INTRODUCCIÓN

El crecimiento humano es un proceso dinámico y continuo, determinado por la herencia y modulado por el ambiente. Durante este, un individuo aumenta de tamaño, modifica su forma y composición corporal.¹ La capacidad de modificar el patrón de crecimiento se denomina plasticidad, término empleado para describir los cambios fenotípicos ocurridos durante la ontogenia en respuesta a las condiciones ambientales,² entre ellas, la alimentación, el nivel socioeconómico y el lugar de residencia.³'⁴ Es por ello que se considera que los patrones de crecimiento de las poblaciones reflejan las condiciones de vida.⁵

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de tablas de referencia para monitorear la salud y el bienestar de las poblaciones.⁶'⁷ El peso corporal, la talla y el índice de masa corporal (IMC) son las variables más utilizadas para evaluar el crecimiento físico y el estado nutricional de niños, niñas y adolescentes.⁴ A diferencia de otros países, Argentina cuenta con tablas de referencia propias, que fueron elaboradas sobre la base de datos obtenidos en La Plata y Córdoba entre los años 1960 y 1970, y de una muestra obtenida en todo el país en el año 1985.⁸ Posteriormente, estas tablas fueron actualizadas por Lejarraga y colaboradores,⁹ utilizando el método LMS que permite ajustar datos antropométricos para obtener percentiles normalizados.¹⁰ Si bien estas actualizaciones son valiosas, dichas tablas carecen de información acerca del IMC, el cual es empleado para estimar sobrepeso y obesidad. En razón de ello, es posible que el Ministerio de Salud de la Nación continúe utilizando la referencia internacional de la OMS para llevar a cabo sus encuestas sobre nutrición infantil y salud.¹¹,¹²

La referencia de la OMS parte del supuesto de que los niños y las niñas presentan patrones de crecimiento similares cuando viven en condiciones ambientales saludables y sin restricciones para el crecimiento. En el año 2006 este organismo confeccionó tablas de crecimiento para la población infantil desde el nacimiento hasta los 5 años de edad, basadas en datos de poblaciones infantiles sanas, procedentes de seis países, alimentadas exclusivamente con leche materna hasta los 6 meses de edad, cuyas madres no eran fumadoras y presentaban condiciones socioeconómicas adecuadas.¹³ Luego, la OMS reconstruyó el patrón de crecimiento entre los 5 y 19 años, utilizando la muestra obtenida por el National Center for Health Statistics (NCHS) en 1977, complementada con datos procedentes de los Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS y aplicando el método de transformación de potencia Box-Cox exponencial.¹⁴

En las últimas décadas, la referencia de la OMS ha sido adoptada para la evaluación del crecimiento en más de 100 países, entre ellos Argentina.¹⁵ Sin embargo, un trabajo colaborativo y comparativo realizado por Oyhenart et al., ¹⁶ que incluyó 18 698 escolares de 3 a 13 años residentes en las provincias de Buenos Aires, Catamarca, Chubut, Jujuy, La Pampa y Mendoza, dio cuenta de diferencias considerables entre la población argentina y la referencia internacional. Este estudio evidenció que los percentiles de peso y talla de la población infantojuvenil local se ubicaban por encima de los de la OMS. Sin embargo, al analizar aisladamente la población de niños y niñas menores a 5 años de Jujuy, Alfaro y su equipo reportaron menor talla y peso que los de la referencia internacional.¹⁷ Dichos resultados conducen a preguntarnos si existen diferencias sustanciales en el patrón de crecimiento de otras poblaciones infantojuveniles de Argentina respecto a la referencia OMS.¹⁴

En razón de ello, el presente trabajo tiene como objetivos estimar los percentiles de peso, talla e IMC de escolares (2009-2011) residentes en el departamento San Rafael (Mendoza) y compararlos con la referencia internacional de la OMS, a fin de establecer su pertinencia para la evaluación del crecimiento y estado nutricional de dicha población.

