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PUNTOS CLAVE
• El alto riesgo nutricional en pacientes críticos con COVID-19 estuvo asociado a mayor permanencia en Unidad de Cuidados Intensivos, a mayor duración de la asistencia respiratoria mecánica, a la complicación con insuficiencia renal aguda, a la aparición de infecciones secundarias y a la mortalidad.
• Además, el score NUTRICm demostró tener valor predictor de mortalidad. Consecuentemente, sugerimos que el score NUTRICm sea de uso rutinario en Unidad de Cuidados Intensivos y que su puntaje sea tenido en cuenta como un marcador del pronóstico clínico.
El riesgo nutricional es un parámetro que sir ve para diagnosticar el riesgo que un individuo tiene de desarrollar efectos adversos que impac ten en su estado nutricional, siendo los diagnós ticos posibles: bajo riesgo nutricional y alto ries go nutricional1.
El score NUTRICm (Nutrition Risk in the Criti cally ill - modified) es una herramienta validada para evaluar el riesgo nutricional en pacientes críticos. Dicho score tiene un 99% de sensibilidad para determinar si un paciente posee bajo o alto riesgo nutricional y usualmente es un score de manejo de los nutricionistas1.
Existen estudios realizados en pacientes con COVID-19 que han vinculado el diagnóstico del NUTRICm con la evolución y el desenlace del COVID-19, debido a que demostraron asociación del resultado de alto riesgo nutricional con los días de hospitalización y la mortalidad en los primeros 28 días ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)2-4.
Además, existen investigaciones hechas con pacientes críticos internados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) polivalentes que re lacionan el resultado del score NUTRIC con un peor pronóstico clínico, puesto que hallaron re lación del resultado de alto riesgo nutricional con la estadía hospitalaria, los días de ventila ción mecánica y la mortalidad5-7.
A pesar de que el score NUTRICm posee cier ta evidencia científica que avala su relación con la evolución de los pacientes críticos, aún no es utilizado en todas las UCIs y solo es tenido en cuenta para fines nutricionales, sin tenerse en cuenta su valor en el pronóstico clínico.
Debido a lo expuesto, este estudio se enfocó en evaluar la asociación del riesgo nutricional calculado con el score NUTRICm, con las varia bles relacionadas con la evolución clínica de los pacientes, para conocer el grado de asociación entre el riesgo nutricional y la gravedad de los pacientes críticos con COVID-19.
Materiales y métodos
Estudio analítico transversal. El tamaño de muestra se estimó con el programa estadístico Epidat 4.2, teniendo en cuenta valores del estudio de Siegel S, y col.8. El tamaño de muestra fue de 44 por cada grupo (alto riesgo nutricional y bajo riesgo nutricional), totalizando así 88 pacientes. El muestreo fue no probabilístico, de casos consecutivos.
Fueron incluidos los pacientes ≥ 18 años, con resultado positivo de RT-PCR para el virus SARS-Cov-2 y que requirie ron ingreso a UCI. Fueron excluidos los que no sobrevivie ron 24 horas en UCI y/o que poseían datos incompletos en la ficha clínica (siendo excluidos un total de 16 pacientes).
La recolección de los datos fue hecha a partir de las fi chas clínicas durante el periodo en que los pacientes estu vieron internados en UCI. Los datos como edad, sexo, Índice de Masa Corporal (IMC), nivel de albúmina sérica, riesgo nu tricional y presencia de comorbilidad fueron recolectados al momento de ingreso y los datos como días de internación en UCI, días de asistencia respiratoria mecánica (ARM), pre sencia de insuficiencia renal aguda, aparición de infección secundaria y mortalidad fueron recolectados al momento del egreso (ya sea por alta médica a sala o por fallecimiento).
Las comorbilidades incluidas fueron cardiopatías, dia betes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica y obesidad.
Se procesaron los datos de 100 pacientes adultos in ternados por COVID-19 en la UCI del Hospital Regional de Coronel Oviedo, desde el 10 de enero hasta el 29 de julio del año 2021 (periodo en el cual la UCI estuvo destinada exclusivamente para pacientes con COVID-19).
