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PUNTOS CLAVE
Conocimiento actual
• La evaluación de la congestión en insu ficiencia cardíaca es desafiante y muchas veces se torna dificultoso definir si un pa ciente está hipo, normo o hipervolémico, sobre todo después de la administración de diuréticos en días subsiguientes. Para un correcto abordaje tanto en la admisión como en el seguimiento, es indispensable valerse de la mayor cantidad de herramien tas posibles, para definir con exactitud el estado del paciente con insuficiencia car díaca descompensada.
Contribución del artículo
• El motivo de esta revisión es la actualiza ción de la integración del examen físico y los diferentes métodos complementarios para evaluar y estratificar la congestión.
• Esta integración resulta indispensable tanto para el diagnóstico como para el segui miento, debido a que la administración de volumen o diuréticos en forma inapropiada puede llevar a los pacientes a situaciones adversas y, a veces, críticas.
La insuficiencia cardíaca (IC) es un complejo síndrome con alta mortalidad, que altera la ca lidad de vida y suele requerir hospitalizaciones frecuentes a lo largo de la historia natural de la enfermedad1. Generalmente presenta síntomas como disnea, distensión abdominal o alteración del estado mental, y signos como ingurgitación yugular, crepitantes pulmonares, edema perifé rico o cianosis, causados por una elevación de las presiones intracardiacas o un gasto cardiaco inadecuado2.
Registros como el ADHERE3 y el europeo4 mos traron que la mayoría de las hospitalizaciones por IC descompensada (ICD) se deben principal mente a una sobrecarga de volumen, más que a un bajo gasto cardíaco.
Desde el momento del diagnóstico el paciente con IC es hospitalizado aproximadamente una vez al año, y cada hospitalización se asocia con una alta tasa, cercana al 25%, de reingreso a los 30 días. Durante este período vulnerable existe un mayor riesgo de mortalidad y nuevas des compensaciones4-5.
Lograr una descongestión completa y su mantenimiento durante el período posterior al alta, predice de forma independiente mejores resultados. La congestión residual al día 7 de hospitalización duplica la mortalidad a los 180 días y el riesgo de rehospitalización por IC. En un análisis post-hoc de DOSE-AHF y CARESS-HF, solo la mitad de los pacientes estaban libres de signos de congestión en el momento del alta, y éstos tenían tasas más bajas de muerte y rehos pitalización a los 60 días6.
Por lo expuesto, es muy importante lograr una descongestión completa antes del alta para disminuir la morbimortalidad. La optimización de la terapia descongestiva es uno de los objetivos fundamentales para prevenir futuras muer tes y hospitalizaciones por ICD. La capacidad de identificar la congestión antes de que surjan los síntomas puede ayudar a evitar hospitalizacio nes y reducir la progresión de la enfermedad en pacientes con IC5-7.
En este artículo abordaremos cómo evaluar la congestión incluyendo distintos métodos com plementarios.
Fenotipos de IC
En la ICD existen distintos fenotipos según el tipo de congestión. La congestión comienza en el compartimiento intravascular con un aumento de presiones hidrostáticas que conducen even tualmente a congestión tisular. La interacción compleja, heterogénea y dinámica entre los compartimentos de líquido intersticial e intra vascular es una de las principales razones que explican la amplia variabilidad en la distribución y gravedad de la congestión entre los pacientes con ICD. Habitualmente los pacientes interna dos por ICD presentan una combinación de am bos fenotipos, congestión intravascular y tisular, sin embargo, suele predominar uno4.
La congestión intravascular ocurre por la activación de sistemas neurohumorales y por una combinación de dos factores: el aumento del volumen plasmático total tras una reabsorción hidrosalina excesiva; y la redistribución compar timental, principalmente por vasoconstricción esplácnica. Típicamente, los pacientes con este fenotipo presentan hipertensión, lo que lleva a un aumento repentino de presiones de llenado pulmonares y cardíacas. Generalmente respon den bien al tratamiento con vasodilatadores8.
Por el contrario, los pacientes con congestión tisular presentan un aumento gradual de las presiones de llenado cardiacas y pulmonares asociado a edema abdominal. En este proceso participa el disbalance entre líquido intersticial y capilar, regido por la ecuación de Starling, y otros factores como la inestabilidad de glico saminoglicanos en el intersticio por sobrecarga de sodio, trastornos en el drenaje linfático y au mento de permeabilidad vascular por comorbi lidades asociadas, ya sea por daño directo como en la diabetes, o por liberación de citoquinas se cundarias a inflamación, sepsis, isquemia, entre otros. Este fenotipo tiene una mejor respuesta a diuréticos8.
