Caso clínico

Mujer de 54 años de edad con lesión en labio mayor de vulva de crecimiento progresivo, no doloroso y firme a la palpación, acompañado de ligera hiperpigmentación cutánea en la piel adyacente. No se identificó al examen físico adenomegalias sospechosas en la región inguinal. El resto del examen gine cológico fue normal. Se realiza resonancia magnética simple y con contraste, que informa lesión tumoral de crecimiento expansivo en vulva de apariencia solida e infiltrante en tejido celular subcutáneo. Es examinada por Ginecología oncológica quien decide realizar escisión quirúrgica de la lesión con már genes de seguridad periféricos circunferenciales y profundo.

El estudio histopatológico macroscópico lo describe como un tumor que mide 12 cm en su diámetro mayor, cubierto parcialmente por piel con contornos irregulares de color pardo claro y consistencia firme (Fig. 1). Al examen microscópico, se evidencia una proliferación de células fusiformes con nú cleos hipercromáticos, dispuestos en patrón estoriforme con frecuentes figuras de mitosis (7 mitosis en 10 campos de alto poder), infiltrando desde la dermis reticular hasta el tejido celular subcutáneo. No se observó necrosis tumoral, invasión linfovascular ni perineural. Los márgenes de sección estaban libres de lesión. En la inmunohistoquímica se observa positi vidad fuerte de las células tumorales para CD34 y vimentina, y ausencia de reactividad de las mismas para AML, S100, Factor XIIIA y Desmina. El índice de proliferación celular medido con KI-67 es de 60% (Fig. 2). Con estos hallazgos se realiza el diagnóstico de dermatofibrosarcoma protuberans.

Fig. 1 Lesión tumoral de color pardo claro y de bordes irregulares cubierto parcial mente por piel 

Fig. 2 A y B: Hematoxilina-eosina, 10x y 40x, piel en cuya dermis reticular se observa lesión tumoral de células fusiformes pleomórficas con frecuentes figuras de mitosis atípicas dispuestos en patrón estoriforme. C: Marcación de inmunohistoquímica fuerte y difusa de las células tumorales para CD34. D: El índice de proliferación celular medido con KI-67 de 60% 

Debido a la ausencia de compromiso de los márgenes periféricos y profundo, la paciente continúa en observación estricta, sin requerimientos de otras intervenciones quirúrgi cas y/o farmacológicas. Presenta posteriormente recurrencia local a los 6 meses del diagnóstico con aparición de nueva lesión tumoral de 5 cm en área de cicatriz previa, por lo cual se realizan estudios citogenéticos moleculares en biopsia, encontrando la translocación cromosómica t(17; 22) (q22; q13) con gen de fusión COL1A1-PDGFB, lo cual motiva el inicio de terapia neoadyuvante con imatinib, para realizar citoreducción tumoral, evidenciando como respuesta la disminución de 1.5 cm de diámetro. Posteriormente, se efectúa la extirpación completa de la lesión con márgenes quirúrgicos de 2.2 cm y 1.5 cm hacia los bordes laterales circunferenciales y profundo. La paciente evoluciona en la actualidad satisfactoriamente sin evidencian de nuevas recurrencias local y sin lesiones metastásicas.

Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del pa ciente para la publicación de este caso clínico y las imágenes que lo acompañan.

Discusión

El dermatofibrosarcoma protuberans en una neoplasia cutánea poco común de linaje mesenquimal fibrohistiocí tico, que surge en la dermis e hipodermis y representa el 1% de todos los sarcomas de tejidos blandos⁹. Los sitios anatómicos donde se origina con mayor frecuencia son en el tronco, extremidades proximales y en menor proporción cabeza y cuello^2,9, con igual distribución entre hombres y mujeres hacia la cuarta década de la vida⁶.

La aparición de este tumor en vulva es muy inusual y solo se cuenta con algunas series de casos reportados en la literatura científica a nivel mundial^{2,5,6,8,10-12} con predomino de esta patología en mujeres adultas jóvenes (cuarta a quinta década de la vida). Es descrita clínica mente como una masa firme y nodular de crecimiento lento, asintomática, sin dolor, con tamaño aproximado de 4 cm de diámetro mayor⁴ y de localización predominan temente en los labios mayores, seguido de monte venus y área adyacente al clítoris^{2,4-6,8,10-12}. En el caso actual, la paciente presentó la lesión inicial en labio mayor de gran tamaño y la recurrencia local sobre la cicatriz qui rúrgica, trascurridos los primeros 6 meses posterior a la primera intervención, denotando con ello comportamiento biológico clínicamente agresivo. Entre los diagnósticos diferenciales clínicamente se plantean abscesos, quiste de glándula Bartolino, quiste sebáceo y otras neoplasia de tejidos blandos².