METODOLOGÍA

Área de estudio

El departamento San Rafael, ubicado en la provincia de Mendoza, contaba en el año 2010 con 188 018 habitantes, distribuidos en el casco urbano y 17 distritos.¹⁸ En cuanto a sus características sociodemográficas, el 7,9 % de los hogares presentaba necesidades básicas insatisfechas y el 3,5 %, hacinamiento crítico. Respecto al acceso a la salud, el 51,8 % de la población poseía cobertura médica asistencial.¹⁹

Diseño y población

Durante los años 2009-2011 se realizó un estudio transversal en 21 establecimientos educativos públicos del departamento San Rafael, en el marco de distintos proyectos de investigación (ANPCyT, CONICET, UNLP). Las escuelas fueron seleccionadas de manera no aleatoria a partir de un muestreo por conveniencia basado en la matrícula escolar. En razón de ello, se eligieron los establecimientos distritales que presentaban la mayor concurrencia de estudiantes; quedaron así representadas las poblaciones urbanas, periurbanas y rurales.

El ingreso a las instituciones fue gestionado ante las autoridades de la Dirección General de Escuelas de la provincia. La población elegible estuvo constituida por niños y niñas de 4,00 a 13,49 años de edad concurrentes a los turnos mañana y tarde de todos los grados. Se excluyeron del relevamiento aquellos escolares que presentaron enfermedad manifiesta al momento del estudio, que no contaron con el consentimiento escrito de padres/madres/ tutores y los que, aun teniéndolo, se rehusaron a participar.

Para el cálculo del tamaño muestral, se consideró el número total de los escolares de los ciclos en que fueron medidos (2009-2011), dato aportado por la Dirección General de Escuelas la provincia. Considerando un supuesto de varianza máxima (p*q=0,25) para distribución binomial, resolución del 3 % y nivel de confianza del 95 %, el tamaño mínimo de la muestra requerido correspondió a 1056 escolares. La muestra efectivamente relevada fue de 3455 estudiantes, número que superó el tamaño muestral mínimo, asegurando de esta manera la representatividad de la población escolar de San Rafael.

Estudio antropométrico

El relevamiento antropométrico fue realizado por uno de los autores (MG), entrenado en técnicas antropométricas, siguiendo protocolos estandarizados.²⁰ Se registró el peso (Pe) y la talla (T). El Pe se midió en kilogramos con balanza digital (TANITA UM-061) (100 g de precisión). Los escolares fueron pesados vestidos con ropa liviana, que luego fue descontada del peso total. La T se registró en centímetros con antropómetro vertical (SECA 213) (1 mm de precisión).

A fin de determinar el error intraobservador, cada medición se realizó dos veces y se evaluó la concordancia entre ambas (coeficiente de correlación intraclase [CCI]). Los valores de CCI superiores a 0,75 se consideraron aceptables.²¹ Luego, con los valores de Pe y T, se calculó el IMC [Pe/T² (kg/m²)]. La edad decimal de cada participante se calculó considerando la fecha de nacimiento (obtenida del documento nacional de identidad) y la fecha de medición.²²

Análisis de los datos

Los datos se agruparon por edad y sexo. Se analizó la dispersión y, siguiendo el criterio utilizado por Alfaro et al., ¹⁰ se eliminaron las mediciones extremas utilizando como punto de corte ± 4 desviaciones estándar. Esto condujo a la eliminación de 7 casos (0,2 %), por lo que la muestra final quedó constituida por 3448 escolares (1705 niños y 1743 niñas).

Para el cálculo de los valores percentilares, se utilizó el método LMS elaborado por Cole y Cole y Green.²³'²⁴

Se calcularon los percentiles (P) P3, P10, P25, P50, P75, P90 y P97 correspondientes a peso/edad, talla/edad e IMC/edad para cada sexo e intervalo de edad (cada 6 meses). Dicho procedimiento se realizó utilizando el programa LMS ChartMarker Pro, en tanto que las curvas fueron graficadas mediante el uso del software libre R 3.2.0.

Para estimar la magnitud de las diferencias entre la población de San Rafael y los datos de la OMS, se aplicó la siguiente fórmula²⁵:

Diferencia porcentual (D%) = 100 log (percentil referencia/percentil calculado). Un valor de signo positivo en las diferencias indica que el percentil de la OMS es mayor que el percentil calculado para San Rafael y un valor de signo negativo indica que el percentil de San Rafael es mayor que el de la OMS.

