ARTÍCULO ORIGINAL

http://dx.doi.org/10.5546/aap.2015.205

Prevención de infecciones respiratorias. Situación en 12 jardines maternales privados de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Prevention of respiratory tract infections. Situation in 12 private day care centers in the city of Buenos Aires

 

Dra. María Elina Serra^a y Prof. Lic. Rose Mari Soria^a

a. FUNDASAMIN (Fundación para la Salud Materno Infantil). CABA.

Correspondencia: Dra. María Elina Serra: meserra@fundasamin.org.ar

Financiamiento: Este trabajo ha sido financiado por FUNDASAMIN.

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 20-11-2014
Aceptado: 30-1-2015

 

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RESUMEN

Introducción. La asistencia al jardín maternal es un factor de riesgo para contraer infecciones respiratorias. Existen medidas de prevención que deberían aplicarse.
Objetivos. Describir la disponibilidad de insumos o infraestructura edilicia apropiados; hábitos, conductas y capacitación del personal; y la existencia y aplicación de recomendaciones oficiales o normas institucionales para la prevención de infecciones respiratorias en jardines maternales de la Ciudad de Buenos Aires.
Métodos. Estudio exploratorio observacional transversal realizado en jardines maternales privados seleccionados en forma sistemática. Se realizó una entrevista al responsable institucional y una sesión de observación de tres horas de duración en una sala de cada jardín. Se recabó información sobre lavado de manos, higiene de secreciones nasales, pautas de exclusión escolar, control de inmunizaciones, promoción de lactancia materna y existencia de guías, normas y capacitación sobre prevención de infecciones respiratorias.
Resultados. Se incluyeron 12 jardines. Si bien en 8/12 salas se contaba con infraestructura y elementos necesarios, el lavado de manos fue infrecuente y con técnica inadecuada. La higiene de secreciones nasales se realizó sin higiene de manos posterior. En 11/12 jardines, se realiza control de las inmunizaciones de los niños; en 9/12, no se cumplen las pautas de exclusión escolar; en ninguno hay material de promoción de la lactancia materna. En 1/12, los docentes habían recibido capacitación sobre el tema en el último año y, en 1/12, había una guía propia para prevención de infecciones.
Conclusión. Pese a la disponibilidad de recursos, la implementación de medidas de prevención no se realizó en forma regular y sistemática en los jardines visitados.

Palabras clave: Jardines infantiles; Infecciones respiratorias; Prevención de infecciones.

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INTRODUCCIÓN

Las infecciones respiratorias son frecuentes durante los primeros dos años de vida. Representan una causa importante de internación, luego de las malformaciones y los problemas perinatales y la principal causa de mortalidad en los menores de un año.^1-4

La asistencia al jardín maternal es un factor de riesgo conocido para contraer infecciones. Su relevancia reside en las implicancias para el niño y en la diseminación de estas enfermedades dentro de la comunidad.^5,6

Los cambios socioculturales que derivan de la inclusión de las madres en el mercado laboral han generado la necesidad de cuidado de los niños fuera de su hogar.^7-9

Si bien existen medidas de prevención, tales como el lavado de manos, la adecuada higiene de secreciones, la exclusión de niños y adultos sintomáticos o la promoción de la lactancia, en nuestro país, como en muchos otros, no se cuenta con guías sobre el tema dirigidas al personal de centros de cuidado infantil.¹⁰ Los jardines privados de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) se rigen por la Ley 621, que contiene disposiciones generales sobre aspectos vinculados a la salud, pero, excepto la exigencia de pileta exclusiva en sectores separados para alimentación y cambio de pañales, no menciona otros procedimientos o medidas de prevención.¹¹ De este modo, quienes pueden implementar medidas podrían no conocerlas, no saber cómo hacerlo o no poder ponerlas en práctica.

Se desarrolló un estudio exploratorio de la situación en jardines maternales privados de la CABA.

