Departamento de imágenes

Dra. Eliana Morresi: En la tomografía de cere bro no se ven signos de extravasación de san gre ni de masa ocupante. Llama la atención una imagen periventricular derecha, espontánea mente densa. Este es un estudio sin contraste y no tenemos estudios anteriores y esto dificulta su interpretación. De allí el pedido de una re sonancia, aunque no tenemos todavía acceso a esas imágenes. Sin embargo en el informe pre liminar no se la menciona. No es sangre. Tiene una densidad símilar a la sustancia gris, ubica ción subependimaria, se proyecta hacia el cuer no posterior del ventrículo lateral derecho. Pero insisto, no se describió en la resonancia magné tica, si confiamos en esto, ¿no sería por ejemplo una metástasis?. Bien podría ser un meningio ma intraventricular o un tumor de plexo coroi deo. Pero insisto, creo que no deberíamos darle relevancia. La tomografía de tórax muestra las imágenes metastásicas en ambas bases y en la língula. Tenía varias imágenes nodulares de bordes espiculados. En los cortes de abdomen se distingue una lesión compatible con adenoma en la glándula suprarrenal izquierda.

Clínica médica

Dra. Paula Monti: La Dra. Celeste Betaza, mé dica residente de clínica médica comentará los hallazgos más relevantes y los diagnósticos di ferenciales que se plantearon cuando recibió en guardia al paciente.

Dra. Celeste Betaza: El paciente se internó luego del cuarto ciclo de inmunoterapia com binada, al comenzar con síntomas de astenia hiporexia y cefalea holocraneana intensa (8/10). Había consultado en guardia días previos cuan do se observó hipotensión ortostática, signos de deshidratación y deterioro de la función renal. Tuvo mejoría sintomática luego de recibir flui dos endovenosos, se le otorgó el alta y se lo citó a control a las 24 horas. A su regreso, persistían los síntomas y se sumaron astenia extrema y vómi tos. El laboratorio mostró mejoría de la función renal e hiponatremia grave. Tras el inicio de la hidratación parenteral el score de Glasgow fue normal y presentó mejoría sintomática pese a un Na+ plasmático de 118 mEq/L. La grave hi ponatremia correspondió con una osmolaridad plasmática baja, una natriuria desproporciona da a la natremia y un volumen urinario muy elevado. Teníamos claro que no recibía diuréticos y que el volumen de líquido extracelular estaba muy disminuido. Pensamos inicialmente en un “cerebro perdedor de sal” y también en la insu ficiencia suprarrenal. Sorprendió que pese a la mejoría de un 9% de la natremia en 12 horas y ya con Na+ de 121 mEq/L, estuviese peor. Nota mos sudoración profunda, mayor somnolencia, hipotensión arterial marcada y taquicardia. Esta evolución reforzó la idea de una insuficiencia suprarrenal. Le dimos una carga de hidrocorti sona parenteral de 100 mg y luego 200 mg/ día. Ya en Terapia Intensiva se inició una carga de NaCl al 3% lo que se mantuvo con infusión con tinua 48 horas. Sin embargo, la hipotensión ar terial persistió sin acompañarse de taquicardia. Pensamos que podía tener un componente hi potiroideo, alertados de la asociación de inmu noterapia con hipofisitis. Solicitamos entonces una resonancia magnética cerebral.

Dra. Paula Monti: Los servicios de oncología y endocrinología sospecharon de una hipofisitis inmunomediada y debería haberse solicitado una evaluación de la región selar. Sin embargo con las imágenes que tenemos en mano se pue de descartar secundarismo, evento isquémico, lesión desmielinizante, etc.

La primera pregunta es si es una hipofisitis como efecto adverso a la inmunoterapia, cosa que en esta instancia parece bastante claro. Tuvo manifestaciones clínicas de insuficiencia adre nal aguda, asociadas a hiponatremia grave. Pero había síntomas y signos que excedían los de una hiponatremia. La astenia era muy marcada. “No me puedo sentar” nos decía. Cuando lo intenta mos se volvió a acostar en la cama. Lo cuento para graficarlo. Eso sumado a esta hipotensión grave y taquicardia fija en 120 latidos /min fue lo que impulsó el diagnóstico de insuficiencia adrenal. Más allá de las náuseas, los otros sínto mas eran más compatibles con la hiponatremia.