Se utilizó la variante del score NUTRIC denominada NUTRICm para el cálculo de riesgo nutricional, siendo considerados de bajo riesgo nutricional 4 puntos o menos y de alto riesgo nutricional 5 puntos o más (Tabla 1). Se optó por dicha variante debido a que la primera versión del score NUTRIC requiere interleucina 6 para su cálculo (determinación que no se efectúa rutinariamente en la UCI estudiada) y puesto que se ha demostrado que no existen diferencias significativas entre los resultados de la primera versión del NUTRIC y los resultados del NUTRICm9.
Se buscó la relación entre el resultado del score NU TRICm (calculado al ingreso) con las siguientes variables: días de internación en UCI, días de ventilación mecánica invasiva, presencia de insuficiencia renal aguda, apari ción de infección secundaria y mortalidad.
Análisis estadístico
Para el análisis estadístico, los datos almacenados en planilla electrónica Excel se exportaron al software esta dístico STATA 14.0® (Stata Corporation, College Station, Texas, USA). Las variables cuantitativas fueron represen tadas en medias, con su respectiva desviación estándar (DE) y las variables categóricas se expresaron en porcen tajes (%). Se verificó la distribución de la normalidad de las variables cuantitativas con la prueba Kolmogorov- Smirnov, las variables que presentaron distribución no paramétrica se expresaron como mediana y rango inter cuartílico [RIQ]. Además, se realizó análisis de supervi vencia de las variables cuantitativas expresado en curvas con el método de Kaplan-Meier.
Para evaluar la relación y la fuerza de asociación entre variables fueron empleadas las pruebas Mann-Whitney, chi cuadrado y V de Cramér y adicionalmente se efectuó un análisis de ajuste mediante regresión logística. El in tervalo de confianza fue de 95% y se consideraron signifi cativos los valores p < 0.05.
Consideraciones éticas
El protocolo de esta investigación se elaboró respetan do los principios éticos de Belmont y la Declaración de Helsinki, además, cuenta con la aprobación del Comité de Ética de Universidad Nacional de Caaguazú (Dictamen Nº 28/2) y también con la autorización de los directivos del Hospital Regional de Coronel Oviedo.
Resultados
En la población estudiada el sexo predomi nante fue el masculino 53% (53), la edad prome dio fue de 56,5 ± 14,5 años, el grupo etario más frecuente fueron los adultos de menos de 65 años 69% (69), la mayoría de los pacientes pre sentó al menos una comorbilidad 79% (79) y la enfermedad crónica no trasmisible más común mente observada al ingreso fue la hipertensión arterial 52% (52).
El diagnóstico de riesgo nutricional más frecuente fue alto riesgo nutricional 51% (51), los pacientes presentaron IMC compatible con obesidad en 50% (50) de los casos y el nivel de albúmina fue bajo en 94% (94) de los pacientes.
La mediana de estadía en UCI fue de 9 días [4.5-15], la mediana de ARM fue de 8 días [4-15], la complicación con insuficiencia renal aguda se presentó en 32% de los pacientes, la apari ción de infecciones secundarias se presentó en 22% de los pacientes y la mortalidad fue de 52% (Tabla 2).
La probabilidad de supervivencia de los pa cientes acorde a los días de internación en UCI y los días de ARM se expresa en las Figuras 1 y 2.
Se halló relación estadística significativa del riesgo nutricional con la estadía en UCI, la dura ción de la ventilación mecánica invasiva, el desen lace de insuficiencia renal aguda, la aparición de infecciones secundarias y la mortalidad (Tabla 3).
Tabla 3 Relación entre el riesgo nutricional y la gravedad de los pacientes adultos con COVID-19 de la Unidad de Cuidados Intensivos
La fuerza de la asociación del alto riesgo nu tricional con la presencia de complicaciones (in suficiencia renal aguda e infección secundaria) y con la mortalidad fue moderada (Tabla 3).
En el análisis de ajuste mediante regresión logística de las variables categóricas sexo, gru po etario (adultos de < 65 años y adultos de ≥ 65 años), presencia de comorbilidad y riesgo nutri cional, con mortalidad como variable de respues ta, el riesgo nutricional se comportó como varia ble predictora de mortalidad (Tabla 4).
Discusión
A diferencia de otros estudios, en el presente fue posible demostrar la asociación del alto ries go nutricional con todas las variables vinculadas a la gravedad que fueron analizadas.