OBJETIVOS

1. Describir la disponibilidad de elementos, insumos o infraestructura edilicia apropiados para evitar la diseminación de las infecciones respiratorias.

2. Describir los hábitos/conductas y capacitación del personal relacionados con la prevención de infecciones respiratorias en los jardines maternales.

3. Determinar la existencia y aplicación de directivas de entidades oficiales o normas institucionales para la prevención de infecciones respiratorias.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo de diseño observacional transversal en 12 jardines maternales de gestión privada de la CABA.

Selección de los jardines participantes

Se dividió a la ciudad en 12 áreas geográficas. Se obtuvo el listado de jardines con registro definitivo de la Dirección de Educación de Gestión Privada.¹² Se clasificaron los jardines por zona y se ordenaron alfabéticamente. Se contactó por teléfono de acuerdo con el orden de cada zona. Se realizaron hasta 3 llamados, con frecuencia semanal a cada jardín, antes de pasar al siguiente del listado. Se visitó el primero que accedió a participar de cada zona.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• El jardín debía incluir en su población a niños de entre 45 días y 2 años de edad.

• El jardín debía estar inscripto en el Registro de Instituciones Educativas Asistenciales de la Dirección General de Escuelas de Gestión Privada y/o Dirección de Educación Inicial del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.

• La autoridad competente a cargo del jardín maternal debía consentir la realización del estudio por escrito.

Se consideró como criterio de exclusión que el jardín se encontrase emplazado en una institución dedicada a la atención de la salud o dependiese de ella por tratarse de un posible sesgo.

Durante la primera visita, se realizó el proceso de consentimiento informado a los directivos del jardín. Se explicó en detalle el estudio, se contestaron las dudas y se procedió a la firma del formulario de consentimiento informado.

Posteriormente, en cada jardín, se realizaron una serie de procedimientos: a) Entrevista semiestructurada al responsable institucional (o a la persona delegada por el responsable).

El formulario de recolección de información para las entrevistas fue elaborado por las autoras, revisado por un profesional especialista en investigación cualitativa y ajustado, mediante entrevistas piloto con coordinadoras y directoras de jardines. b) Sesión de observación de 3 horas de duración en una sala de menores de dos años (a elección del responsable institucional).

Las acciones sobre las que se obtuvo información a través de entrevista y observación fueron las siguientes (Anexos 1 y 2):

• Lavado de manos (en el personal y los niños; pautas establecidas para realizarlo, disponibilidad de elementos y realización correcta del procedimiento).

• Higiene de secreciones nasales.

• Higiene de elementos (modo y frecuencia).

• Cambio de pañal (por constituir un marcador relevante de pautas de higiene).

• Exclusión escolar (pautas establecidas).

• Disponibilidad de recursos (condiciones físicas, ambientales, etc.).

• Control de inmunizaciones de niños y del personal.

• Condiciones de la institución que promuevan la lactancia materna.

• Existencia de guías o normas sobre prevención.

Todas las visitas fueron realizadas por las autoras. Luego de cada una de ellas, se elaboró un informe escrito confidencial dirigido a los responsables de cada institución con el diagnóstico de situación y sugerencias para implementar mejoras. Se desarrolló un taller sobre prevención de infecciones respiratorias con todo el personal de cada jardín luego de la entrevista y la observación.

La información se ingresó a una base de datos creada para tal fin.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las variables registradas. Las variables cualitativas se analizaron a través de frecuencias y porcentajes, y las variables cuantitativas, a través de medidas de resumen de tendencia central y dispersión. Se utilizó el programa Excel 2007.

Aspecto regulatorio y ético

Este estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de CEMIC.

En todas las instituciones participantes, se realizó el proceso de consentimiento informado con el responsable institucional y se pusieron a su disposición todos los documentos referentes al estudio para presentar ante las autoridades pertinentes. Se facilitó a las instituciones participantes un modelo de comunicación dirigido a los padres para informarles sobre la realización del estudio. Se mantuvo la confidencialidad de los datos y el anonimato de las instituciones participantes. La base de datos fue registrada en la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales.