Sustentan el diagnóstico de hipofisitis los ni veles plasmáticos disminuidos de cortisol y T4 libre, con TSH en el límite inferior normal (des proporcionadamente bajo para esa T4 libre) y finalmente el hipogonadismo. Así, con un trata miento con inmunoterapia con ipilimumab y a sabiendas de que el 6% de los así tratados pa dece hipofisitis con afectación de los tres ejes: hipotiroidismo, hipogonadismo e hipoadrena lismo¹, abordamos su tratamiento. Sumemos al nivolumab con mucha menor incidencia de hi pofisitis (menor al 1%) y que en general no gene ra hipogonadismo pero que en la asociación de estos dos inmunoterápicos generan pan hipopi tuitarismo en un 10% de los casos expuestos².

La resonancia es el patrón dorado para la eva luación con imágenes. Que no se encuentre el aumento de tamaño de la glándula (leve a mo derado, con aumento moderado de la captación de contraste) no descarta el diagnóstico dada su baja sensibilidad.

La cefalea que presentó es un síntoma que se ve en casi el 80% de las hipofisitis asociadas a ipilimumab. Hay un gran crecimiento de la glándula. Incluso pueden coexistir alteraciones visuales. Ese es otro dato importante a recabar.

Las reacciones adversas inmunomediadas vinculadas a inmunoterápicos, en general se cla sifican por su gravedad en 4 grados crecientes. Esto tiene el fin de guiar la terapéutica y definir la continuidad o no del tratamiento. Nosotros lo tratamos como un esquema más orientado a su plir el déficit endocrino. Quizás en las endocri nopatías sea diferente, pero los algoritmos que siguen los oncólogos, proponen el tratamiento con altas dosis de corticoides, incluso con solu medrol endovenoso y después metilpredniso na en dosis de 1-2 mg kg. Otros proponen que es excesivo, que no genera beneficio adicional a las dosis supletorias y además, tiene efectos adversos potenciales. En otros efectos adversos de la inmunoterapia oncológica, como la nefritis y las colitis, sí, está indicado el tratamiento con dosis altas de corticoides dado su comprobado beneficio. En cambio, el daño hipofisario resulta irreversible por secuela fibrótica. No hay justifi cación entonces para administrar corticoides en altas dosis. La excepción sería la presencia de síntomas de masa ocupante cerebral de gran ta maño secundaria a la hipofisitis

Dr. Alejandro Grinberg: Quiero remarcar res pecto del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética como causa de hipona tremia, que para sostener el diagnóstico hay que descartar insuficiencia tiroidea e insuficien cia adrenal, insostenible entonces en este caso.

Oncología

Dr. Juan Cundom: Haré dos comentarios. Uno referido al paciente y luego voy a compartir con ustedes una presentación de efectos inmuno mediados secundarios a la inmunoterapia³. Es tas manifestaciones son poco frecuentes y des piertan gran interés dado el uso cada vez más frecuente de tratamiento con inmunoterapia. Quiero explicar el mecanismo por el cual se dan estas manifestaciones. Nos costó a los oncólo gos poder entenderlo y tuvimos que generar un trabajo conjunto con los endocrinólogos. Una de las primeras cosas que hay que esperar con un paciente tratado con ipilimumab es la presencia de endocrinopatías.

Al paciente se le diagnosticó una enfermedad localizada en 2014, cáncer de riñón estadio 2, subtipo carcinoma de células claras, usual, típi co y luego de 4 años de vigilancia desarrolla en fermedad metastásica en el pulmón, en forma bilateral con lesiones pequeñas. Una videotora coscopía confirmó la recurrencia y con el hallaz go de una enfermedad de muy poco volumen se optó por vigilancia activa, sin tratamiento far macológico. Luego de dos años y medio de vigi lancia activa, en junio de 2020 progresó a nivel hepático. Asumimos que había dejado de ser en fermedad de pequeño volumen y al haber afec tado un territorio visceral distinto, optamos por iniciar tratamiento. Las estrategias de primera línea en cáncer de riñón, absolutamente todas, pasan por inmunoterapia que pueden ser com binadas con otras drogas o en combo (combina ción de dos tipos de inmunoterapia). El esquema que elegimos para el paciente fue nivolumab e ipilimumab. Existen esquemas que combinan inmunoterapia con inhibidores de tirosina-ki nasa, en general pembrolizumab + axitinib en donde también, las tasas de respuestas y la so brevida han mejorado respecto de la respuestas que obteníamos solo con inhibidores de tirosina quinasa (sunitinib, pazopanib o sorafenib).

