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El rastreo de enfermedades (screening), con siste en la aplicación de una prueba con el objetivo de detectar una enfermedad en una persona asintomática, a fin de disminuir la morbilidad y/o mortalidad de dicha enferme dad gracias a una detección y tratamiento tem prano1,2. Sin embargo, no todas las enfermedades deben rastrearse, ya que el diagnóstico temprano no siempre reduce la mortalidad y puede constituir un daño potencial que supera sus beneficios3.
Durante los últimos años, se ha populariza do un servicio llamado por algunos centros mé dicos “hospital de día” o “chequeo preventivo”, en el cual el paciente concurre en cierto horario para realizarse “todos los estudios” anuales de prevención en pocas horas. Es decir, la persona llega a dicho centro y en forma consecutiva se realizan uno tras otro los estudios enumerados en la lista de este “chequeo preventivo”, a todos por igual y sin haber sido evaluados previamen te por algún médico que los indique. Aún más, en los centros más selectos se les entrega un voucher para desayunar en la confitería con me dialunas incluidas (lo cual completa el “combo”). Y es así como los pacientes solicitan un turno con el médico clínico luego de este proceso con el fin de revisar todos los estudios que se hicie ron como parte de este control de salud, quien se encuentra con una serie de exámenes que, en su mayoría, no tienen indicación como método de rastreo en ciertos grupos, tales como ergome trías computarizadas o ecografías de tiroides en personas de 25 años sin síntomas ni factores de riesgo.
Las indicaciones para la detección de enfer medades en pacientes asintomáticos, desde el examen físico hasta los estudios complementa rios, están basadas en la evidencia de la reduc ción de la morbimortalidad en enfermedades cuya detección temprana mejora la calidad de vida (hipertensión, diabetes), tienen un perio do asintomático durante el cual la detección y el tratamiento reducen la morbimortalidad (cáncer de cuello uterino), el tratamiento en asintomáticos es más beneficioso que en sin tomáticos (cáncer de mama), y cuando los es tudios para detectar la enfermedad son efec tivos y eficaces1,2. Fuera de estas patologías, en estudios recientes se ha cuestionado el valor de algunos controles de salud y se realizaron algunas revisiones en las cuales no se demos tró que estas prácticas clínicas disminuyan la mortalidad2,4. En una revisión de Cochrane5 que incluyó 17 estudios, se concluyó que los contro les de salud no demostraron beneficios para la reducción de mortalidad por cáncer ni eventos cardiovasculares. Sin embargo, su implementación ha demostrado asociarse al diagnóstico y tratamiento temprano de ciertas enfermedades crónicas, control de factores de riesgo, segui miento de conductas saludables y mejoría de los reportes de calidad de vida manifestados por los pacientes1,4.
Sobrediagnóstico e incidentalomas
El rastreo indiscriminado a través múltiples estudios sin indicación puede ser dañino, pro vocando ciertas situaciones que alteran el bien estar y la salud de los pacientes3,4. Los daños potenciales se relacionan al temor por enferme dades inexistentes, preocupación por controles innecesarios o incapacidad de desarrollar una vida plena porque el sistema los ha enfermado2.
Los incidentalomas constituyen un hallazgo inesperado anormal durante un procedimien to diagnóstico realizado con otro propósito6,7. La mayoría de estos hallazgos corresponden a procesos benignos, en su mayoría encontrados en estudios de imágenes, de poca relevancia clí nica, con lo cual las personas no se benefician de su detección. Un hallazgo inesperado puede conducir al pedido de estudios adicionales, mu chas veces irracionales y excesivos, con el fin de clarificar la etiología.
Las razones relacionadas al pedido indiscri minado de estudios tienen que ver con la ansie dad del paciente y el miedo de los profesionales médicos a ser juzgados o criticados por no haber realizado el diagnóstico de una enfermedad, o inclusive a ser demandados legalmente por los pacientes por omitir la realización de estudios. Esto puede conducir a solicitar pruebas adi cionales que a menudo no aportan claridad ni certeza diagnóstica, resultan incómodos o in vasivos para el paciente y pueden aumentar la morbilidad e inclusive la mortalidad7,8.
