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PUNTOS CLAVE
• La sífilis es prevenible y curable con penici lina. Sin embargo, su incidencia en Argen tina casi se triplicó en los últimos 10 años. Afecta especialmente a jóvenes, y mujeres. La tasa de sífilis congénita es 1.3 por 1000 nacidos vivos. La sífilis materna es, en áreas de bajos recursos, la causa más común de nacidos muertos.
• El aumento de sífilis va unido al HIV. Las pruebas de detección deben hacerse con juntamente en el primer nivel de atención, lo que facilita el acceso al diagnóstico y tratamiento.
• La aplicación de las normas existentes, el fortalecimiento de la atención primaria, y la prevención durante el embarazo, pue den contribuir a controlar y eliminar el problema de la sífilis en Argentina.
En 2020, la OMS estimaba en 7.1 millones los casos de adultos entre 15 y 49 años, que habían contraído sífilis en ese año (incidencia media: 90 por 100 000)1.
La Región de las Américas presentaba la tasa de incidencia de sífilis más alta entre las regio nes de la OMS, con 530 por 100 000, lo que equi vale a más de 3 millones de casos2.
La sífilis es aún endémica en muchos países en desarrollo, pero además ha reemergido en varios países del primer mundo2, como EE.UU., donde los casos reportados crecieron un 170% entre 2017 y 2021 (de 101 590 a 176 713), incre mentando la incidencia de 31.2 a 53.2/100 0003.
El resurgimiento de la sífilis, en sinergia epi demiológica y biológica con el virus de la inmu nodeficiencia humana (HIV), constituye un gra ve problema para la salud pública mundial.
La sífilis congénita (SC) es una de las principa les causas mundiales de pérdida y muerte fetal, muerte neonatal e infección congénita. Se esti ma que cerca de un 40% de los bebés nacidos de embarazadas con sífilis no tratada pueden nacer sin vida o morir a causa de la infección. En 2020, la tasa mundial de sífilis congénita fue de 425 casos por 100 000 nacidos vivos, cifra sustancial mente superior al objetivo de eliminación de la OMS, de 50 casos por 100 000 nacidos vivos1.
La tasa de SC en la región de las Américas es la tercera tasa más alta a nivel mundial, con una distribución desigual en diferentes países. En Brasil los datos de 2007 a 2020 muestran que el número de casos de SC aumentó 1.9 ve ces. En São Paulo la incidencia de SC en 2020 fue de 7.1 por 1000 nacidos vivos2. Ese mismo año nacieron 2100 bebés con sífilis en EE.UU., con un aumento del 12.3% con respecto al año anterior y más del 200% en comparación con 20153,4.
La prevención de la SC implica la prevención de la sífilis para las mujeres y sus parejas y la identificación y el tratamiento oportunos de las mujeres embarazadas con sífilis. La alta propor ción de madres con sífilis temprana en ciertas regiones indica una transmisión heterosexual reciente y la posibilidad de que en el futuro au menten los casos de SC si no se realizan las in tervenciones necesarias5,6.
Entre los varios factores que contribuyen a mantener o agravar este problema figuran: la falta de personal calificado y de recursos para el diagnóstico y asistencia en el primer nivel de atención, y las deficiencias en el seguimiento ac tivo de los casos maternos. Existe una necesidad manifiesta de ampliar el acceso al diagnóstico y tratamiento oportunos de la sífilis congénita en todo el mundo1.
La OPS/OMS lanzó en 2017 su Framework for Elimination of Mother-to-Child Transmission of HIV, Syphilis, Hepatitis B, and Chagas (EMTCT Plus), en que el objetivo para sífilis es aumentar en un 95% la cobertura de detección de casos y del tra tamiento adecuado en embarazadas5,6.
La situación en Argentina
La sífilis es una enfermedad prevenible me diante barreras de protección sexual, y curable por un sencillo tratamiento antibiótico, disponi ble en forma gratuita en todos los espacios de salud pública en la Argentina7-9.
A pesar de esto, entre 2010 y 2019, la inciden cia de sífilis casi se triplicó en nuestro país, al canzando un pico de 56.1/100 000. En 2020-21, durante la pandemia de COVID-19, hubo una caída en la notificación, seguida de un nuevo as censo. Entre 2015 y 2021 la incidencia de sífilis temprana fluctuó entre 8.4 y 12.5 /100 000 niños (Fig. 1)7-9.
Figura 1 Sífilis, Argentina (2015-2021). Evolución de la tasa de sífilis total, y temprana por 100 mil habitantes. Notificación clínica. Ambos sexos
La mayor afectación se da en los jóvenes (15 a 24 años): 43.9% del total, con mayor porcentaje en mujeres de esas edades (47.3%)9.
Las pruebas de tamizaje de sífilis se realizan generalmente en grupos de población conside rados de mayor riesgo. En 2021, la positividad general fue del 6.5%, y alcanzó a 9.1% en jóvenes de 15 a 24 años9. En embarazadas la positividad aumentó, entre 2015 y 2021, de 2.3% a 5.8%, con un pico de 7.7% en las edades de 15 a 24 años7-10.
Sífilis y HIV afectan a los mismos grupos vul nerables de la población, en los que ambas in fecciones van en aumento. Por ello las pruebas rápidas de HIV y sífilis deben realizarse en el pri mer nivel de atención, lo que facilita el acceso al diagnóstico y al tratamiento de los casos positi vos, con la orientación y control correspondien tes8-11.
