Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
Las enfermedades crónicas son el resulta do de la mayor sobrevida de los pacientes o del comportamiento característico de una determi nada enfermedad: existen padecimientos que desde su etiología y desarrollo tienen una lenta evolución.
A estas situaciones de enfermedad se han agregado en las últimas décadas los avances de la medicina que ha generado escenarios, antes excepcionales, en donde los pacientes que nos consultan son portadores de más de una enfer medad.
Esta situación ha dado origen a centros de en fermedades crónicas dispersos en muchos luga res del planeta y está íntimamente relacionada con el panorama del envejecimiento.
El envejecimiento se caracteriza por un de terioro progresivo de la integridad fisiológica, lo que conduce a un menoscabo de la capacidad funcional y en última instancia, aumenta la sus ceptibilidad a la muerte. Es un factor de riesgo importante para las enfermedades crónicas, in cluidas las enfermedades cardiovasculares, dia betes, degeneración neurológica y cáncer. Por lo tanto, el creciente énfasis en el “envejecimien to saludable” plantea una serie de importantes cuestiones de las ciencias sociales y de la vida1.
El trayecto que transita un paciente, habi tualmente añoso, con múltiples achaques, está íntimamente relacionado con el número de pa decimientos simultáneos que ocurren en su persona.
Estos escenarios tienen como causa y conse cuencia la carga de enfermedad que significa, frecuentemente, pérdida de días de trabajo, lo que afecta aún más los ya débiles estados finan cieros, somete a largos tiempos de espera y a ser atendido brevemente, sin información ni educa ción, sin una evaluación ni completa ni multi disciplinaria, no consiguiendo finalmente una asistencia adecuada2.
Evidencia, valores y preferencias de los pacientes
Valerie Billingham, en la sesión 356 de los se minarios de Salzburgo en 19983, presentaba su ensayo “Nada referido a mí, sin mí” en donde iniciaba la problemática, aún hoy muchas ve ces olvidada, de los valores y preferencias de los pacientes: la medicina centrada en la persona. Victor Montori en su libro “La rebelión de los pacientes”4 consolida la temática y nos introduce en uno de los centros de este editorial: conducir la medicina actual hacia una atención cuidado sa y amable.
La medicina basada en evidencia funda menta su gestión en el concepto de que la evidencia nunca es suficiente para la atención de los pacientes: considerar que los médicos somos expertos en conocer los problemas de los pacientes y en identificar las pruebas que lleven a su tratamiento óptimo nunca es sufi ciente5.
Conocer los valores y preferencias de los pa cientes significa tener en cuenta sus prioridades, objetivos en su salud y en su vida, individuali zando beneficios potenciales, riesgos, costos e inconvenientes de las acciones recomendadas: es imprescindible entender al que declina una terapéutica que podría salvar su vida o al que elige un accionar que, desde la perspectiva mé dica, sería mejor no hacer.
Medicina mínimamente disruptiva
La medicina mínimamente disruptiva (o im pertinente)6 busca abordar las causas funda mentales de la mala adherencia de los pacientes a las terapias, al mitigar la carga que los tratamientos prescriptos imponen en sus vidas.
Este tipo de medicina necesita un enfoque individualizado que tenga en cuenta las comor bilidades del enfermo, el contexto social y las preferencias personales.
Un paso clave hacia una medicina mínima mente disruptiva se fundamenta en reconocer que la atención de la salud de los pacientes con comorbilidades implica un trabajo que los pro pios pacientes tienen que hacer, lo que a veces excede su capacidad y los abruma, y lleva a una mala fidelidad a lo recomendado por quienes los asistimos7,8.
¿Nos guían las guías de práctica clínica?
Las guías de práctica clínica son conjuntos de recomendaciones que, cuando están correcta mente realizadas, ofrecen una herramienta para el proceso de pasaje de la evidencia a la decisión diagnóstica o terapéutica.
Alrededor del 40% de los enfermos mayores de 85 años tienen cuatro o más enfermedades, con el agravante de que las personas que viven en áreas más desfavorecidas tienen más proba bilidad de ser multimórbidos que los que viven en áreas más prósperas; se ha observado, ade más, que la población joven y de mediana edad que vive en zonas más desfavorecidas tiene ta sas de multimorbilidad equivalente a la de 10 a 15 años mayor, en las zonas más prósperas9.
La aplicación de las guías al paciente indi vidual comórbido encuentran como primer inconveniente que se han elaborado para ser aplicadas a aquellos con una sola enfermedad y además: ¿tienen en cuenta las comorbilidades, el contexto social y los valores y preferencias de los pacientes?