Posteriormente, se evaluó la significación estadística de las diferencias mediante prueba de Wilcoxon, considerando un nivel de significación del 5 % (p <0,05).

Consideraciones éticas

La investigación se realizó de acuerdo con los estándares éticos instituidos por el Código de Nuremberg de 1947, la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 y la Declaración de Helsinki de 1964 y sucesivas modificaciones, prestando especial atención a la Ley 26343 de Protección de los Datos Personales. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Escuela Latinoamericana de Bioética (CELABE).

RESULTADOS

Los percentiles de peso, talla e IMC obtenidos para varones y mujeres de acuerdo a los intervalos de edad se presentan en las tablas 1, 2 y 3, respectivamente; en tanto que la comparación de P3, P50 y P97 obtenidos para cada variable respecto a la referencia de la OMS y la correspondiente significación estadística se muestran en las Figuras 1, 2 y 3.

Las curvas percentilares de peso ( Figura 1) e IMC (Figura 3) de la población de San Rafael corrieron por encima de las de la OMS, en ambos sexos, presentando diferencias significativas en los tres percentiles graficados. Por el contrario, las curvas de talla se ubicaron por debajo de porcentajes dieron cuenta de que el peso de las mujeres de San Rafael fue 6,58 kg mayor que el de la referencia, mientras que en los varones ese valor correspondió a 5,34 kg. En cuanto al IMC, las D% promedio también fueron mayores en el P97 y en ambos sexos. En varones fue del orden del 9,76 % (5,31 kg/m²) y en mujeres, la referencia OMS y mostraron diferencias significativas, excepto para P97 en varones, que se ubicó levemente por encima ( Figura 2).

El peso y el IMC presentaron D% con signo negativo, evidenciando mayores valores en la población analizada. Para peso, la mayor D% promedio se registró en P97, en ambos sexos. En este percentil las mujeres presentaron una D% del orden del 7,58 % y los varones, del 6,52 %. Dichos

del 7,95 % (4,28 kg/m²). Por el contrario, la talla mostró diferencias de signo positivo, dando cuenta de la menor estatura en la población de San Rafael, excepto en el P97 de los varones. Para esta variable, el P3 fue el que mostró la mayor diferencia promedio. En mujeres la D% fue del 0,91 %, lo que correspondió a 2,56 cm menos que la referencia, en tanto que en varones la D% fue del 0,77 % y representó 2,15 cm menos que sus pares de la OMS (Material suplementario).

FIGURA 1: Comparación de percentiles de peso para la edad en mujeres y varones

DISCUSIÓN

Los resultados obtenidos dan cuenta de que el crecimiento ponderal y lineal de los niños y niñas de San Rafael presenta diferencias considerables respecto al patrón de la OMS. Mientras que el peso corporal de la población estudiada fue superior, la talla fue inferior. La magnitud de las diferencias entre ambas poblaciones fue especialmente notable en el P97 del peso corporal, que se vio incrementado entre un 6 % y un 7 %, en tanto que en talla esta magnitud fue considerablemente menor. Como reflejo de ello, el IMC resultó mayor en los escolares de San Rafael respecto de la referencia OMS.

Es conocido que el sobrepeso y la obesidad se han incrementado a nivel global en los últimos años, y afectan a más de 340 millones de niños, niñas y adolescentes de entre 5 y 19 años de edad.²⁶ En línea con esta tendencia, nuestros resultados evidencian que los escolares de San Rafael presentan tanto el peso corporal como el IMC aumentados respecto de la referencia OMS, en coincidencia con lo informado por otros autores para niños residentes en distintas provincias del país y diferentes contextos socioambientales.¹⁶'²⁷

Cabe mencionar que en Argentina varios estudios dan cuenta de la existencia de tendencia secular positiva del exceso ponderal infantil. Así, para la población de La Plata (Buenos Aires) se han informado incrementos de las prevalencias de sobrepeso y obesidad del orden del 2,5 % y del 3 %, respectivamente, en las últimas tres décadas,²⁸ en tanto que otros autores comunicaron para los niños de Santa Rosa (La Pampa) un aumento aproximado del 5 % para ambos indicadores en los últimos 15 años.²⁹