Se halló relación del alto riesgo nutricional con la permanencia en UCI, al igual que en el estudio de Yanowsky y col. que encontró asocia ción del alto riesgo nutricional con el aumen to de días dentro de UCI en pacientes con CO VID-19 y que en el estudio de Cândido y col. que halló el mismo tipo de asociación en pacientes críticos de UCI polivalente3,10.
También se encontró asociación del alto ries go nutricional con mayor duración de la ven tilación mecánica. Este hallazgo es semejante a lo reportado por Campos y col. que hallaron relación del alto riesgo nutricional con la nece sitad de ventilación mecánica en pacientes de UCI polivalente; y por Vries y col. que demostra ron que el alto riesgo nutricional se asociaba a mayor duración de la ventilación mecánica en pacientes de UCI polivalente7,11.
Por otro lado, se evidenció que los pacientes con alto riesgo nutricional padecían con ma yor frecuencia de Insuficiencia Renal Aguda (IRA), de similar manera que en el estudio de Yanowsky y col. que halló asociación del alto riesgo nutricional con la aparición de injuria renal en pacientes críticos con COVID-19 y que en el estudio de Marchetti y col. que encontró relación del alto riesgo nutricional con el re querimiento de terapia de remplazo renal en pacientes críticos de UCI polivalente3,6.
Adicionalmente, nuestro hallazgo de asociación del alto riesgo nutricional con la mortalidad tam bién fue reportado por Osuna y col., Yanowsky y col. y Zhang y col. en pacientes críticos con COVID-192-4; y también en las investigaciones realizadas por Campos y col., Cândido y col. y Marchetti y col. en pacientes críticos de UCIs polivalentes6,7,10.
El análisis de regresión logística permitió de mostrar el valor del score NUTRICm como pre dictor de mortalidad, puesto que compara el va lor predictor que presenta el score NUTRICm con las variables categóricas del ingreso (sexo, grupo etario y presencia de comorbilidad) que podrían haber tenido influencia en la mortalidad. Este ha llazgo es similar al estudio de Oliveira y col. en el que se realizó regresión de Cox ajustada por sexo y se halló que el alto puntaje del score NUTRICm se asociaba con mayor incidencia de fallecimiento en los primeros 28 días de UCI, la asociación fue mayor si el resultado del score NUTRICm se com binaba con el resultado de la escala Valoración Subjetiva Global (VGS)11.
El motivo por el cual el diagnóstico de alto riesgo nutricional guarda relación con los días de estadía en UCI, el requerimiento de ventila ción mecánica, la presencia de IRA, la aparición de infecciones secundarias y la mortalidad, ra dica en la buena selección de las variables que se consideran para el cálculo del puntaje del NUTRICm, ya que se tienen en cuenta la edad, el puntaje de APACHE II, el puntaje de SOFA, la cantidad de comorbilidades y los días previos de hospitalización antes de ingresar a UCI. Al considerar las cinco variables mencionadas, resulta lógico pensar que a medida que el pa ciente tiene mayor edad, puntajes más altos de los scores APACHE II y SOFA, mayor número de comorbilidades y cuenta con más días de inter nación previos al ingreso a UCI, empeorará su pronóstico y tendrá mayor riesgo de desenlace fatal5,12.
Entre las limitaciones de este estudio, se pue de mencionar que no se registraron los perio dos de estadía fuera del área de UCI, es decir, el tiempo de estadía hospitalaria total, dato que hubiese sido interesante analizar para verificar si el riesgo nutricional también se asocia con el tiempo total de internación hospitalaria o si el riesgo nutricional solo se asocia con el periodo de internación dentro de UCI.
No obstante, los hallazgos de esta investiga ción aportan evidencia suficiente para demos trar la relevancia del uso del score NUTRICm y para sugerir su utilización no solamente como una herramienta de tamizaje nutricional, sino también como un score para valorar el pronósti co clínico del paciente crítico.
Adicionalmente, recomendamos enfatizar su aplicación en pacientes que ingresan a UCI por cuadros respiratorios, puesto que acorde a revisio nes sistemáticas, el NUTRICm ha mostrado mayor asociación con las variables vinculadas a la grave dad en estudios hechos con pacientes críticos que tenían como motivo de ingreso cuadros respirato rios, que en estudios realizados con pacientes crí ticos que tenían como motivo de ingreso cuadros de naturaleza no respiratoria13.