En una revisión sistemática de casi 1000 guías de práctica clínica10, se analiza el porcentaje de ellas que tiene en cuenta esos aspectos referidos al auto monitoreo de la glucemia, frecuencia de consultas aconsejada, tratamiento con aspirina, tratamiento de la presión arterial, objetivo del tratamiento de la diabetes tipo 2 y de las disli pidemias.
En la Tabla siguiente (porcentaje de guías que tienen en cuenta los factores mostrados en las columnas) se pone en evidencia que la mayor parte de las guías no considera las comorbilida des, menos el contexto social y, aún peor, tam poco lo hacen con los valores y preferencias de los pacientes:
Consecuencias para los médicos
Lo referido anteriormente tiene como conse cuencia la recomendación a los pacientes de re gímenes complejos que ocasionan una carga de tratamiento creciente e intolerable lo que lleva a una pobre adherencia.
La suma de los riesgos de cada enfermedad (epidemia de enfermedades definidas por facto res de riesgo11) lleva a la sumatoria de múltiples tratamientos, situación que debería ser recono cida por el colectivo médico.
En encuestas realizadas a médicos de aten ción primaria la mayoría tiene claro que la aten ción médica que reciben los pacientes en su práctica, así como el estilo de la práctica, tanto de generalistas como de especialistas, está ba sada en recomendaciones complejas y con ob jetivos extremadamente difíciles de alcanzar12.
¿Y los pacientes?
El tiempo diario dedicado a actividades rela cionadas con la salud asociadas a enfermedades crónicas13 (llamado “día dedicado”), ha sido esti mado en una revisión de las recomendaciones asociadas a enfermedades crónicas como sigue:
• 143 minutos para cumplir con las recomen daciones para el cuidado de su enfermedad
• 132 minutos para cumplir con las consultas médicas
• 121 minutos de tiempo de los acompañan tes/cuidadores
Estos tiempos permiten visualizar que el concepto de carga de enfermedad se refiere a cambios en el estilo de vida, a aprender, adhe rir y monitorear sus tratamientos y, además, buscar sostén en otras personas; este trabajo implica consideraciones de adaptabilidad, alfa betismo, posibilidades físicas, mentales, finan cieras, sociales y ambientales que frecuentemente superan la capacidad del enfermo para afrontarlas14.
El cómo de una medicina mínimamente impertinente
May define a la medicina mínimamente im pertinente15 como “una prestación de servicios de salud necesarios, de tal manera de reducir la carga del paciente mientras se persiguen los ob jetivos que su salud individual requiere”.
¿Y cuál es la propuesta futura?16
• Medir y reducir el trabajo del paciente adap tándolo a sus capacidades.
• Simplificar, flexibilizar y coordinar la aten ción sanitaria de los pacientes comórbidos.
• Generar guías de prácticas clínicas que ten gan en cuenta las comorbilidades y den priori dad al punto de vista del paciente.
• Tener en cuenta la naturaleza y el signifi cado de las tareas impuestas a los pacientes y sus familias, como el manejo de medicamentos y cambios en el estilo de vida.
• Afrontar desafíos estructurales, como solu cionar el acceso a los recursos de atención médi ca y la mala coordinación entre los proveedores de atención.
• No subestimar factores personales, situa cionales y financieros que frustran aún más la realización de las tareas o impiden el acceso a los recursos facilitadores.
Instrumentos para medir la capacidad de los pacientes para manejar el peso del tratamiento17
El avance de la ciencia con respecto a la ca pacidad del paciente ha experimentado un pro greso más lento en la última década y merece ría una atención significativa en la próxima. La investigación muestra que el concepto de capa cidad del paciente es más complejo y dinámico que lo esperado y no se capta bien en la atención clínica.
Los instrumentos a utilizar (por ejemplo https://minimallydisruptivemedicine.org/ican/) de berían contemplar las habilidades de los pacien tes en cuanto a 1) Entendimiento (diagnóstico, riesgo y beneficios del tratamiento, recomenda ciones y opciones de cuidado) 2) Elección (ha bilidad para tomar una decisión) 3) valoración (aplicar lo discutido a sí mismo) 4) Razonamien to (comparación de una opción con otra y sus consecuencias: puede o no afectar su vida)
Algunas conclusiones
La medicina puede ser mínimamente disrup tiva si tiene en cuenta:
- los valores y preferencias de los pacientes
- que las recomendaciones de las guías pue den no ser la solución
- el complejo equilibrio entre las capacidades de quienes nos consultan y la carga de sus en fermedades.
En resumen: ayudar a vivir plenamente el rol que le toca a cada persona que pide nuestra asistencia médica.