Evaluación clínica
La congestión no se reconoce hasta que se desarrollan condiciones que requieren ingreso hospitalario, ya que la elevación de las presio nes de llenado del ventrículo izquierdo (VI) que se denomina “congestión hemodinámica”, suele pasar desapercibida; en oposición a la “conges tión clínica”, que ocurre más tarde y se evidencia por disnea y ortopnea, estertores pulmonares, edema periférico y distensión venosa yugular. El concepto de congestión hemodinámica versus congestión clínica describe 2 puntos en un con tinuo en el desarrollo de congestión9.
Los signos clínicos pueden estar sesgados. Por ejemplo, la medición de la presión venosa yugu lar a menudo está limitada por la constitución corporal del paciente y la enfermedad respirato ria subyacente. De manera similar, el edema de las extremidades inferiores puede ser indicativo de presión oncótica plasmática baja o permea bilidad vascular alta en lugar de altas presiones de llenado. En pacientes hospitalizados en de cúbito supino, la aparente disminución del ede ma podría deberse a la redistribución a la región sacra, lo que puede interpretarse erróneamente como una mejoría de la congestión. De manera similar, la ausencia de crepitantes pulmonares no implica la ausencia de congestión, y en la IC, incluso la congestión hemodinámica grave pue de no causar crepitantes y/o edema pulmonar radiográfico debido a cambios fisiopatológicos adaptativos, como aumento del drenaje linfáti co y grosor de la membrana alveolocapilar10. La combinación de signos clínicos tuvo una tasa de sensibilidad del 58% en la detección de pacientes con presión capilar pulmonar elevada evaluados por cateterización venosa11. Aunque la medición invasiva de la presión capilar pulmonar elevada se toma como gold-standard para determinar la precarga, su evaluación para el manejo clínico durante la internación no ha demostrado afec tar la mortalidad ni prevenir las hospitalizaciones en IC12.
El peso corporal es un parámetro que se uti liza para evaluar la congestión, aunque existen discrepancias entre la pérdida de líquidos y de peso durante el tratamiento de la ICD13; aun así es una herramienta interesante para el segui miento.
Biomarcadores
Los biomarcadores son un método para eva luar la congestión probados por su utilidad tan to para diagnóstico como para pronóstico14. Los más utilizados son:
Péptidos natriuréticos
El BNP y el NT-proBNP son hormonas peptídicas que se liberan a la circulación por el estiramiento y/o aumento de presión de las aurículas y ventrículos por lo que niveles circulantes elevados son indicadores de incremen to de presiones intracardíacas y, por lo tanto, de congestión intravascular. Son marcadores útiles para el diagnóstico y estratificación de riesgo en los pacientes con IC, la guía AHA/ ACC indica su utilización con evidencia IA para diagnóstico y pronóstico en paciente con IC crónica15.
En pacientes internados, valores elevados previo al alta son predictores de riesgo de muer te o reingreso hospitalario. La reducción en el nivel circulante de péptidos natriuréticos ≥30% desde el ingreso por ICD es considerado un indi cador de éxito en la descongestión intravascular y se asocia con reducción en la presión venosa central (PVC), diámetro de la vena cava inferior (VCI) y presión capilar pulmonar16; sin embar go, se han efectuado ensayos controlados para evaluar en forma comparativa una terapéutica guiada por péptidos natriuréticos versus el tra tamiento clínico estándar con resultados nega tivos, sin beneficio en la mortalidad o rehospita lizaciones15-17.
Hemoconcentración
En pacientes con ICD se ha asociado con ma yor descongestión y mejores resultados clínicos incluido una menor tasa de re hospitalizacio nes18-19.
Adrenomedulina
Cumple un rol esencial en mantener la función de barrera endotelial, por lo tanto, los ni veles altos son indicativos de congestión tisular en pacientes con ICD y particularmente aquellos con sepsis asociada. Se asocia con mayor tiempo de internación y mortalidad por todas las cau sas, y en pacientes con IC niveles elevados luego de 7 días del tratamiento descongestivo se aso cian con congestión residual20.
Antígeno carbohidrato 125 (CA 125)
Es una glicoproteína de alto peso molecular codificada por el gen MUC16, se expresa en la su perficie de las células serosas como una proteína unida a membrana y se libera a la circulación en forma soluble. Es un biomarcador ampliamente utilizado para el seguimiento de enfermedades neoplásicas, sin embargo, también estáelevado en condiciones relacionadas con la expansión de volumen. Dos tercios de los pacientes inter nados por ICD tiene CA 125 elevado, donde es liberado por el tejido seroso (como el pericardio y pleura) como resultado de cambios mecánicos y/o estímulos inflamatorios desencadenados. Se asocia a un aumento en morbilidad y mortali dad21-22.
