 1 Descripción de las modificaciones implementadas en los iconos a partir de las devoluciones del grupo de consenso 

El grupo de expertos consensuó eliminar cinco de estos 13 ítems para priorizar la sencillez del instrumento. Por lo tanto, la escala final quedó compuesta por ocho ítems (Fig. 2).

Fig. 2 Validación mediante dos criterios externos concurrentes. A: Correlación ProMover y actividades de la vida diaria previos a la hospitalización, B: Correlación ProMover y DEMMI al ingreso hospitalario 

Luego de consensuado el número definitivo de ítems y en colaboración con un diseñador gráfico, se comenzó a conceptualizar y desarrollar el primer boceto de los iconos correspondientes a cada nivel de movilidad. A partir de este primer boceto y de seis cambios sugeridos por un grupo de consenso ampliado a 12 profesionales (6 kinesiólogos, 2 enfermeros, 2 médicos, 2 terapistas ocupacionales), el equipo diseñador dibujó la versión defi nitiva de los íconos. Ver ambas versiones y la descripción del proceso de modificaciones en la Figura 1.

A partir de la fase 2 de la evaluación de la comprensión de los iconos por parte del personal que aplica la escala se realizaron entrevistas a diez profesionales de la salud (2 médicos, 3 enfermeros, 3 kinesiólogos y 2 terapistas ocupacionales), verificamos que la comprensión del signi ficado de los íconos fue adecuada ya que solo uno de los profesionales entrevistados equivocó el orden de dos de los íconos que se encuentran en posición contigua (nivel de movilidad 0 vs. 1).

En la fase 3 de validación a través de dos criterios externos concurrentes, evaluación de la concordancia interobservador y de la sensibilidad al cambio participaron 128 pacientes (54% de sexo femenino) hospitalizados en diferentes áreas del Hospital Italiano de Buenos Aires, con una edad promedio de 80.5 años (ICC 67 a 88) y una du ración promedio de su internación de 11 días (ICC 6 a 21).

Mediante la validación de dos criterios externos con currentes documentamos una alta correlación (Spearman Rho: 0.87; p<0.0001) entre los puntajes ProMover y AVD previos a la hospitalización (Fig. 2A) y también documen tamos una muy alta correlación (Spearman Rho: 0.92; p < 0.0001) entre los puntajes ProMover y DEMMI al ingreso hospitalario (Fig. 2B).

La concordancia interobservador fue buena, con una diferencia media interobservador de 0.008 (IC 95 % -0.051 a 0.067) puntos y un índice Kappa ponderado de 0.92 (< 0.0001). El límite del 95% del acuerdo osciló entre -0.67 y +0.69 puntos.

Documentamos una correlación positiva moderada (Spearman Rho: 0.70; p < 0.0001) entre los cambios en el puntaje promover durante la hospitalización y la per cepción de los cambios durante la internación por parte del propio paciente o su acompañante (Fig. 3).

Fig. 3 Cambios en el puntaje promover durante la hospitalización y la percepción de los cambios durante la internación 

Discusión

Describimos la experiencia del desarrollo y la validación de una escala para registrar el grado de movilidad de pacientes hospitalizados. Documentamos que sus íconos fueron adecuadamente comprendidos por el personal que debe aplicarla y que la escala tiene buenas propie dades psicométricas (validez mediante criterio externos, concordancia interobservador y sensibilidad a cambios clínicamente relevantes en la movilidad).

Mencionamos como una limitación de validez externa de este trabajo, que fue realizado en población de pa cientes cursando hospitalizaciones agudas en un solo centro de atención (un Hospital Universitario Privado acreditado por la JointComission), sin que conozcamos todavía su comportamiento en otros ámbitos de atención. Además, si bien la escala ProMover tiene buena capa cidad de discriminación de la movilidad básica y puede ser administrada y registrada en forma muy sencilla, no tiene la sensibilidad de otras escalas como la DEMMI y la SPPB (Short Physical Performance Battery), que evalúan además la movilidad y la capacidad funcional.

La escala ProMover puede ser de utilidad para medir y documentar en la forma más sencilla, práctica, confiable y objetiva posible la movilidad de los pacientes hospitali zados, con el propósito de mejorar la gestión de la inter nación de pacientes agudos, por ejemplo, en términos de su distribución por sector, de la asignación de personal de enfermería y/o de kinesiología, en el establecimiento de metas para las intervenciones terapéuticas y para el monitoreo de su evolución.

De la misma manera esta escala puede ser adminis trada en al ámbito domiciliario para poder determinar el progreso en el tiempo según el estado de movilidad y el efecto de las estrategias que el equipo interdisciplinario utiliza para esta población, empleando esta escala como una medida de evaluación de proceso.

En conclusión, la identificación del estado de movilidad mediante un sistema de iconos, podría integrarse a los numerosos dispositivos multiparamétricos que se utilizan actualmente para valorar y documentar los signos vitales en las historias clínicas electrónicas. Consideramos que el establecimiento de un lenguaje común respecto de la movilidad de nuestros pacientes hospitalizados -a la que consideramos un signo vital más a tener en cuenta y a documentar en forma válida, confiable y reprodu cible- optimizará la comunicación entre los distintos actores involucrados en el cuidado de esta población y contribuirá al armado de políticas hospitalarias en torno a la movilidad.