Como su cobertura médica no acepta la inmu noterapia entre los esquemas de primera línea para cáncer de riñón, comenzó con una primera estrategia de tratamiento con pazopanib, un in hibidor de tirosina-quinasa, en el año 2020, intra pandemia COVID-19. Presentó una severa toxi cidad gastrointestinal con hemorragia digesti va baja, suspendiéndose el tratamiento a los 20 días de iniciado. Quedó nuevamente en control, porque no tenía progresión hepática, estaba en muy buen estado clínico y tenía 81 años.

Hacia fines de 2021 desarrolla progresión pul monar y hepática. Asumimos que podía benefi ciarse con un esquema de inmunoterapia com binada (ipilimumab + nivolumab).

El esquema está basado en un estudio, el Checkmate-214⁴ En el mismo se testea nivolumab+ipilimumab versus sunitinib y de mostró beneficio global en la sobrevida, sobre vida libre de progresión, mejores tasas de res puesta y una tendencia a toxicidad más baja que sunitinib. Desde entonces es el esquema es tándar de primera línea sobre todo en aquellos pacientes que tienen riesgo intermedio o alto según score de riesgo Heng. Completó 4 ciclos de tratamiento con una tolerancia muy buena y, si bien es cierto que hay una recomendación muy clara de solicitar un perfil endocrinológico antes del tratamiento con inmunoterapia, este paciente no los realizó dado que debió costearse el tratamiento y consumió todos sus ahorros en pagarse el tratamiento.

Como toxicidad asociada a la inmunoterapia tuvo rash cutáneo grado 2 luego del primer ciclo de tratamiento. Se resolvió con dexametasona 4mg/día por 4 días y nunca más tuvo ningún evento adverso. El último ciclo lo había cumplido una semana antes de hacer la consulta actual.

El primer evento en este ciclo es la liberación de antígenos tumorales, existe primero un re clutamiento y acción de las células dendríticas, esto ocurre en general en el ganglio linfático. Luego hay una activación de las células T, un tráfico de estas células una vez activadas hasta el sitio efector (donde está ubicado el tumor y su microambiente) y a partir de ahí se desarro lla la respuesta inmunológica. El concepto im portante es que el sistema inmunológico tiene sistemas de aceleramiento de la respuesta in munológica y sistema que frenan estas respues tas (se llama inhibidores de punto de chequeo). Justamente este sistema de frenos está mediado por ciertas proteínas como CTLA-4 PD1 y PDL-1. Estas proteínas básicamente tienden a generar efecto negativo de la respuesta inmunológica y es en cierta forma el “mecanismo de engaño” que genera la célula tumoral al sistema inmu ne. El primer evento ocurre en el ganglio, con la célula presentadora de antígeno y el Linfocito T, que fíjense en dónde está la imagen de CTLA4 que se conecta con la proteína b7. Entonces, el sistema desarrolla una cascada negativa sobre la respuesta inmunológica a nivel ganglionar. Es la fase priming (de cebado) de la respuesta inmu nológica. La segunda acción es muy importante para nosotros. El Linfocito T presenta la proteína pd1 al receptor de la proteína pd1 y la célula tu moral tiene adherido el ligando de PD1 (PDL-1). Esta fusión genera una respuesta inmunológica negativa. Por lo tanto si desactivamos está res puesta inmunológica negativa a través de inhi bidores del anticuerpo ya sea de anti-PD1 ó anti- PDL1, rápidamente se libera la acción negativa y el linfocito T se activa, ya listo para la respuesta contra la célula tumoral. Por tanto la respuesta puede ocurrir en dos sitios distintos del ciclo: una primaria con los inhibidores de CTLA4 (ipi limumab y tremelimumab, las dos drogas estu diadas y aprobadas hasta ahora), ocurren en la fase ganglionar o en la fase pre-efectora. Esta in hibición del CTLA4 con estos anticuerpos gene ra un gran desarrollo de respuesta inmunológica mediada entre Linfocito T y células presentado ra de antígeno/células dendríticas.

Lo mismo ocurre con los anticuerpos Anti- PD1 pero ya en la fase efectora, es decir sobre el tumor. Por eso es que uno en general asume que cuanto mayor es el nivel de PDL-1 de la célu la tumoral es probable que tenga mayor tasa de respuesta contra los anti PD1 y PDL-1. Pero clara mente si uno inhibe tanto la fase inicial (priming phase) e inhibe la fase efectora por supuesto que logra una mayor tasa de sinergia sobre este me canismo negativo. También genera que existan mayor frecuencia eventos adversos inmunome diados.