RESULTADOS

Se incluyeron 12 jardines (Figura 1) entre mayo y agosto de 2013. Se entrevistaron 7 directoras y 5 coordinadoras. La mediana de tiempo de funcionamiento de los jardines participantes fue 12,5 (2-48) años. La mediana de niños menores de dos años que concurrían fue 26 (16-85). En 4 jardines, concurrían niños con condiciones de salud que predisponían a infecciones respiratorias, tales como prematurez, antecedentes de patología pulmonar grave al nacer o cardiopatías. En 8 jardines, hubo 23 niños internados por infección respiratoria (mediana de 2; rango de 1-6) durante el último año.

Figura 1. Flujograma de jardines participantes

Las observaciones se realizaron en 1 sala de lactantes, en 3 de lactantes y deambuladores y en 8 exclusivas para deambuladores. La mediana de niños por sala fue de 9 (4-12), la mediana de maestros fue de 2 (1-2) y la mediana de la relación niños/maestro fue de 5 (3-9).

En todos los jardines, los directivos consideraron que las infecciones respiratorias eran frecuentes entre los niños. En 7/12, refirieron que estas infecciones solamente eran peligrosas para niños con factores de riesgo. Cuando se interrogó acerca de la epidemia de gripe A (2009), en 7 jardines, se refirió haber implementado o enfatizado el uso de alcohol en gel como medida de prevención. En los restantes 5 jardines, no hubo cambios respecto a pautas de prevención.

En la Tabla 1, se presentan los datos sobre infraestructura y equipamiento de las 12 salas observadas.

Tabla 1. Aspectos edilicios y equipamiento de las salas observadas

En la Tabla 2, se expone lo observado sobre hábitos de higiene. La frecuencia de higiene de manos luego de la limpieza de secreciones nasales fue prácticamente nula. Además, se observaron 10 situaciones en que los niños presentaron secreciones nasales visibles y no se realizó higiene de ellas. En ninguno de los jardines, se observó material gráfico de promoción sobre higiene de manos. Solamente en dos de las salas observadas, los adultos tenían ropa de uso exclusivo para la sala y, en otras dos, calzado de uso exclusivo. En 10/12 salas observadas, al menos una de las maestras lucía accesorios en las manos y/o antebrazos. La capacitación del personal y la existencia de guías fue infrecuente (Tabla 3).

Tabla 2. Hábitos de higiene en las salas observadas (n= 12)

Tabla 3. Actividades de capacitación y normalizaciones en los jardines participantes (n= 12)

En 4 jardines, se refirió u observó el uso de aerosoles desinfectantes o aromatizantes.

En todos los jardines visitados, se llevaba un registro de la vacunación de los niños. En 11/12, se controlaba la vacunación del personal, pero tanto las inmunizaciones requeridas como los criterios de indicación fueron heterogéneos.

En 8/12 jardines, no existía indicación formal para que un maestro se retirara de una sala por problemas de salud. En 9 instituciones, se refirió que la mayor parte de los padres llevaban a sus hijos al jardín aunque estuvieran enfermos y argumentaban que preferían que los llamaran a sus trabajos si la situación empeoraba en lugar de no concurrir a trabajar. Al preguntar los motivos de salud frente a los cuales se llamaba a los padres para que retiraran a sus hijos, solo en un jardín se mencionó la dificultad respiratoria. En 7/12 jardines, se llevaba un registro de ausencias por motivos de salud; en 8, se pedía certificado médico para reintegrarse luego de una enfermedad.

En cuanto a la lactancia, en 5/12 jardines, las madres dejaban leche materna para sus hijos; en 3, refirieron que concurrían a amamantar y, solamente en uno de los jardines, existía un área específica destinada a ello. En ninguno de los jardines, se observó material gráfico de promoción de la lactancia materna.

