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Archivos argentinos de pediatría
versão impressa ISSN 0325-0075
Arch. argent. pediatr. vol.108 no.6 Buenos Aires nov./dez. 2010
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRÍA - SUBCOMISIONES, COMITÉS Y GRUPOS DE TRABAJO
Embarazos en niñas y adolescentes
Pregnancy in girls and adolescents
Subcomisión de Ética Clínicaa
a Integrantes de la Subcomisión de Ética Clínica: Dra. Teresa Pereira Silva: médica pediatra; Dra. Diana Cohen Agrest: doctora en filosofía; Dra. María Clelia Orsi: médica pediatra, terapista; Dr. Santiago Repetto: médico pediatra, terapista; Dra. Marta Schufer: doctora en sociología; Dr. David Verón: médico pediatra, hematooncólogo y Dra. Silvia Rivera: doctora en filosofía.
Correspondencia:
Dra. Teresa Pereira Silva
stpereira@ciudad.com.ar
Conflicto de intereses:
Ninguno que declarar
Recibido: 18-8-09
Aceptado: 28-9-10
Las cifras al desnudo
En los últimos cinco años, la muerte
de mujeres embarazadas creció un 19%
hasta alcanzar 48 muertes por 100 000
embarazos. Según la OPS, en comparación
con la franja etaria de entre 20 y
24 años, las niñas menores de 16 años,
debido a un incremento de hasta el
40% en la probabilidad de desarrollar
diferentes patologías, son un grupo de
alto riesgo; la mortalidad de la madre
y el niño se cuadruplica. El 14% de los óbitos maternos registrados en el país
corresponde a niñas adolescentes de
entre 10 y 19 años.1,2
Se define fecundidad adolescente
a la que ocurre antes de los 20 años.
El límite de edad inferior es menos
claro. Las estadísticas registran fecundidad
entre 15-19 años, pero la maternidad
anterior a los 15 años no es
infrecuente.3
Datos suministrados por el Ministerio
de Salud Pública de la Nación
(MSP): tres de cada veinte argentinos
son hijos de madres adolescentes. El
15,2% de los nacimientos corresponde
a madres menores de 20 años y el 0,4%
a menores de 15 años. La tasa de fecundidad
por mil para la franja etaria
de 10 a 14 años fue 1,8 en el año 2007
según la Fundación para Estudio e Investigación
de la Mujer (FEIM);4 dieron
a luz 105 000 niñas adolescentes.
Alicia Figueroa, del Centro Latinoamericano
Salud y Mujer (CELSAM),
afirma que "hay 64 partos
cada 1000 jóvenes. Parto no es igual
a embarazo, ya que esos datos no incluyen
el número de abortos, sin registro
en el país".5
Las tasas más altas de fecundidad
adolescente corresponden a Chaco,
Formosa y Misiones, que superan el
promedio nacional. La más baja corresponde
a la Ciudad Autónoma de
Buenos Aires (CABA).6 Esta diferencia
regional puede asociarse con las condiciones
socioeconómicas de la región
norteña, más golpeada por la pobreza
y la desnutrición, por la enorme asimetría
cultural, con una nueva boca que
habrá que alimentar, lo cual perpetúa
un círculo de miseria y endemia.
El embarazo en adolescentes es un
fenómeno causado por múltiples factores,
ocurriendo en todos los estratos
sociales, con diferentes características
en todos ellos. Es en los más bajos
donde existe mayor tolerancia del
medio a la maternidad adolescente
(FEIN),4 aumenta el número de embarazos
no deseados y es más frecuente
la falta de cuidado prenatal, la pérdida
de oportunidades en la detección temprana
de factores de riesgo, lo cual resulta
en una mayor morbimortalidad
materna y perinatal.7
Abuso y complicidad
La denominación de abuso sexual
incluye: abuso deshonesto, coito forzado
y coito entre adulto y menor. La
coerción psicológica, engañosa, ejercida
por el adulto sobre la niña dejará marcas indelebles, dificultando
su óptimo desarrollo físico y mental. "El equipo de salud en su conjunto no puede pensar en niñas-madres sin pensar en adultos
ultrajadores, a menudo con la tolerancia de la
madre de la menor."8
Últimamente, los diarios presentaron una profusión
de titulares sobre niñas en edad de ser evaluadas
por pediatras que concurren a servicios de
obstetricia. No es un dato aleatorio ya que, en la
Argentina, cada año, cerca de 3000 niñas de entre
9 y 14 años de edad son sometidas a abuso sexual
y embarazadas. Según datos oficiales, el 80% de
los padres de bebés de niñas-madres las superan
en edad por lo menos diez años y, una cuarta parte,
son al menos veinte años mayores que ellas,
situación que permite suponer condiciones de
abuso, violación o, incluso, incesto.
El caso de una niña mendocina de 12 años abusada
por su padrastro desató una encendida polémica
en torno de la niña y su embarazo, pero no
se actuó en forma inmediata sobre el responsable,
el violador, el causante de tal situación. Los medios
de difusión se embarcaron en dar una prolífica
cantidad de datos referentes a la niña, su
madre y las decisiones que estimó el juez. Los comentarios
referentes a la acción cometida por el
padrastro no tuvieron igual repercusión.