La inmunoterapia está en una clara expan sión en oncología, hay hoy más de 20 indicacio nes posibles tanto de Anti-PD1 o Anti-PDL1. El dato más importante es que cuando compara mos inmuno y quimioterapia claramente la in munoterapia es menos tóxica que la quimiote rapia al ver los datos de eventos adversos grado 3 o 4 por ejemplo. Se reporta 10-15% para nivolu mab versus 50% para docetaxel y la tasa de dis continuación propia de eventos adversos 5% de los pacientes con inmunoterapia versus 15-20% de los pacientes con quimioterapia.

El gran problema no es la frecuencia de even tos adversos. El gran problema es la diversidad de los mismos cuando asociamos estás nuevas drogas. En una publicación del NEJM⁵ se identifi can los posibles eventos o posibles procesos que pueden explicar los efectos adversos asociados la inmunoterapia. Allí se describen 4 mecanis mos, no obstante me centro en el de la hipofisi tis: es probable que exista una inflamación exa gerada mediada por complemento y por CTLA4.

Otro dato importante es que los eventos ad versos vinculados a CTLA-4 y PD1-PDL1 pueden ser parecidos pero absolutamente diferentes en su frecuencia. Es muy común que el anti CTLA4 dé profusas lesiones cutáneas, gastrointestina les y muy probablemente sobre sistema endocri no. No así la neumonitis o el daño tóxico a nivel respiratorio cosa frecuentemente vinculada a Anti-PD1 (nivolumab/ pembrolizumab).

También pueden ser diferentes los momentos de aparición de los eventos adversos. En gene ral las manifestaciones endocrinas se desarro llan después de la semana 10 de tratamiento. Entretanto, los eventos cutáneos, están asocia das más precozmente. Por supuesto la tasa de toxicidad inmunomediada aumenta exagerada mente en esquemas combinados (nivolumab/ ipilimumab).

Existen ciertos eventos adversos que pueden ser predictores clínicos de eficacia en inmuno terapia. Algunos trabajos retrospectivos publica dos muestran asociación entre el desarrollo de vitíligo por nivolumab y pembrolizumab en tra tamiento del melanoma, y están asociado a una mejor sobrevida y una mayor tasa de respuesta⁶.

Respecto de efectos adversos endocrinos, son variados, a saber, hipofisitis, tiroiditis, insuficien cia adrenal primaria y raramente diabetes tipo 1. Cuando hablamos de hipofisitis nos gustaría tener una imagen con agrandamiento hipofisa rio en la RNM. Cómo se mencionó, no es lo más común que ocurra y su ausencia no debe des cartar el diagnóstico. Lo más importante es que el dato relevante de las hipofisitis es la sospecha clínica, al saber que el paciente está recibiendo ipilimumab ante un cuadro caracterizado fatiga, debilidad, hipotensión. Sucede que el tejido hi pofisario es muy rico en CTLA-4. Sabemos que tiene dos componentes un componente ante rior, que tiene una función básicamente endo crina y dónde la inhibición de este ctla-4 por los anticuerpos genera una hipersensibilidad tipo 2 asociada o activada por el complemento y tipo 4. Podría esta última explicar la hipófisitis aguda y de rápido desarrollo que nosotros vemos. Hay otra acción de CTLA4 sobre las célulasT perifé ricas que son las celulas T efectoras del tráfico a la respuesta tumoral. Es por esto que en general asociamos estos eventos adversos a una mayor respuesta tumoral al tratamiento. Hay varios es tudios que demuestran una mayor superviven cia en tal situación. Un ejemplo es la combina ción de ipilimumab y nivolumab en cáncer de piel tipo melanoma. Incluso habiendo generado discontinuación del tratamiento, estos pacien tes siguen en respuesta y son los que más bene ficios tienen en términos de supervivencia.

Pensé en hipofisitis en este caso dado que lo había visto una semana antes y estaba en per fectas condiciones. El notable cambio clínico orientó al diagnóstico. El abordaje del pacien te en tratamiento con inmunoterapia debe ser necesariamente interdisciplinario. El abordaje terapéutico con corticoides se hace basado en una graduación de severidad. Para llegar a esta etapa, primero debemos descartar progresión de enfermedad (progresión tumoral) lo segundo es un evento inmune y la tercera es que tenga un evento no asociado a inmunoterapia.

Dr. Alejandro Grinberg: Una pregunta: ¿no es un contrasentido administrarle corticoides con acción linfocitolítica a pacientes bajo inmuno terapia oncológica? Entiendo la hidrocortisona a baja dosis lo cual no es linfocitotóxico. Pero me preguntó qué sucede con dosis altas de metil prednisona por ejemplo.