FIGURA 3: Comparación de percentiles de índice de masa corporal (IMC) para la edad en mujeres y varones

Se ha argumentado que el aumento ponderal y del IMC observados a nivel global y nacional, y corroborados en la población analizada, sería el resultado de patrones alimentarios caracterizados por el elevado consumo de productos de bajo valor nutricional y alto contenido calórico, la ingesta habitual de bebidas azucaradas y la baja actividad física.³⁰'³¹ En este sentido, estudios orientados a conocer los hábitos alimentarios y de actividad física de la población escolar de San Rafael serán necesarios para comprender por qué los valores percentilares de peso e IMC son superiores a los de la OMS. Lo que resulta un hecho inequívoco, y así lo demuestran los resultados de estudios previos realizados en dicho departamento, es que el exceso de peso (sobrepeso + obesidad) alcanzó al 21,8 % de la población escolar y que los niños y niñas que residían en áreas urbanas eran los más afectados, con prevalencias cercanas al 26 %.³²

Por otra parte, y en coincidencia con lo informado para la población infantil de Jujuy, la talla de los escolares de San Rafael fue menor que la de la referencia y con diferencias menos marcadas que las observadas para el peso y el IMC.¹⁷ No obstante, el P3, habitualmente empleado como punto de corte para el diagnóstico de la desnutrición crónica, fue el que mostró la brecha más grande con la OMS. En Argentina, independientemente de la referencia utilizada, la baja talla para la edad es la forma de desnutrición más prevalente.¹² De acuerdo con lo planteado por Longhi, este tipo de malnutrición es uno de los problemas de salud pública más importantes a nivel nacional, ya que influye en las altas tasas de morbilidad y mortalidad infantil.³³ En este sentido, trabajos previos evidenciaron que los escolares de San Rafael presentaban prevalencias de desnutrición crónica cercanas al 8 %.³²,³⁴ La menor talla de esta población respecto de la referencia internacional podría deberse no solo a la variación interpoblacional del crecimiento, sino también a deficiencias nutricionales ocurridas durante la infancia,³⁴ ya que, si bien en la actualidad presentan mayor peso respecto a los valores de la OMS, aún no alcanzaron un crecimiento lineal óptimo.

Por último, si consideramos que las variables analizadas en este trabajo son las que se emplean habitualmente para el diagnóstico de la desnutrición, el sobrepeso y la obesidad, los resultados obtenidos dan cuenta de que el empleo de la referencia OMS informará mayores prevalencias de desnutrición crónica, sobrepeso y obesidad, y subestimará la prevalencia de desnutrición aguda y global. En este sentido, el presente estudio brinda valores de referencia locales que podrían ser utilizados a futuro. Finalmente, enfatizamos la importancia de especificar los criterios empleados para la evaluación del crecimiento y estado nutricional en los estudios epidemiológicos, así como también contrastar los resultados mediante el uso de diferentes referencias.

Tabla 1: Percentiles de peso (kg) para varones y mujeres de San Rafael

Tabla 2: Percentiles de talla (cm) para varones y mujeres de San Rafael

CONCLUSIONES

Los escolares de San Rafael presentan mayor peso e IMC y menor talla que la referencia OMS. En este sentido, su empleo en dicha población subestima la desnutrición global y aguda, y sobreestima el exceso de peso y la desnutrición crónica. Esta situación resalta la importancia de contar con referencias locales, elaboradas con métodos de suavización modernos basados en datos actualizados.

Tabla 3: Percentiles de IMC (kg/m²) para varones y mujeres de San Rafael

Agradecimientos

Los autores agradecen a los niños y a sus padres por su colaboración desinteresada.

A las autoridades escolares y a los maestros que facilitaron el trabajo de campo en los establecimientos educativos.

A la Sra. María Cristina Muñe por la revisión general del manuscrito.

Material suplementario disponible en: https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/ archivosarg/2023/2672_AO_Garraza_Anexo.pdf