Los argumentos comúnmente esgrimidos para
catalogar al embarazo en adolescentes como un
problema social y de salud pública, son referidos
al supuesto aumento constante en su ocurrencia y
a efectos deletéreos sobre la salud perinatal, el bajo
peso del niño al nacer,9 dejando de lado el nudo
del problema: ¿Cómo llegan a embarazarse? El
embarazo en niñas debe ser llamado por su nombre:
un delito, una violación, una de tantas formas
de violencia que debemos erradicar. Los profesionales
de salud están obligados a denunciar el
hecho si existen indicios o sospechas de que la niña
ha sido abusada, para asegurar su integridad.
El (sin) sentido de la búsqueda de hijo
Si atendemos a la dinámica familiar en la que
se cría esta población vulnerable, en sus historias
suele aparecer una secuencia de figuras masculinas "paternas" que se alternan a lo largo del tiempo.
Aun cuando se trate de su padre biológico,
estas figuras paternales suelen omitir ejercer un
rol ordenador y afectivo, privándolas de la confianza
y seguridad en el sexo opuesto, observando
vínculos donde la violencia forma parte de la
rutina, donde las niñas suelen repetir las historias
vitales de sus propias madres. Por temor a perder
lo que creen tener o en la búsqueda de afecto, se
someten a relaciones con parejas que las superan
ampliamente en edad y las maltratan.
Los modelos familiares logran ejercer una influencia
inestimable en la adquisición de patrones
de conducta relacionados, entre otros, con la salud
reproductiva.10 Como consecuencia de la falta
de atención, contención y afecto que padecen,
sin tener en cuenta el lugar que ocupan, solas, sin
inserción familiar, son hasta maltratadas o caen
en una condición de abandono. En la calle, buscan
un lazo afectivo que les dé alguna razón para
estar vivas. Ilusoriamente, creen que lo único que
puede compensar ese vacío afectivo es dar a luz
y criar a un hijo.
A ese escenario se suma otro: niñas y adolescentes
que conviven con su familia, pero en situación
tan precaria que ni siquiera cumplen con la
escolaridad y se sienten muy distantes de un futuro
promisorio, asumen responsabilidades impropias
de esta etapa de su vida, reemplazando a sus
madres, confundiendo su rol dentro del grupo,
cuando deberían asumir su propia identidad. En
ese cuadro, un hijo confiere a la madre un presunto "valor" existencial al que la joven mamá, por
sí misma, se siente incapaz de llegar por otra vía.
A consecuencia de la maternidad, se inician
una cadena de problemas ligados al abandono
escolar (58%), inserción laboral temprana y al
cambio de roles dentro del entorno familiar. Andrea
B. Gómez (CELSAM) observa que "es muy
difícil para una niña cuidar a otro niño y, mucho
más, si no cuenta con los recursos madurativos y
afectivos necesarios. El rol que adopte cada joven
tendrá sus bases en procesos complejos de identificación
materna y paterna".4
El embarazo adolescente no es de por sí un
riesgo, lo conflictivo es la maternidad adolescente,
el criar un hijo, el hacerse cargo cuando aún
no han completado ellas mismas su propio crecimiento.
La maternidad es un rol de la edad adulta
y cuando ocurre tempranamente se verá perturbado;
no se trata de un juego con muñecos. Estas
jóvenes suelen tener dificultades para diferenciarse
del bebé, y cuando esta vinculación las agobia,
pueden descuidar al niño o maltratarlo, ya que
priorizan sus necesidades sobre las del niño. Ellas
son aún demandantes, y no cuentan con capacidad
para contener a un hijo.
Como adolescentes que todavía son, se comportan
como tales, mostrando un bajísimo nivel
de tolerancia a las frustraciones, ya que no comprenden
que el bebé no es ni se comporta como
ellas quieren. Pueden llegar al enojo con el niño,
y a ponerlo en riesgo.11
Si atendemos, por último, al futuro que le espera
a la joven madre, es frecuente el abandono de los estudios, lo que reduce sus oportunidades
futuras y sus posibilidades de realización personal.
A mediano y largo plazos, le será muy difícil
lograr empleos más o menos estables, con remuneración
adecuada, acordes a su capacidad, donde
se respete su maternidad con los beneficios
sociales que corresponden.12
Cuando intentan formar una pareja estable
con el padre del niño, el destino no les es más
propicio: las parejas adolescentes se caracterizan
por ser de menor duración, inestables, lo que suele
magnificarse cuando hay un hijo presente, ya
que muchas se formalizan forzadamente por la
situación que están atravesando o por decisión
de su familia.
Análisis bioético de la problemática
El problema de la maternidad infantil, manifiesta
facetas múltiples: sanitarias, económicas,
sociales, políticas, educativas, entre otras. Consideramos
que las aristas éticas de la problemática
no sólo constituyen un importante aspecto del
problema, sino que funcionan como elemento articulador
a la hora de evaluar una situación compleja,
por la convergencia de las facetas señaladas.