Dr. Juan Cundom: Existe gran controversia. To dos datos retrospectivos. Efectivamente se men ciona en algunos que a dosis mayores de 10 mg de metilprednisona o equivalentes, los efectos benéficos de inmunoterapia se puedan dar. Sin embargo en los ensayos clínicos los pacientes trasplantados o con enfermedades reumatológi cas requieren altas dosis de corticoide y fueron descartados de la inclusión⁷.

Ahora bien, no hay duda que si el paciente tie ne un evento adverso de este tipo, bajo inmuno terapia se debe tratar con corticoides, lo que no va a impactar negativamente el resultado. Pero también hay que suspender el tratamiento con inmunoterapia hasta evaluar severidad y cuál es la perspectiva del paciente en términos de toxicidad. Ejemplo típico es la neumonitis. Ese paciente se discontinua independientemente del grado. En las endocrinopatías en general se puede suplementar el déficit hormonal tan solo si el paciente obtiene beneficio. La idea es poder seguir adelante con el tratamiento. El paciente está en respuesta parcial actual, por lo que debe ría continuar con nivolumab porque el esquema de tratamiento son cuatro ciclos de la combina ción y luego continuar con mantenimiento solo con AntiPD1

Endocrinología

Dr. Daniel Rimoldi: Los datos del laboratorio endocrinológico fueron muy importantes para este caso. Sin una adecuada toma de muestras no habríamos podido documentar panhipopi tuitarismo con prolactina baja. Las referencias bibliográficas respecto de las imágenes hipofi sarias son mayormente vinculadas a hipofisitis por IgG4. Son en general hipofisitis parciales. Pueden comprometer adenohipófisis, neurohi pófisis o finalmente una panhipofisitis afectan do al sistema túbulo infundibular. Las imágenes acompañan a lo que se observa en la clínica de los pacientes en un 75% de los casos. Existe efec tivamente un 25% de los mismos que no tienen asociadas imágenes patológicas en resonancia magnética. Como se mencionó aquí, tenemos que ser muy precisos, ante la sospecha clínica, en documentar el déficit de las hormonas de ori gen hipofisario.

En el año 2020 la Endocrinology Society publi có que la secuela endocrinológica es la com plicación más común en tratamiento inmuno oncológico. Lo hace a través de un estudio ba sado en tratamientos con ipilimumab en mela noma, donde se observaron las alteraciones hi pofisarias por sobre el resto de las potenciales manifestaciones endocrinológicas. En estudios posteriores se observó que las alteraciones del territorio tiroideo son también prevalentes. En una publicación se estudiaron 188 pacientes en seguimiento desde 2013 al 2017 se observó que la patología residual más prevalente es la enfer medad tiroidea. Un 60% de hipotiroidismo, un 20% de hipertiroidismo y un 15% de los casos fueron hipofisitis⁸.

Respecto a la hiponatremia grave se la podría asociar a la endocrinopatía. En este punto se puede hablar de una sumatoria de situaciones que llevan a la hiponatremia: déficit de gluco corticoides, el déficit de hormona tiroidea y la segura alteración hemodinámica a nivel renal ligada a la hipotensión. Además, ante el defícit de corticoides la hormona antidiurética se libe ra contra regulatoriamente brindando un estado dilucional que potencia la hiponatremia. Enton ces tenemos que la insuficiencia hipofisaria se debe vincular directamente a la hiponatremia la que generalmente se describe como hipotó nica y euvolémica (cosa que no pareció darse en este caso). En mi experiencia personal con dos pacientes seguidos bajo tratamiento inmuno oncológico, ambos padecen hipotiroidismo. Uno agravó el preexistente y el otro resultó secunda rio al tratamiento.

Finalmente voy a resaltar algo que ya se dijo. En estos casos hay que jerarquizar fundamen talmente la clínica del paciente y corroborar lue go en el laboratorio.

Auditorio: ¿es de utilidad en estos casos un test de TRH?

Dr. Daniel Rimoldi: Puedo contestar de dos maneras La TRH es el precursor hipotalámico. Primero hago una prueba de TRH, que se hacía antiguamente para evaluar el estímulo sobre la hipófisis de los tirotropos hipofisarios. En tal caso no encontraríamos respuesta alguna. Lue go debo decir que con este nivel tan pobre de T4 libre uno debería encontrar una TSH inusita damente alta, cosa que no sucede. Esto es pro bable que corresponda a un déficit de efector al estímulo hipotalámico (TRH). Interesantemente TRH tiene acción sobre la producción de prolac tina. Fíjense que la hiperprolactinemia se obser va también en este caso. El hipotálamo no pare ce ser un sitio afectado como efecto adverso de inmunoterapia.

