Caso clínico 1

Mujer de 33 años, que presentó cuadro de 2 años de evolución caracterizado por hipoacusia neurosensorial bilateral progresiva. Fue evaluada en provincia de origen (Santa Fe) donde se realizó resonancia magnética nuclear (RMN) de cerebro con hallazgo de engrosamiento de pa res craneales V, VII y VIII. Inicialmente, por sospecha de neurofibromatosis recibió tratamiento con corticoides sin respuesta clínica. Se realizó punción lumbar (PL) con hallazgo de VDRL negativa y FTA-ABS por inmunofluores cencia positiva en LCR (test confirmatorio de neurosífilis). Se inició tratamiento con penicilina G sódica por 14 días. A los seis meses, por evidencia de progresión clínica se derivó a nuestra institución para continuar estudios. Al ingreso presentó fiebre y convulsiones tónico-clónicas generalizadas con evolución a estatus convulsivo y reque rimiento de intubación orotraqueal. Se realizó tomografía computarizada (TC) de cerebro que evidenció una lesión hiperdensa nodular en lóbulo frontal derecho, sin claro edema vasogénico periférico, y dos lesiones peri-pon tinas de aspecto ovoide que generaban efecto de masa sobre la protuberancia. La RMN de cerebro con contraste endovenoso evidenció presencia de múltiples lesiones expansivas/infiltrantes con alta señal espontánea en T1 y realce postcontraste con afectación de los pares cranea nos VII/VIII bilateral y V derecho, con aislados focos nodu lares en el parénquima y leve reacción meníngea y epen dimaria, compatibles con infiltración granulomatosa por neurosífilis (Fig. 1). La VDRL fue reactiva en 8 diluciones, los anticuerpos antitreponema por quimioluminiscencia (antiTPq) fueron reactivos y la serología para HIV negati va. Se realizó PL, hallándose proteinorraquia elevada (187 mg/dL) y pleocitosis (120 células/mm3), con predominio linfocitario, con VDRL reactiva 1 dilución, y FTA-ABS po sitiva. Se inició tratamiento con penicilina G sódica, 24 millones de UI en infusión continua, pero a pesar del mis mo, evolucionó con signos de hipertensión endocranea na, con requerimiento de colocación de drenaje lumbar externo. Cuando se encontraba cercano a la finalización del tratamiento antibiótico, presentó nuevamente un es tado convulsivo, que requirió intubación orotraqueal y sedación profunda. Finalmente, a los 22 días del ingreso, progresó con signos de muerte encefálica, constatada por electroencefalograma y angiotomografía de cerebro.

Fig. 1 Resonancia de cerebro con contraste endovenoso (secuencia T1) 

Caso clínico 2

Varón de 43 años, que ingresó por cuadro de tres se manas de evolución, con disminución de la agudeza vi sual bilateral, visión borrosa y escotoma central. El fon do de ojo fue compatible con uveítis. Al interrogatorio dirigido refería lesión ulcerosa no dolorosa en genitales, 8 meses previos al inicio de los síntomas. Se solicitó se rología para sífilis, resultando VDRL reactiva 128 dils, y anticuerpos anti-Treponema pallidum por quimioluminis cencia reactivos. Se realizó PL sin evidencia de pleocito sis, proteinorraquia 35 mg/dL y VDRL en LCR no reactiva. Se inició tratamiento con penicilina G sódica por 7 días. Posteriormente continuó con ceftriaxona endovenosa, fi nalizando el tratamiento en su domicilio, con buena respuesta clínica y serológica.

Caso clínico 3

Mujer de 82 años, con antecedentes de deterioro cog nitivo menor, hipoacusia neurosensorial bilateral, episo dio de uveítis 2 años antes, e inestabilidad en la marcha, ingresó por hallazgo de VDRL reactiva 256 dils en examen de laboratorio solicitado en la atención ambulatoria. Al ingreso se realizó PL con pleocitosis leve 15 cel/mm³, pro teinorraquia 91 mg/dL y VDRL en LCR reactiva: 32 dils. Se realizó RMN de cerebro sin contraste, que evidenció áreas de hiperintensidad difusa y confluente periventricular, con algunas imágenes focales subcorticales inespecíficas, compatibles con daño isquémico crónico, y moderada di latación ventricular supratentorial. Recibió tratamiento con penicilina G sódica por 10 días. Finalizó 14 días de tratamiento domiciliario con ceftriaxona. Presentó una mejoría inicial, pero a los 6 meses reaparecieron los sín tomas, aunque con menor intensidad.

Caso clínico 4

Mujer de 53 años, con antecedentes de lupus eritema toso sistémico con compromiso cutáneo, en tratamiento con hidroxicloroquina, ingresó por cuadro de un año de evolución, con inestabilidad de la marcha, múltiples caí das de propia altura, dispepsia e incontinencia urinaria de reciente comienzo. Al examen físico presentaba fuer za muscular conservada, reflejos normales, sensibilidad al dolor conservada y, a destacar, marcada hipopalestesia de ambos miembros inferiores sin claro nivel sensitivo.

La RMN de cerebro y columna no evidenció hallazgos de relevancia, mientras que los dosajes de vitamina B12 y ácido fólico fueron normales; VDRL en plasma fue reacti va (título de 2 dils). Se solicitó anticuerpos anti-Treponema pallidum por quimioluminiscencia con resultado positivo. La punción lumbar presentó menos de 5 células, protei norraquia de 30 y VDRL en LCR no reactiva. Por alta sos pecha clínica y ausencia de diagnóstico alternativo que justificara la sintomatología, se inició tratamiento con penicilina G sódica por 10 días. Posteriormente la pacien te regresó a su provincia de origen (Formosa), perdiendo el seguimiento.