Si nos centramos en las funciones que cumplen
en la atención los equipos de salud, los principios
clásicos de la bioética se hacen presentes de un
modo u otro a la hora de analizar la problemática.
Los principios de beneficencia y no maleficencia
enfrentan al equipo de salud con la necesidad
de minimizar los costos físicos y psicosociales de
estas niñas y adolescentes. Urge no sólo brindar
la mejor calidad de atención médica posible, sino
contener una situación que muestra las carencias
del sistema en su conjunto, ya que a la atención
de la salud se suman cuestiones vinculadas con
la educación, la vivienda, la familia y el trabajo,
entre otras.
Si atendemos a las políticas de prevención sanitaria,
el principio de autonomía indica el derecho
a recibir información para poder decidir
acerca de una situación que, en el caso que tratamos,
muchas veces no es elegida. Información y
poder de decisión que no sólo deben ubicarse a la
hora de enfrentar la situación de embarazo sino
mucho antes. La información y la posibilidad de
tomar decisiones autónomas deben acompañar a
las personas a lo largo de todo su desarrollo, al internalizarse
en las familias, en los hogares, construyendo
el espacio para el ejercicio comunitario
de libertad y autodeterminación. Está claro que
se trata de un desideratum que será efectivo con la
puesta en ejercicio del principio de justicia distributiva,
de equidad concreta y no sólo declamada,
en la distribución de recursos.
Estamos convencidos de que la presencia de
la ética no se limita a un repaso de los principios
clásicos. Ejercitar la ética supone dar visibilidad
a un problema. Es ponerlo en el foco de atención
e iluminar sus complejidades y paradojas y, por
lo tanto, dislocar la cadena de ocultamientos que
surge cuando algo molesta.
Una deuda social
La premisa que no puede ser perdida de vista
es que todo embarazo en niñas es índice de una
violación de sus derechos que, indefectiblemente,
se asocia con violencia sexual. Sentada esta relación
perversa, al igual que se plantea, entre otras
deudas sociales, la erradicación del trabajo infantil,
la erradicación del embarazo y la maternidad
infantil se convierte en un objetivo a alcanzar por
la sociedad.13
Pero no todos sus miembros tienen igual
grado de obligaciones: mientras existan niñas
embarazadas y madres infantojuveniles, es responsabilidad
del Estado y sus instituciones garantizar
su adecuada atención. En reconocimiento
del papel que le cabe al Estado, en marzo del 2003,
el Ministerio de Salud de la Nación lanzó el Programa
Nacional de Salud Sexual y Procreación
Responsable,14 para disminuir el alarmante índice
de embarazo adolescente y de mortalidad materna.
La ley establece la obligatoriedad de crear
servicios interdisciplinarios para adolescentes,
accesibles y gratuitos, en temas de salud sexual,
anticoncepción y procreación; además de completar
la entrega gratuita de métodos anticonceptivos
no abortivos y la incorporación de educación
sexual dentro de la currícula escolar.
Ciertos grupos advirtieron lo que, para ellos,
constituía una intromisión del Estado en la intimidad
familiar, y algunos sectores calificaron la
ley de inconstitucional, de acuerdo con la cual la
normativa vulnera derechos como la vida, la salud
y la patria potestad.
La educación sexual podrá contrarrestar la
frecuencia de embarazos no planificados. Una
educación sexual permanente oportuna y correcta
resulta decisiva. Mabel Bianco (FEIM) declara
que: "La información debe basarse en evidencias
científicas e incluir todos los aspectos de la sexualidad:
sociales, culturales y biológicos. No sólo en
cantidad, sino en calidad. Debe ser amplia, que
puedan reflexionar sobre qué es la maternidad,
aprendan a decir que no y a exigir que se respeten
sus decisiones".
En una investigación realizada entre los pediatras
de la Sociedad Argentina de Pediatría en
6 ciudades del país, se concluyó que existe consenso
entre los profesionales para caracterizar el
embarazo adolescente como un problema, pero
que el abordaje de las consultas en Salud Sexual
y Reproductiva es complejo, ya que abarca componentes
sociales y psicológicos -y no sólo biofísicos- para los cuales no tienen capacitación
específica. Muchos indicaron que la atención con
este grupo etario necesita ser optimizada, e inclusive
algunos reconocieron haberse sentido frustrados
frente a embarazos adolescentes de sus
propios pacientes.15
La información resulta decisiva y tiene como
objeto disminuir embarazos de niñas y adolescentes,
el número de abortos, enseñar y proveer las
herramientas necesarias para que esas jóvenes se
preparen para poder decidir cuando llegue el momento
apropiado, responsablemente. No se trata
de cómo deberían ser las cosas, sino de cómo
son. Ante una realidad que se impone, se trata de
mejorar esos datos insoslayables, durísimos. Ese
cambio sólo es posible si se acepta lo que nos ha
tocado en suerte vivir.
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