Tres de las instituciones contaban con un profesional de la salud que desarrollaba tareas de asesor.

DISCUSIÓN

En la mayoría de las instituciones visitadas durante este estudio, hubo una implementación deficiente de medidas de prevención de infecciones respiratorias, pese a que se disponía de los recursos adecuados en gran parte de ellas.

El lavado de manos, la medida de prevención inespecífica con mayor evidencia,^13-15 un procedimiento sencillo y factible de implementación, no se puso en práctica en la mayoría de las situaciones que lo hubiesen requerido. Más aún, en los casos en los que se realizó, muchas veces, no se aplicó el procedimiento en forma correcta.

Estos resultados coinciden con los hallados por un estudio holandés que incluyó 122 centros de cuidado infantil,¹⁶ en los que el cumplimiento general de lavado de manos fue del 42%, y con el 16% de lavado de manos luego del cambio de pañales informado por Barros y col. en Brasil.¹⁷

Las situaciones de contacto con secreciones respiratorias no fueron manejadas como potencialmente infecciosas. Pese a que, la mayoría de las veces, se utilizaron pañuelos de papel descartables, lo que ha sido asociado con un riesgo menor de infección por gérmenes respiratorios, como Haemophilus influenza,¹⁸ la higiene posterior de manos ha sido inconstante entre el personal y nula para los niños, lo que coincide también con el hallazgo de Zomer,¹⁶ quien constató que solo en un 25% de estas situaciones se realizaba algún tipo de higiene posterior.

La relación entre cantidad de niños por maestro, un factor que se ha relacionado con una menor tasa de higiene de manos,¹⁶ fue adecuada y acorde a lo establecido en la Ley 621 en la mayoría de las salas visitadas.

La limpieza y desinfección del ambiente, una medida efectiva para disminuir la propagación de gérmenes,^19,20 no sigue una sistemática. El desconocimiento y la falta de normativa podrían dar lugar a la toma de medidas que, además de no tener fundamento desde el punto de vista científico, resultaran contraproducentes, tal como el uso periódico y frecuente de aerosoles desinfectantes.²¹

Todos los entrevistados consideraron estas infecciones relevantes y, en muchos casos, hubo niños internados a causa de ellas; sin embargo, en una sola institución, había una normativa sobre medidas de prevención. Si bien, en nuestro país, disponemos de un documento sobre prevención de infecciones en escuelas y jardines maternales dirigido a profesionales de la salud, la mayoría de los jardines visitados no cuenta con uno de ellos como asesor.²² Más aún, en aquellos que sí contaban con él, el tema no impresionaba haberse considerado prioritario. La ausencia de guías sobre prevención inespecífica dirigidas al personal de los jardines o de recomendaciones por parte de autoridades educativas o de salud, así como la falta de capacitación al personal, sugieren la necesidad de sostén y supervisión efectivos para poder implementar medidas de prevención en este ámbito. Incluso las situaciones previstas por la Ley 621, como el requerimiento de certificado médico al regreso al jardín luego de una enfermedad o el uso de sectores separados para alimentación y cambio de pañales, no se cumplen en forma regular. Contrariamente a lo que sucede para la prevención de infecciones respiratorias, en la CABA, existe una reglamentación estricta y de amplio cumplimiento referente a cuestiones de seguridad en instituciones educativas, basada en la relevancia de las lesiones no intencionales en la infancia.²³ La magnitud del problema de las infecciones respiratorias requeriría también de su inclusión prioritaria en la agenda de discusión educativo-sanitaria.