Este biomarcador tiene algunas propiedades notables. Primero los cambios en los valores están fuertemente asociados con la gravedad de la enfermedad y los resultados clínicos sobre todo en la primera semana desde la internación. Segundo, los niveles circulantes de CA 125 no son sustancialmente modificados por la edad, función renal, etiología isquémica, fibrilación auricular, o fracción de eyección. Estas propie dades sugieren una utilidad clínica en el espec tro completo de pacientes con IC y para moni torear el curso de la enfermedad. En contexto de ICD la terapia guiada por CA125 versus la atención estándar indujo una tasa más baja de rehospitalización por ICD21-22.
Supresión soluble de tumorigenicidad 2 (sST2)
Su elevación se correlaciona positivamente con presiones de llenado del ventrículo dere cho elevadas, medidas tanto por ecocardiografía como por cateterismo derecho. Sin embargo, se requieren más estudios para evaluar su utilidad para diagnosticar y monitorizar la congestión23.
Grupo de diferenciación 146 (CD 146)
Es una glicoproteína expresada en células en doteliales, células musculares lisas y pericitos dentro de todo el árbol vascular. Se eleva en pa cientes con ICD asociada con inflamación, lesión vascular y disfunción endotelial. Estáprobado como biomarcador de congestión venosa, pero la evidencia que avala la asociación de este bio marcador con otros parámetros de congestión y su utilidad clínica es limitada24.
Métodos de imagen
Radiografía de tórax
La radiografía de tórax muestra la conges tión del tejido pulmonar; el aumento del ancho vascular pulmonar es indicativo de congestión intravascular y tiene buena correlación con el volumen sanguíneo total; sin embargo, su sen sibilidad y especificidad son bajos comparados a otros métodos. Los pacientes con IC que son dados de alta del hospital con puntajes de con gestión radiográfica más altos tienen tasas más altas de rehospitalización por IC25.
Ultrasonido pulmonar (USP)
USP es un método cuantitativo, simple y rápido para identificar y cuantificar el líquido extravascular pulmonar. En pacientes con ICD sospechada o confirmada, el aumento del agua pulmonar extravascular y el engrosamiento de los tabiques interlobulillares debido al edema crean artefactos de reverberación verticales conocidos como “líneas B”. Cuando éstas son numerosas se fusionan y forman zonas con fluentes identificando zonas de edema alveolar. Éstas se pueden visualizar usando el transduc tor cardíaco y cambian a lo largo del ciclo res piratorio. El pulmón normal no tiene señal; el pulmón húmedo anormal con edema pulmonar intersticial es blanco y negro, con algunas líneas B que nacen de la línea pleural; y el pulmón con edema pulmonar alveolar es blanco con líneas B confluentes en un pulmón completamente eco génico26.
En una revisión sistemática de pacientes adultos con IC evaluados por USP, Platz y col. en contraron en internados que el número de líneas B cambia en tan solo 3 horas de tratamiento, que puede cambiar en cuestión de minutos después de un cambio de posición de sentado a supino y que ≥15 líneas B al alta en una ecografía pulmo nar de 28 zonas identifica a los pacientes con un riesgo cinco veces mayor de reingreso por insu ficiencia cardíaca o muerte. De manera similar, en pacientes ambulatorios con IC crónica, tres o más líneas B de cinco u ocho zonas predice un riesgo casi cuatro veces mayor de hospitaliza ción por IC a los 6 meses o muerte27.
Se puede evaluar la variación de las líneas B en cuestión de minutos, ya que aumentan du rante el ejercicio o la carga de volumen y dis minuyen después de los diuréticos o la diálisis, como forma de monitoreo de respuesta28.
Ecografía de la vena cava inferior (VCI)
La VCI es un vaso complaciente, que des emboca en la aurícula derecha (AD). Cualquier cambio en la presión de la AD se transmite retrógradamente y modifica el tamaño de la VCI: un aumento sustancial y sostenido de la presión de la aurícula derecha (PAD), causaría distensión de la VCI. Sin embargo, estudios rea lizados en pacientes sometidos a cateterismo cardiaco solo han encontrado correlaciones modestas entre la PAD y el diámetro de la VCI medido por ecocardiografía; estas relaciones son aún más débiles durante la ventilación mecánica29. La principal ventaja de la evaluación ecográfica de la VCI es su fácil adquisición aún para los operadores no expertos. Sin embargo, hay una serie de dificultades asociadas con el uso aislado de VCI para determinar el estado del volumen30.