Histológicamente, se caracteriza por una proliferación de células fusiformes con arquitectura estoriforme y cre cimiento infiltrativo en patrón de “panal de abejas” dentro de la dermis, tejido adiposo subcutáneo y en algunas ocasiones hasta el tejido muscular adyacente, como fue observado en el estudio histopatológico del caso presentado, donde la positividad de los marcadores de inmunohistoquímica fuerte y citoplasmático para CD34, con alto índice mitótico medido con KI-67 y negatividad para AML, Factor XIIA, HMB45, STAT-6 y S100, confirman el diagnostico de dermatofibrosarcoma protuberans, siendo reportado comúnmente en la literatura científica este inmunofenotipo como característico de esta lesión tumoral, aunado a la expresión de otros marcadores como son el PDGFR-a, PDGFR-b y c-Abl^2,6. Este inmunoperfil permitió descartar las posibilidades diagnosticas desde el punto de vista histológico, tales como neurofibroma, dermatofibroma celular, tumor maligno de la vaina ner viosa periférica, Schwannoma, melanoma desmoplásico, liposarcoma mixoide, leiomiosarcomas y tumor fibroso solitario^2,6.

En la gran mayoría de los casos de dermatofibrosar coma protuberans clásico y sus variantes se reconoce como mecanismo de génesis tumoral, la presencia de la translocación cromosómica t (17; 22) (q22; q13), dando origen a un cromosoma en anillo debido a la fusión del gen collagen type I alpha 1 chain y platelet-derived growth factor B chain (COL1A1-PDGFB), el cual codifica una proteína quimérica indistinguible estructuralmente a la subunidad β del factor de crecimiento derivado de pla quetas (PDGF), y es capaz de estimular la proliferación celular a través de mecanismos autocrinos^2,4,9.

Recientemente, en una series de casos se observó la presencia de reordenamientos alternativos en dermato fibrosarcomas protuberans sin fusiones PDGFB, en los cuales se identificó en mayor frecuencia transcripción de la fusión Collagen Type VI Alpha 3 Chain - Platelet Derived Growth Factor D (COL6A3-PDGFD)¹³ localizado en la posición cromosómica 2q37.3 - 11q22.3, eviden ciando desequilibrio genómico en los puntos de ruptura y algunos alteración numérica con copia adicional, lo cual principalmente por PDGFD, estimula la proliferación celular y la angiogénesis¹⁴. Otra de las fusiones recono cidas en asociación con PDGFD es la Elastin microfibril interface-located protein 2 - Platelet Derived Growth Fac tor D (EMILIN2-PDGFD)¹³, cuya posición cromosómica es 18p11.32-11q22.3 y se relaciona con deleción homocigota de CDKN2A, cuyo comportamiento biológico revela trans formación fibrosarcomatosa y crecimiento tumoral en la hipodermis sin conexión a la dermis¹⁴.

El tratamiento recomendado para DFSP en vulva se gún National Comprehensive Cancer Network Guidelines (NCCN) es la escisión quirúrgica a través de la realización de cirugía micrográfica de Mohs u otras técnicas quirúr gicas para evaluación completa del margen periférico circunferencial y profundo (CCPDMA)¹⁵, con seguimiento estricto posterior a la intervención. En las pacientes con compromiso de los márgenes se recomienda ampliación quirúrgica y en las recurrencias locales y metástasis, se indica iniciar radioterapia adyuvante con 50-60 Gray o el uso de imatinib^2,6,15.

En este caso se decidió optar por la terapia neoad yuvante con imatinib, un inhibidor de la tirosina cinasa que bloquea el avance del ciclo celular¹⁵, debido a que se identificó mediante estudios de citogenética molecular en el tumor la translocación t(17; 22) (q22; q13), con el objetivo de reducir el tamaño tumoral y efectuar la resección completa de este, preservando el mayor tejido sano y la funciones anatómicas en la paciente , siguiendo las recomendaciones descritas en las guías de tratamiento de la NCCN¹⁵. A continuación, se realizó la extirpación quirúrgica, reparando y orientando el espécimen permi tiendo con ello la evaluación completa de los márgenes periféricos circunferenciales y profundo, evolucionando la paciente de forma satisfactoria luego de la segunda intervención.

En conclusión, el dermatofibrosarcoma protuberans en la vulva, es una condición patológica infrecuente que afecta a la población femenina adulta, localmente devas tador y con tendencia a la recurrencia local, por tanto, requiere el abordaje multidisciplinario para el adecuado diagnóstico e instauración de tratamiento individualiza do, mediante técnicas quirúrgicas altamente eficaces y al reconocimiento de alteraciones en puntos de control genético en estos tumores, que pueden brindar opciones terapéuticas con menores efectos adversos cuando son irresecables, recurrentes o metastásicos.