Merece especial atención la dificultad para evitar que los padres dejen en el jardín a niños que están enfermos, que coincide con la encuesta realizada por Sacks²⁴ a 1988 directores de jardines maternales de Estados Unidos, quienes manifestaron que la principal medida por mejorar para prevenir las enfermedades infecciosas en su institución era lograr la colaboración de los padres en el cumplimiento de las normativas. Este problema excede el ámbito institucional, ya que una de las funciones sociales de este nivel educativo es permitir a las familias articular el cuidado de los niños con sus obligaciones laborales.²⁵ Surge una contradicción entre la capacidad operativa de los centros de cuidado infantil y de su personal, en ausencia de un marco legal que lo rija para brindar cuidados en determinadas condiciones de enfermedad de los niños y cumplir con el rol social antes mencionado. Esta situación afecta especialmente a las familias de nivel socioeconómico más bajo.^9,25

La lactancia materna es un factor protector frente a infecciones,^26,27 su promoción es poco costosa y la recepción y manejo de la leche humana por parte del personal del jardín es operativamente simple. Sin embargo, en menos de la mitad de los centros, las madres dejaban leche materna o iban a amamantar a sus hijos.

La educación para la salud en el ámbito educativo es un derecho fundamental de todos los niños.²⁸ La información recogida en este estudio no indica que los centros de cuidado infantil participantes se posicionen en el rol de promotores de salud, en coincidencia con lo descrito por Davó y col.²⁹ sobre instituciones educativas del nivel inicial en España. En el pasado, los programas de salud escolar se consideraban responsabilidad exclusiva del sector salud, y las instituciones educativas, como receptoras pasivas de estas intervenciones. El concepto actual, en línea con la Iniciativa Regional Escuelas Promotoras de la Salud (OPS), contempla que los profesionales de salud y de educación pueden y deben ser socios activos en la promoción de hábitos y destrezas para una vida saludable.³⁰

Para que las instituciones educativo-asistenciales puedan ejercer este rol, es imprescindible un proceso de empoderamiento, que implica desarrollo de competencias y entrenamiento en habilidades.³⁰ Este proceso solo puede llevarse a cabo si el tema toma relevancia entre los decisores del ámbito educativo-asistencial y ello se traduce en acciones concretas que incluyan generar un marco regulatorio, educar al personal interviniente y difundir a la comunidad en general.

Como limitación de este trabajo, debemos mencionar el hecho de que fue realizado en 12 jardines maternales de gestión privada, que si bien fueron seleccionados a través de una sistemática, no pueden considerarse representativos de todos los jardines de la CABA. Sin embargo, no puede negarse cierta homogeneidad en los resultados, aun cuando es posible considerar la aceptación a participar como un indicador de la importancia percibida del tema.

Un posible sesgo de nuestro estudio está dado por la dificultad para contactar a los responsables de los jardines y, en ocasiones, para obtener su aprobación, ya sea por temor a ser denunciados ante autoridades o por un nivel de ocupación que no permitía tomar tiempo para realizar la entrevista. Una especulación posible es que, en algunas instituciones de cuidado infantil, no se percibe como prioritario el tema de la prevención de infecciones. La ausencia de instancias de capacitación, de normativas y de recomendaciones de las autoridades sanitario-educativas podría ser condicionante de esta situación.

La fortaleza de este trabajo reside en ser, hasta nuestro conocimiento, el primer aporte de datos locales, necesarios para conocer la envergadura del problema en nuestra comunidad y para emprender acciones dirigidas a mejorar la difusión e implementación de estrategias de prevención, entre los actores implicados.

Son necesarios estudios adicionales para poder hacer inferencias sobre la situación general de los centros de cuidado infantil, en materia de prevención de infecciones, en nuestro medio, así como generar recomendaciones basadas en evidencia e instancias de capacitación específica para el personal de estas instituciones.

CONCLUSIÓN

Pese a la disponibilidad de recursos y la evidencia existente, la implementación de medidas de prevención de infecciones respiratorias no se realiza en forma regular y sistemática en los jardines visitados.

Agradecimientos

A las Dras. Mariana Romero, Vera May y Natalia Bikel y a las Lic. Adriana Torres y Diana Vendroc. A las autoridades y personal de los jardines participantes, quienes nos recibieron con calidez y entusiasmo, por su colaboración en este proyecto.

Anexo 1.

Anexo 2.

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