Las vistas en las que se puede ver la VCI son subcostal y medio axilar, se miden las varia ciones respirofásicas con diámetros máximo y mínimo de 1 a 2 cm desde la AD o aproximadamente 1 cm distal a la entrada de la vena hepáti ca a la VCI. Una VCI menor de 21 mm que colap sa >50% sugiere PAD normales. El diámetro de la VCI podría detectar un aumento del volumen intravascular incluso antes de cualquier cambio en los síntomas o el peso corporal en pacientes ambulatorios con IC, o monitorear la respuesta a los diuréticos en pacientes con ICD. La ingur gitación persistente de la VCI predice un mal re sultado31. Además del diámetro de la VCI, la co lapsabilidad de la VCI es otra medida de interés y junto al diámetro se puede estimar en forma aproximada la PAD32.
Score VEXUS
Beaubien-Souligny y col. desarrollaron un sis tema de clasificación de ultrasonido de exceso venoso (venous excess ultrasound - VExUS) para cuantificar la gravedad de la congestión veno sa33. El protocolo comienza cuando el diámetro de la VCI es ≥ 2 cm, y se definieron 3 grados de congestión en función de la gravedad de las ano malías en los Doppler venoso intrarrenal (DVIR), de la vena hepática y de la vena porta.
El Doppler de la vena hepática se considera levemente anormal cuando la onda S es más pe queña que la onda D, pero aún por debajo de la línea de base, mientras que se considera grave mente anormal cuando la onda S está inverti da, es decir, por encima de la línea de base34. El Doppler de la vena porta se considera levemente anormal cuando la pulsatilidad es de 30 a 50% y gravemente anormal si es ≥50%35. DVIR es le vemente anormal cuando es pulsátil con com ponentes S y D y gravemente anormal cuando es monofásico con solo un componente D36. Esta evaluación se muestra en la Figura 1.
El VExUS grave se asoció con el desarrollo de una lesión renal aguda (HR 3.69, intervalo de confianza [IC] 1.65-8.24, p = 0.001) y la misma si guió siendo significativa después del ajuste por riesgo inicial de disfunción renal y soporte vaso presor/inotrópico37.
Este protocolo permite al médico tratan te visualizar si la PAD alta y se traduce en una congestión venosa clínicamente significativa que agota la distensibilidad venosa que puede provocar una disfunción orgánica. Además, el conocimiento de estas formas de onda Doppler ayuda a una monitorización más precisa de la eficacia de la terapia descongestiva38.
Métodos invasivos
Presión venosa central (PVC)
La PVC se suele utilizar como un marcador del estado de la volemia del paciente, Sin em bargo, este vínculo no es sencillo, ya que la PVC también está influenciada por la distensibilidad venosa, las presiones intratorácica y pericárdica y la función cardíaca. Solo los valores extremos son útiles en este método, ya que una PVC baja sugiere volemia baja o normal y que es proba ble que la administración de líquidos sea bien tolerada, con incremento del gasto cardíaco. Por otro lado, una PVC alta sugiere que el estado del volumen es alto o normal, que el ventrículo de recho está fallando, que la administración de lí quidos no mejorará el gasto cardíaco y que esto será potencialmente dañino. Los valores media nos de PVC (7-15 mmHg) son menos informati vos, confusos y por lo tanto poco precisos. Lejos de ser perfecta, la PVC debe entenderse como una variable compleja pero informativa, y debe promoverse su medición rutinaria pero no ais lada en pacientes con ICD y shock, reconociendo sus limitaciones39.
Cateterismo de la arteria pulmonar (CAP)
El CAP combina mediciones de presiones in tracavitarias izquierdas y derechas con medi ciones de gasto cardíaco (GC), lo que permite una caracterización completa del perfil hemodinámico. Antiguamente se utilizaba en forma rutinaria pero debido al avance de técnicas no invasivas como la ecocardiografía, más precisa mente desde la década de 1970, su uso ha dismi nuido a indicaciones más precisas40. El estudio de evaluación de la eficacia del cateterismo de la arteria pulmonar y la insuficiencia cardíaca congestiva (ESCAPE) incluyó a casi 400 pacien tes con insuficiencia cardíaca y comparó el CAP con la evaluación clínica, no demostrando un beneficio en mortalidad o tiempo de estadía con el uso de este catéter. El estudio excluyó a los pacientes en los que el CAP podría haberse jus tificado por una disfunción renal significativa (creatinina sérica > 3,5 mg/dl), uso previo de do sis moderadas de inotrópicos, shock cardiogéni co o hipertensión pulmonar. Por lo tanto, el uso del mismo debe restringirse a casos complejos y graves, cuando no es claro el escenario hemo dinámico, en shock cardiogénico o hipertensión pulmonar12.