Dra. Dolores Clifton: La afección tiroidea es mucho más frecuente con los anti PD 1 y anti PDL1 por lo cual ahora que va a quedar con ni volumab tiene que seguir con el control^9-11. De hecho, el hipotiroidismo es reversible en la gran mayoría de los casos e inclusive lo que descri ben en la serie es que uno puede tratar la insuficiencia adrenal aguda de inmediato sin dudarlo ante la sola sospecha diagnóstica. Sin embargo en ocasiones el reemplazo tiroideo lo esperan un mes¹⁰. Con valores tan bajos de T4 libre se de cidió tratarlo con dosis más baja de T4 que las habituales en hiperparatiroidismo primario o secundario a cirugía central, porque los déficits suelen ser parciales y transitorios. Cuando se decide no tratar el déficit tiroideo, reevaluamos el eje al mes y se decide cómo seguir. La razón por la cual se afecta tanto hipófisis y tiroides en inmunoterapia, es por la alta expresión de PD1 además de ser altamente vascularizados. Tie nen prolífera expresión de CTLA4. Esto es lo que permite a la hipófisis tener mayor tolerancia a la presencia de autoanticuerpos. Sí esta tolerancia no existiese viviríamos expuestos a catástrofes inmunoendocrinológicas.

Desde el punto de vista endocrinológico po demos decir que las complicaciones de este tipo no contraindican continuar con el tratamiento, a lo sumo se suspende por un breve periodo de tiempo. Y por último remarcar que los estudios contrastados de cerebros son siempre funda mentales En estos casos así de complejos para descartar otras manifestaciones que pueden lle var a la hiponatremia grave, como por ejemplo las metástasis cerebrales que bien podrían ha ber sido causa en este caso.

Una interesante pregunta sería ¿por qué ante semejante déficit hormonal puede no verse imá genes patológicas? Se dice que en general cuan do se hace el estudio la agresión aguda ya pasó. Sería un evento inicial que cuando se reconoce clínicamente, el estudio por imágenes puede ser tardío. De tal forma que las imágenes tan sutiles, pueden pasar desapercibidas.

Comentarios del Editor

Lucas G. De Feo: La inmunoterapia antitumo ral consiste en un conjunto de diversos enfoques que incluyen la activación, la potenciación o la modificación de las células del sistema inmuno lógico del paciente afectado, asi como también la administración de anticuerpos monoclona les inhibidores de puntos de control inmuno lógicos y citoquinas para mejorar y estimular la respuesta inmune antitumoral. Al bloquear los puntos de control inmunológicos mediante anticuerpos, se inhibe la acción inhibitoria de la activación y la respuesta antitumoral de las células T comandada por los tumores. Son de nominadas terapias “dirigidas”. Ipilimumab es un ejemplo de las mismas. Su acción se encuen tra dirigida al CTLA4 proteína de origen tumoral que inhibe la actividad antitumoral de linfocitos T. Existen además las Inmunoterapias celulares: Estas terapias implican la extracción de Linfoci tos T del paciente, su manipulación genética, su expansión y su activación ex vivo en el laborato rio y la re infusión en el paciente para así ejercer su acción antitumoral. Los ejemplos de inmuno terapias celulares incluyen entonces, las células T de receptor de antígeno quimérico (CAR-T) y la terapia celular con células T. Pembrolizumab es un anticuerpo que actúa sobre la proteína transmembrana del punto de control inmuni tario de muerte celular programada 1 (PD-1) de células tumorales facilitando el reconocimiento y destrucción de células tumorales por parte de linfocitos T. Estos noveles tratamientos han pro movido un notable progreso en el pronóstico y la calidad de vida de pacientes oncológicos¹¹.

La Food and Drug Administration ha autorizado más de 80 tratamientos antitumorales basados en inmunoterapia. Más de 2000 publicaciones científicas en los últimos 5 años son muestra de su notable y reciente expansión. Son fárma cos en general bien tolerados y tienen un perfil de efectos adversos distinto a la quimioterapia convencional. Los más comunes son leves e incluyen diarrea/colitis, toxicidad dermatológica e hipotiroidismo. Se han descrito sin embargo algunos más graves, como lo que se ha presen tado en este ateneo.