Discusión

La neurosífilis es una complicación poco fre cuente de la sífilis, pero grave, origen de limita ciones en la vida de los pacientes. Puede pre sentarse en cualquier estadio de la enfermedad, existiendo una gran variabilidad en las manifes taciones clínicas de la infección, como se ilus tra en los casos previamente expuestos. Existen además formas oculares de sífilis y otosifilis. Estas últimas pueden presentarse en cualquier estadio, siendo las manifestaciones más fre cuentes la disminución de la agudeza visual (pu diendo llegar hasta la ceguera) y la hipoacusia neurosensorial, respectivamente.

El caso 1, según nuestro criterio, presentó un cuadro agresivo de meningitis sifilítica, una forma temprana de neurosífilis, típicamente ca racterizada por la presencia de cefalea, náuseas, vómitos, rigidez de nuca, fotofobia, compromiso de pares craneales (fundamentalmente II, VII y VIII) y ocasionalmente convulsiones, que pue den ocasionar hidrocefalia en algunos casos. Menos frecuentemente, la inflamación de las meninges se presenta de manera focal como lesiones ocupantes de espacio contiguas a las leptomeninges (gomas sifilíticos) o compromete la médula espinal causando meningomielitis o paquimeningitis hiperplásica con polirradicu lopatías. Existen además múltiples reportes y series de casos, que mencionan a la neurosífilis como causa de estado convulsivo de novo, espe cialmente en pacientes jóvenes¹¹. La mala evo lución clínica, a pesar del tratamiento antibió tico adecuado, probablemente se asocie, en este caso, al daño neurológico extenso ya ocasionado o a la diseminación de la enfermedad, produc to del uso de corticoides en etapas iniciales de la infección, como se ha informado en un caso con progresión neurológica posterior al inicio de corticoterapia a dosis elevadas, por sospecha de neuritis óptica retrobulbar¹². Por último, no exis ten estudios que exploren el beneficio o supe rioridad de la administración de penicilina G só dica cada 4 horas en comparación con infusión continua, pero en este caso se decidió optar por esta última modalidad, ya que la paciente había presentado falla en el tratamiento previo.

El caso 2 representa un ejemplo típico de sífi lis ocular. El compromiso ocular por sífilis puede aparecer en cualquier momento de la enferme dad y afectar prácticamente cualquier estruc tura ocular. La forma de presentación más fre cuente es la uveítis posterior y panuveítis, con disminución de la agudeza visual como prin cipal manifestación clínica, pudiendo en casos graves ocasionar ceguera¹³. En cuanto a la uti lidad de la punción lumbar en estos pacientes, las últimas guías del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades, de EE.UU. (CDC)¹, no recomiendan realizarla, siempre y cuando el paciente no tenga manifestaciones clínicas compatibles con compromiso neurológico, ya que los resultados del examen no modifican el tratamiento: estos pacientes deben ser tratados con un régimen para neurosífilis.

El caso 3: una paresis general (también cono cida como neurosífilis parética o demencia para lítica), caracterizada por la aparición de demen cia rápidamente progresiva, de curso subagudo y con patrón frontotemporal. Puede acompañar se de manifestaciones psiquiátricas (depresión grave, manía, psicosis) u otras manifestaciones de neurosífilis (hipoacusia neurosensorial bi lateral o manifestaciones oculares, como en el caso presentado). Se desarrolla generalmente entre 10 y 25 años luego de la infección inicial (aunque puede ocurrir precozmente, luego de 2 años). Se acompaña de anormalidades en el LCR, con pleocitosis de predominio linfocitaria (25-75 células/mm³) y aumento de la concentración de proteínas (50-100 mg/dL). La VDRL en LCR es re activa en casi todos los pacientes. Con respecto a la utilización de ceftriaxona, como alternativa a la penicilina, en el tratamiento de pacientes con neurosífilis, aunque no existen actualmente evidencias a partir de ensayos clínicos aleatori zados, un estudio retrospectivo sugiere que su uso tiene una eficacia similar, con estadías hos pitalarias más cortas, con el uso de ceftriaxona¹⁴

El caso 4 consistió en un paciente con mani festaciones clínicas compatibles con tabes dor salis, la forma de presentación más tardía de neurosífilis, consistente en ataxia sensitiva y, en este caso, manifestaciones compatibles con cri sis gástricas y trastornos vesicales. Resulta im portante destacar que a pesar de la negatividad de la VDRL en LCR, se consideró como neurosífi lis altamente probable, ya que presentó pruebas positivas no treponémicas y treponémicas en suero, manifestaciones clínicas compatibles, y ausencia de un diagnóstico alternativo que ex plicara los síntomas, por lo que se decidió tratar con un régimen de neurosífilis.

Resulta fundamental considerar a la sífilis como diagnóstico diferencial en pacientes con síntomas neurológicos, oculares o auditivos, y, asimismo, buscar activamente estas manifestaciones en pacientes con diagnóstico de sífilis en cualquier estadio, ya que la mayoría de es tas manifestaciones, pueden mejorar con el tra tamiento antibiótico adecuado, especialmente si este es instalado de manera precoz. Esto es particularmente importante, ya que se ha evi denciado una tendencia al aumento de casos de sífilis en nuestro país⁷, lo que permite esperar un mayor número de casos de neurosífilis, sífilis ocular y otosífilis en el futuro.