El sobrediagnóstico se refiere al diagnóstico de una enfermedad que nunca hubiese causado síntomas ni la muerte de la persona8. Inclusive ante la detección de un proceso oncológico o vascular significativo (ej. aneurisma), esto pue de no implicar una mejoría en la sobrevida o en la calidad de vida, ya que éste puede cursar en forma indolente y ni siquiera ser causa de mor bilidad o muerte. Existen ciertas características de los incidentalomas que requieren realizar es tudios adicionales, tales como el tamaño de la lesión, ciertas características radiológicas o de localización que se encuentran en la bibliografía y pueden guiar la realización de estudios adicio nales en forma racional, pero su descripción ex cede los objetivos del presente editorial6,7.
¿Es más fácil recetar o resistir?
Muchos de quienes nos consultan para reali zarse el “chequeo anual” son pacientes de pri mera vez en nuestro consultorio que aún no han entablado una relación médico-paciente basada en la confianza y seguridad, manifes tando querer realizarse un control completo con todos los estudios posibles para estar tran quilos (“ya que es tan alto el costo mensual de la prepaga”). En ese caso, es importante intentar conocer las ideas previas y las expectativas que ellos tienen acerca de la solicitud que realizan, y explicarles con amabilidad y empatía cuáles son las indicaciones según la edad y sexo para realizar el control de salud. En algunos casos, existe miedo o preocupación porque un fami liar ha tenido alguna enfermedad en particular y tal vez es conveniente “negociar” la realiza ción de algún estudio poco invasivo que re-ase gure al paciente y a su relación con el médico (ejemplo, ante un antecedente de cáncer de hí gado en un familiar directo, acceder a una eco grafía de abdomen), explicando el carácter no hereditario de dicha patología y desterrando la creencia popular que postula que descubriendo un cáncer tempranamente éste siempre se cu rará o que si alguien muere de cáncer es porque no fue detectado a tiempo, cuando ninguna de las situaciones es cierta9. Con el correr de las visitas posteriores y a medida que se refuerza la relación médico-paciente, este tipo de miedo puede ser disipado y permitirá manejar con ra cionalidad los exámenes de control de las con sultas posteriores. Otros pacientes concurren directamente para cotejar los resultados de los estudios ya realizados en los mencionados “chequeos preventivos”, desplegando carpetas con estudios de laboratorio, imágenes y varie dad de ecografías. En ese caso, será menester del médico disimular su malestar, implorar que no aparezca ningún incidentaloma y continuar el seguimiento de dicho paciente de una forma más racional.
Por último, cabe mencionar el término “pre vención cuaternaria”, refiriéndose al conjun to de intervenciones que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria del intervencionismo médico, basado en el pen samiento crítico y en el análisis minucioso de la evidencia científica10,11. Realizar prevención cuaternaria implica resistir las modas dictadas por consensos, protocolos y guías prácticas que carecen del rigor científico correspondiente10, lo cual implica un esfuerzo más en la abultada tarea diaria del médico, en la cual muchas ve ces resulta más fácil recetar lo que el paciente pide sin dar explicaciones que resistir y tener que justificar nuestras decisiones (con el tiem po y la dedicación que implica). La autora del presente editorial sostiene que este esfuerzo se justifica en pos de una práctica profesional responsable, transparente y en beneficio del paciente y el sistema de salud.
Conclusiones
1. El control general de salud en pacientes asintomáticos sin factores de riesgo o criterios de rastreo no ha demostrado disminuir la mor talidad de las personas.
2. Los estudios de rastreo son útiles en en fermedades crónicas (diabetes, hipertensión arterial, dislipemia), en ciertas enfermedades oncológicas (cáncer de mama, cáncer de colon, cáncer de cuello uterino y actualmente cáncer de pulmón) y el tamizaje de algunas condicio nes (osteoporosis, entre otras).
3. Las enfermedades de transmisión sexual, la obesidad, el alcoholismo, el tabaquismo, la vio lencia familiar y la depresión pueden ser detec tadas durante un control de salud.
4. Los estudios realizados en forma indiscri minada sin indicación aumentan el sobrediag nóstico y la detección de incidentalomas, pu diendo causar aumento de la morbimortalidad y otro tipo de daños en el paciente, así como un aumento de costos en salud.
Una buena relación médico-paciente basada en la confianza, construida sobre las bases de un profesional formado y que pueda disipar en forma racional las dudas de los pacientes, es el pilar fundamental de la medicina preventiva. En este contexto, el control de salud se asocia al diagnóstico y tratamiento temprano de las enfermedades crónicas, control de factores de riesgo, promoción de conductas saludables y mejoría de la calidad de vida.
