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Se define a un embarazo ectópico (EE) cuan do el blastocisto en desarrollo se implanta fue ra de la cavidad uterina1. El embarazo ectópico cornual es una localización extremadamen te rara y representa del 2% al 4% de todos los casos2. Ocurre cuando el embarazo se implan ta en la unión entre la parte intersticial de la trompa de Falopio y el miometrio uterino. Tiene una alta tasa de complicaciones y mortalidad materna (representa aproximadamente el 20% de todas las muertes causadas por embarazos ectópicos), dado que es extremadamente difícil de diagnosticar tanto clínica como ecográfica mente2. Por lo tanto, los médicos deben tener un alto índice de sospecha, particularmente en pacientes con una salpingectomía ipsilateral previa, en la que el muñón residual de la trom pa puede formar el foco del desarrollo de un embarazo ectópico.
Los síntomas pueden incluir amenorrea, se guida de sangrado vaginal, con o sin dolor ab dominal. En casos graves puede causar hemo peritoneo y shock debido a su ubicación dentro del miometrio altamente vascularizado, tanto por la arteria uterina, como por los vasos gona dales2. El diagnóstico es ecográfico, pero puede requerir el complemento de la evaluación lapa roscópica.
Tradicionalmente, el manejo del embarazo ectópico cornual es quirúrgico y se puede rea lizar por laparoscopía. Sin embargo, este tipo de resolución requiere una alta pericia y experiencia del cirujano3. Cuando se rompe un embarazo ectópico intersticial, controlar el sangrado pue de ser un desafío, especialmente cuando se tra ta de preservar el potencial reproductivo de la paciente. Los principios quirúrgicos implican 2 consideraciones importantes: el control del san grado y la eliminación del embarazo ectópico4. Otras opciones de tratamiento incluyen inyec ción local o terapia sistémica con metotrexato o inyección local de cloruro de potasio. El me totrexato en algunos casos puede ser ineficaz porque estos embarazos, con mayor frecuencia, se presentan con un diagnóstico tardío acompa ñado de niveles elevados de gonadotrofina co riónica humana en suero4-6. El objetivo de esta publicación es describir el caso, manejo y segui miento de este tipo de embarazo de localización inusual.
Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 32 años, sana, que como antecedentes de relevancia tenía 3 embara zos previos con 2 cesáreas y una salpingectomía dere cha por un embarazo ectópico tubario. Un año después de este evento, se presentó a la consulta médica con un test de embarazo positivo y una amenorrea de 5.4 se manas. Se solicitó una subunidad beta cuantitativa que fue de 2195 mUI/ml, por lo cual se solicitó una ecografía obstétrica transvaginal que informó endometrio de 14 mm con imágenes líquidas en el fondo uterino sin po der identificar saco gestacional, y en ovario izquierdo una imagen líquida irregular de 20 mm. Ante la ausen cia de imagen compatible con embarazo intrauterino, se realizó seguimiento con subunidad beta cuantitati va. Cinco días después de la primera medición, el nue vo valor de hormona fue de 5940 mUI/ml, pero aún no se evidenciaba ningún signo de embarazo intrauterino o extrauterino por ecografía. Ante la fuerte sospecha de un embarazo ectópico, en paciente asintomática, se decidió el seguimiento con dosajes de hormona cada 48 h y ecografía transvaginal, con estrictas pautas de alarma. El nuevo dosaje 48h después fue de 8942 mUI/ ml y la ecografía informó útero en retroversoflexión de 68*45*53 mm con endometrio de 14 mm con áreas líquidas en su interior, ovario derecho sin particulari dades y ovario izquierdo con imagen líquida de 14 mm en su interior que no impresionaba reunir las caracte rísticas de un embarazo ectópico ovárico, sino más bien de un cuerpo lúteo (Fig. 1). Al día siguiente la paciente inició con fuertes dolores en hipogastrio, sin sangra do ni desestabilización hemodinámica, por lo que se decidió realizar una laparoscopía exploradora, previa toma de consentimiento. La misma evidenció un emba razo ectópico cornual derecho no complicado de apro ximadamente 2 cm, en el lecho de la salpingectomía previa (Fig. 2). Se realizó resección del mismo y sutura del cuerno uterino con puntos en X hemostáticos de vycril 1 por vía laparoscópica. Se dejó material hemos tático y antiadherente tipo malla de celulosa oxidada sobre lecho quirúrgico. La hemostasia fue satisfactoria y la pérdida hemática mínima. La anatomía patológica informó: trozo de cuerno uterino que midió 2 cm con luz de 1 cm. La microscopía describió un huevo joven implantado con abundante trofoblasto y vellosidades arpón. Pared muscular con proceso inflamatorio cróni co, compatible con embarazo ectópico cornual. La pa ciente evolucionó favorablemente, sin complicaciones. Se la siguió con subunidad beta cuantitativa semanal para descartar resto trofoblástico. El primer dosaje a la semana de la cirugía fue de 488 mUI/ml y continuó en descenso hasta negativizar a la tercera semana posto peratoria.
Figura 1 Ecografía de la paciente que muestra el endometrio engrosado, sin imagen intrauterina sugerente de embarazo y el ovario izquierdo con imagen compatible con cuerpo lúteo
Figura 2 Imagen laparoscópica del embarazo ectópico cornual derecho, en lecho de salpingectomía previa
La paciente firmó el correspondiente consentimiento informado.
Discusión
El embarazo ectópico cornual representa una variante muy inusual de EE, que puede even tualmente desarrollar una hemorragia intra abdominal abundante que ponga en peligro la vida de la paciente3. En este caso se trató de una paciente con antecedente de una salpingecto mía por un embarazo ectópico tubario ipsilate ral previo, que se presentó con un embarazo de localización incierta. Ante el inicio de síntomas de dolor abdominal, sin un hallazgo ecográfico claro y ante la sospecha que se trate de un nue vo embarazo ectópico, se optó por realizar una laparoscopia diagnóstica, eventual terapéutica. Tal como menciona Bhagavath B y Lindheim SR4 en su artículo de opinión, para el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico cornual, la vía de abordaje y la técnica quirúrgica de elección, debería ser aquella en la que el cirujano tenga más experiencia, permita resecar de manera completa el embarazo y disminuya al máximo las chances de hemorragia. Eventualmente, con diagnóstico previo, dada su localización inters ticial, se puede complementar el tratamiento con embolización de arterias uterinas o clam peo intermitente de las arterias uterinas por vía laparoscópica, para disminuir el sangrado intraquirúrgico4,6. Otra opción a tener en cuen ta es el manejo con metotrexate (MTX). El MTX es un antagonista del ácido fólico ampliamen te utilizado para el tratamiento de neoplasias, psoriasis grave y artritis reumatoide. Inhibe la síntesis de ácido desoxinucleico (ADN) y la re producción celular, principalmente en células en proliferación activa, como células malig nas, trofoblastos y células fetales7. Es por eso que es la droga de elección para el tratamien to conservador del embarazo ectópico. Según la revisión realizada por Lau S y Tulandi T6, en aquellas pacientes que reúnen las condiciones, la aplicación de MTX por vía sistémica o local, ha llegado a tener hasta un 83% de efectividad reportada.
Una vez realizado el tratamiento, indepen dientemente si la elección del mismo fue con servadora o quirúrgica, es crucial el seguimiento con dosajes de subunidad beta cuantitativa se manalmente hasta evidenciar la negativización de la misma, garantizando así, que la resección o resolución trofoblástica fue completa.