Sensor de presión arterial pulmonar
El CardioMEMS HF System (Micro-ElectroMe chanical HF System, Abbott Medical, Inc., Abbott Park, Illinois, EE. UU.) proporciona información hemodinámica de la arteria pulmonar (AP) utili zada para la monitorización y el tratamiento de la IC. Mide los cambios en la presión de la AP. Incluye un catéter de entrega con un sensor ina lámbrico implantable sellado herméticamente, un sistema electrónico del hospital o del pacien te y una base de datos del paciente. Los datos se transmiten a un sitio web seguro, donde la in formación de monitoreo de AP está disponible en todo momento. Los cambios en la presión de la AP se pueden usar junto con los síntomas y signos de IC para guiar las modificaciones de la terapia médica41.
El sistema CardioMEMS HF está indicado para monitorear la presión de la AP y la frecuencia cardíaca en pacientes con IC de clase III de la New York Heart Association (NYHA), que han sido hospitalizados por IC en el último año. Los datos hemodinámicos son utilizados por los médicos para el manejo de la IC y para reducir las hospi talizaciones, principalmente mediante el uso o el aumento de la dosis de diuréticos para reducir la congestión antes de que causen síntomas.
Este sistema fue testeado en el CHAMPION trial donde 550 pacientes con insuficiencia cardíaca de clase funcional III de la NYHA, independiente mente de la FEVI, y un ingreso hospitalario previo por IC en los 12 meses anteriores, fueron asigna dos aleatoriamente al manejo con un sistema de monitoreo hemodinámico implantable inalámbri co (grupo de tratamiento) o a un grupo de control. Durante todo el seguimiento (media de 15 meses), el grupo de tratamiento tuvo una reducción del 37% en las hospitalizaciones relacionadas con la IC, en comparación con el grupo de control42.
Este sistema puede no ser apropiado para la implantación en múltiples condiciones: infec ción activa, trombosis venosa profunda recu rrente o embolia pulmonar, tasa de filtración glomerular < 25 ml/min que no responde a la terapia con diuréticos o en diálisis renal cró nica, cardiopatía congénita o válvula cardíaca derecha mecánica, trastornos de la coagulación conocidos, hipersensibilidad a la aspirina o al clopidogrel, pacientes que se han sometido a la implantación de un resincronizador en los últi mos 3 meses o que no pueden tolerar un catete rismo cardíaco derecho, índice de masa corporal ( IMC) > 35 kg/m2 y perímetro torácico > 165 cm.
Volume view
El sistema de termodilución transpulmo nar, ampliamente utilizado y estudiado para la monitorización de pacientes con shock séptico, mediante el análisis de la curva de termodilución y su transformación logarítmica, estima vo lúmenes intratorácicos, pudiendo estimar, entre muchas otras mediciones, un parámetro estáti co de precarga denominado volumen global de fin de diástole (GEDV). Este valor permite reali zar un seguimiento fiable de los cambios en la precarga cuando es comparado con mediciones ecocardiográficas43, y está demostrado que se re laciona con los valores de BNP44. Sin embargo, su utilización en la práctica clínica para evaluar la congestión es limitada ya que su principal limi tación es que no distingue entre la precarga de cavidades derechas e izquierdas.
Conclusión
El aumento de la presión de llenado conocida como “congestión hemodinámica” sucede pre vio a la manifestación clínica de este fenómeno: “congestión clínica”, por lo que es importante determinar métodos que puedan diagnosticar de forma temprana esta entidad. La integración de técnicas de imagen y biomarcadores circulantes junto con la historia clínica y examen físico pue de mejorar la precisión diagnóstica, revelando el fenotipo de congestión predominante. Pasar de la evaluación clínica tradicional, a un enfoque más integral y multiparamétrico puede permitirnos determinar mejor la gravedad y distribución de la congestión, así como también evitar la conges tión residual que es un factor determinante en la mortalidad a largo plazo en los pacientes con IC.
En la Figura 2 se resume la evaluación integral de la congestión.
