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Clostridium tertium (C. tertium) es una bacteria Gram positiva de la familia Clostridiaceae. Es ae rotolerante y puede crecer bien en condiciones aeróbicas, es catalasa negativa y solo produce esporas en condiciones anaeróbicas. A diferen cia de otros miembros de la familia, no produce ninguna exotoxina. A menudo se confunde con especies de Bacillus o Lactobacillus debido a su micromorfología y patrón de crecimiento, lo que podría dar lugar a subdiagnósticos. Es causa de bacteriemia en seres humanos y animales1,2.
Su hábitat natural es el suelo, pero ha colo nizado el tracto gastrointestinal de humanos y otros mamíferos como organismo comensal. Tappe y col. postularon que el principal factor predisponente para la bacteriemia es la disrup ción en la mucosa intestinal, lo que aumenta el riesgo de translocación bacteriana. La combina ción de neutropenia y daño de la mucosa gas trointestinal favorecen la septicemia3,4.
El primer aislamiento de este germen lo reali zo Herbert Henry en heridas de guerra de solda dos en 1917, pero pudo establecerse como pató geno humano recién en 1963, después que King y col. describieron dos casos de bacteriemia y septicemia1.
Referente a los cuadros de peritonitis bacte riana se describen cuatro características de C. tertium que lo convierten en una bacteria clíni camente importante, digna de consideración en la evaluación de pacientes: la resistencia a los antibióticos, principalmente a clindamicina, metronidazol y cefalosporinas, su naturaleza aerotolerante, que dificulta la identificación, ser comensal en el tracto gastrointestinal humano y su potencial para causar mortalidad2.
Existen casos descriptos en la literatura de pacientes sin neutropenia, con diagnóstico de cirrosis, de los que se ha aislado este germen con foco primario abdominal1,2.
En una revisión de 32 casos de C. tertium en pacientes neutropénicos y no neutropénicos, realizada por Miller y col., 21 (65.6%) de los he mocultivos resultaron polimicrobianos, asocia dos a flora entérica5.
Se han descripto también aislamientos en infecciones de piel y partes blandas, absceso hepático, absceso intracraneal y celulitis necro sante después de una herida penetrante, y de bronconeumonía aguda6-8.
Se presenta el caso de un paciente con ante cedentes de cirrosis secundaria a infección por virus de hepatitis C, que cursa postoperatorio de hernia umbilical atascada con rescate de C. ter tium en liquido abdominal y hemocultivos.
Caso clínico
Hombre de 48 años con antecedentes de cirrosis he pática con clasificación Child Pugh C, MELD puntaje 10, infección por virus de hepatitis C (HCV) carga viral 756 663.0 UI/ml Log: 5.88, alcoholismo, síndrome ascítico edematoso con requerimiento de múltiples internaciones para efectuar paracentesis evacuadoras, y hernia umbili cal. Medicación diaria: espironolactona 100 mg, furosemi da 20 mg, carvedilol 12.5 mg y clonazepam 1 mg.
Consultó por dolor abdominal tipo cólico y vómitos de 48 horas de evolución. En el examen físico se observó pro trusión de hernia umbilical irreductible con dolor local incoercible y ausencia de ruidos hidroaéreos.
Se diagnosticó hernia umbilical atascada. Se realizó resección de 15 cm de intestino delgado desvitalizado con anastomosis término terminal y drenaje de 3600 ml de líquido ascítico. Ingresó a terapia intensiva (TI) en po soperatorio inmediato vigil, con buena mecánica respira toria, hemodinámicamente inestable, con requerimiento de noradrenalina. Los análisis clínicos de ingreso (Ta bla 1), evidenciaron leucocitosis, falla renal aguda, hipo natremia y acidosis metabólica. Los escores de gravedad, SOFA (Sepsis Related Organ Failures Assesment) sumarón 5 puntos y APACHE II (Acute Physiology And Cronic Health Classification System II), 17 puntos. Se cultivó líquido ascí tico, sangre y orina, y se inició tratamiento con merope nem y vancomicina.
Intercurrió con íleo postoperatorio y delirio hiperacti vo que se trató con dexmedetomidina más antipsicóticos.
Se aisló en dos hemocultivos C. tertium y en liquido ascítico C. tertium y Escherichia coli (Tabla 2), se adecuó el esquema antibiótico según sensibilidad a piperacilina ta zobactam.
Evolucionó con resolución de falla hemodinámica y renal. Al día 10 de internación presentó dehiscencia de anastomosis intestinal y peritonitis terciaria con aisla miento de Candida albicans. Se realizó nueva interven ción quirúrgica y se agregó fluconazol. Evolucionó des favorablemente, progresión de disfunciones orgánicas, shock séptico, produciéndose el fallecimiento a los 16 días desde el ingreso a TI.
Discusión
Clostridium tertium es un microorganismo comensal del tracto digestivo. Las infecciones asociadas a este germen son raras. Los facto res predisponentes más frecuentes son la disrupción de la barrera gastrointestinal, pato logías abdominales o lesión de la mucosa por agentes quimioterápicos y la neutropenia. El tratamiento puede retrasarse debido a las dificultades para identificarlo. Clínicamente re presenta un problema porque es comúnmente resistente a metronidazol, clindamicina y ce falosporinas9.
En un análisis realizado por Kim y col. de 62 casos de bacteriemia por C. tertium recogidos en tre enero de 2004 y noviembre de 2021 se evi denció una incidencia de 10% entre todas las bacteriemias causadas por miembros del géne ro Clostridium. El 50% tenían neutropenia o ma lignidad hematológica asociada. Dentro de los focos primarios de la infección se encontraron: enterocolitis (34%), bacteriemia primaria (29%) y peritonitis secundaria (18%)10.
El aislamiento bacteriológico de este germen debe alertar sobre una alteración en la mucosa del tracto gastrointestinal. En ausencia de una explicación alternativa, como enterocolitis por quimioterapia o procedimientos del tracto gas trointestinal recientes, se debe realizar una in vestigación de otras causas de lesión gastroin testinal5.
Se han reportado casos de focos primarios en piel y partes blandas, sistema nervioso central, abscesos hepáticos y pulmón, con baja preva lencia.
Un caso reportado por Salvador y col. en Chi le, resalta la importancia de nuevas técnicas como MALDI-TOF para lograr una identificación rápida de este patógeno inusual11.
Concluyendo, el C. tertium es un patógeno poco frecuente dentro de las causas de bac teriemia. Si bien el caso clínico descripto pre sentaba susceptibilidad a metronidazol y betalactámicos, este germen puede ser resistente a estos agentes, lo cual torna su tratamiento plausible de falla, si no se trata de forma di rigida. Asimismo, la identificación puede ser dificultosa dado sus similitudes con otras bac terias comensales, lo que puede dificultar su diagnóstico.