En la Tabla 1 se muestran resultados de es tudios efectuados en diferentes grupos de po blación y zonas de Argentina. En tamizajes, los porcentajes de positividad variaron entre 6.8% (Catamarca, 2023)12, 7.1% (La Plata, 2020)13 y 8.7% (Puerto Iguazú, Comunidades Mbya gua raní, 2020)14, y alcanzaron a 9.8% en la comuni dad Kolla (Jujuy)15. En controles de embarazadas (Córdoba, 2023)16 se halló 5.3% de positivas. En examen premarital (4 provincias, 2019)17 este porcentaje fue 0.8%.
Tabla 1 Algunas publicaciones con información epidemiológica sobre sífilis en varias zonas y grupos de población de Argentina (2017-23)
En las distintas provincias se observó una misma tendencia al aumento, con mayores por centajes de sífilis en mujeres que en varones, y un alto porcentaje de embarazadas entre los ca sos positivos. También se ha documentado una mayor incidencia de la enfermedad en varones homo y bisexuales y en mujeres trabajadoras se xuales.
En 2022 se notificaron 696 casos de SC en la Argentina. La tasa de nacional es 1.3 por cada mil nacidos vivos. La mayoría de los casos noti ficados en el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud (SNVS 2.0) provienen de establecimientos de salud del sector público, por lo que, si se con sidera solo ese subsector, la tasa llega a 2.2 por mil nacidos vivos8-10. Además, la sífilis materna es, en áreas de bajos recursos, la causa más co mún de nacidos muertos.
Dos publicaciones recientes pueden ejempli ficar esta situación. García et al18 analizaron 61 casos con diagnóstico de SC entre 1987 y 2019 en el Hospital de Niños de Buenos Aires. En todos estos casos hubo buena respuesta terapéutica.
A solo 28 de las madres se les había hecho la prueba de sífilis durante el embarazo. Moscate llli et al19, en el mismo hospital, informan sobre 24 casos de sífilis infantil, (media de edades 4.2 años), provenientes de hogares con hacinamien to y malas condiciones de higiene. Se evaluaron 68 familias cohabitantes, en las que 23 personas resultaron positivas (VDRL y hemoaglutinación). Nueve de ellas mostraban lesiones de sífilis se cundaria (Tabla 2).
Tabla 2 Sífilis congénita e infantil. Dos estudios de casos. Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina, 2021
El tratamiento
Como no existe una vacuna para prevenir la sífilis, el tratamiento con antibióticos es el com ponente clave de los programas de control1,8-10.
La penicilina, que se utilizó por primera vez para el tratamiento de la sífilis en la década de 1940, sigue siendo el fármaco de primera línea para todas las etapas de la enfermedad. No se ha detectado resistencia del T. pallidum a la penici lina, que además puede prevenir la transmisión de la madre al feto.
También, como tratamiento de segunda línea, puede emplearse una tetraciclina, la doxiciclina (que no se utiliza en embarazadas), o ceftria xona. Un macrólido, la azitromicina, suele ser indicada en alérgicos a la penicilina. Pero dada la posibilidad de resistencia del T. pallidum a la azitromicina, es muy recomendable evitar su empleo20.
Características genéticas del T. pallidum circu lante en Argentina y la resistencia a macrólidos21,22: Globalmente se calcula que el 94% de las cepas de T. pallidum circulantes en Argentina son del grupo genético (clado) SS14, y un 6% del clado Nichols. En estudios con muestras de Buenos Aires y alrededores, se halló que el clado Ni chols ha ido aumentando, a 26.8% en 2017, a 37% en 2019, y también que la frecuencia de re sistencia a macrólidos22 se ha triplicado en ese período, de 14.3% a 45.7%, (p < 0.005). Curiosa mente, aunque la presencia de mutaciones de resistencia a macrólidos aumentó con el tiem po en ambos clados, solo mostró significación estadística en el clado SS14. El aumento obser vado en la frecuencia de cepas de T. pallidum resistentes a macrólidos en nuestra población coincide con la tendencia global, que podría re lacionarse con las variaciones en el consumo de antibióticos macrólidos en medicina huma na y veterinaria.
Manifestaciones tardías o inusuales de la sífilis
La actualidad de este problema en la Argen tina se refleja en varias publicaciones recientes: diagnósticos de sífilis secundaria o terciaria, en pacientes que habían accedido a la consulta, o que estaban en tratamiento por otras causas aparentes, a quienes se diagnosticó sífilis por una VDRL o FTA-ABS de control, por sospecha clínica, como diagnóstico diferencial, o por imá genes sospechosas23-29. Entre ellos casos de sífilis ocular30,31, y sífilis pediátrica32,33. Estos informes demuestran y confirman la importancia de estar alerta ante manifestaciones tardías o inusuales de la sífilis, dado el grave aumento de su inci dencia.
Conclusión
Se confirma la necesidad de priorizar y refor zar la información y el conocimiento sobre las herramientas de prevención disponibles para sífilis y otras ITS, en los diferentes espacios de atención, para facilitar el acceso integral a la sa lud sexual, en especial en mujeres y jóvenes, de grupos de riesgo.
También se destaca una tendencia crecien te, en los casos de SC, de alta morbilidad rela cionada con el retraso en el diagnóstico. Existe, sin embargo, una buena respuesta terapéutica. Se requiere un esfuerzo especial del sistema de salud para realizar un cribado adecuado de sífi lis durante el embarazo, y detectar los casos de forma más temprana, para su diagnóstico y tra tamiento.
La aplicación estricta de las normas existen tes7-10, el fortalecimiento de la atención primaria, dentro de un sistema de información y educa ción que tenga en cuenta los hábitos culturales y condiciones socioeconómicas de los diferen tes grupos de la comunidad, puede contribuir a controlar y eliminar el problema de la sífilis en nuestro país.
