ARTÍCULOS

Análisis contextual - relacional del sujeto: Herramienta para la entrevista psiquiátrica

Contextual - relational analysis of a patient: Tool for the psychiatric interview

 

Paola Estefanía Buedo* y Pedro Silberman**

*Médica y Maestranda en Bioética en FLACSO. Médica del Hospital de Día del Área de Psiquiatría y Psicología Médica de la Clínica Privada Bahiense. Docente de la Universidad Provincial del Sudoeste. E-Mail: paolabuedo@gmail.com
Pedro Pico 569, (8000) Bahía Blanca (Prov. de Buenos aires). República Argentina.
**Médico y Magister en Salud Pública. Director del Departamento de Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional del Sur (UNS) y Presidente del Foro de Decanos de Medicina de las Universidades Públicas de la República Argentina.

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Resumen

La entrevista médica es el momento en que se produce y reproduce en acto la Medicina. La evidencia muestra que existen limitaciones del modelo médico dominante. Es necesaria una reconfiguración de la práctica y de las herramientas que ayuden a un abordaje eficaz y accesible. Se presenta una herramienta práctica para la historia clínica que permita recolectar información mostrando la interacción con el sujeto, con las dimensiones contextuales y que acompañan al síntoma que presenta. Se desarrolló un instrumento a manera de esquema que permite incluir información relacionada tanto con cuestiones estáticas como dinámicas de las personas. Resulta una síntesis entre el genograma, el ecomapa y la Matriz de Procesos Críticos (Breilh, 2003). El esquema plantea una nueva herramienta que debe resultar en utilidad, practicidad y posibilidad de explorar nuevas dimensiones y debe convertirse en indispensable para el abordaje integral de la persona que consulta y su familia.

Palabras clave: Entrevista; Psiquiatría; Relaciones interpersonales; Conducta social; Medio social.

Abstract

The interview is the most important for the overall assessment of a person suffering from a mental illness. The data relieved in the interview between subject and physician, will be key to start the diagnostic and therapeutic process. Even knowing its usefulness, psychiatric interview often reduced to explore the symptom, taking into account the use of qualifiers manuals as the only evaluative instance. The approach to the context of a subject and their social relations, in general, is relegated to other mental health professionals. This problem situation develops under the predominantly biological paradigm of modern Medicine. Evidence shows that there are limitations of the dominant medical model specifically in the way that the therapeutics forms are carried out. One of the hypothesis has to do with the actual diagnosis approach that presents limits when the professionals try to understand a person and its context.
The main tools used in clinical practice are the genogram and ecomap, outline shaped structures that allow placing a lot of information that is easily recovered. The genogram shows family and relations between its members in a schematic way; and ecomap details the social activities of the subject and environments that are important in their daily lives. The daily use of these tools allows to evaluate some important aspects of the person, but have limitations since both are static, covering a limited set of dimensions of the patient’s life and do not allow to reveal the cultural, social and family of the subject frames. In the literature there are not tools that improve instances of the two that have been presented, only the theoretical developments. A reconfiguration of practice and concomitantly of the tools to support effective and accessible approach is neccesary. The aim of this article is to show a practical tool that shows information about the interaction of the subject with the contextual and relational dimensions. It is then necessary a pragmatic Context-Relational Analysis (CRA), which will allow to work in the clinical setting. CRA it explain if we understand that the context of the subject is where they conducts relations with other subjects, institutions, social groups; these relationships are conditioned in some way by this context, and in turn, this will provide conditions for the subject relates. The context of a subject is all that aspect concerning its active reality, that is, the culture in which he lives, political and economic conditions in effect; every thing that defines a social structure. This context is providing ideas, images and actions that are building and rebuilding the life of that subject. Then we have the relational aspect, the dimension in which the subject constructs along with other subjects a common space. The ways of relating are specific to a place and a time, so when times changing also do it the modalities of formation of subjectivity. The relevance of this aspect of the psyche is so important that mental health is conceived as learning reality and the ability to maintain dialectical and transformative relationships that allow manage and resolve contradictions and internal conflicts of the individual and those of this with the social context. A synthesis of the genogram, ecomap and Critical Process Matrix (Breilh, 2003) is proposed like a tool in a scheme form that includes in formation related to both static and dynamic issues of people. The scheme proposes a new tool that should be practical and with the ability to explore new dimensions. This approach must become essential to the integral care to consulting person and his family especially in the psychiatric field.

Key words: Interview; Psychiatry; Interpersonal relations; Social behavior; Social environment.

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Introducción

El problema del abordaje clínico actual en psiquiatría

La entrevista es un elemento fundamental para la evaluación global de un sujeto que padece un sufrimiento mental (Campo-Cabal, Álvarez & Morales, 2006; Moore, Gómez, Kurtz & Vargas, 2010; Palao Vidal, 2009). Los datos que se relevan en ese encuentro entre sujeto y médico, resultan fundamentales para iniciar el proceso diagnóstico y terapéutico.
Aun conociendo su utilidad, la entrevista en Psiquiatría suele reducirse a explorar el síntoma, teniendo en cuenta el uso de manuales clasificatorios como única instancia evaluadora, por lo que el abordaje del contexto de un sujeto y de sus relaciones sociales, en general, queda relegado a otros profesionales de la salud mental. Esta situación se ve potenciada en el trabajo en las instituciones de salud, en donde el tiempo de la consulta es acotado, la demanda es alta, la necesidad de resolución de los problemas se impone como instantánea y donde el profesional está desgastado. Todo esto, sumado a la falta de herramientas para registrar dicha información.
El sufrimiento psíquico que motiva la consulta psiquiátrica es el emergente de una situación de conflicto subyacente, que expresa un intento frustrado de adaptación a un contexto determinado (Bleger, 1985; Cofreces, Ofman & Stefani, 2014; Galende & Ardila, 2011; Pichón-Riviere, 2012), contexto que el profesional no aborda y tampoco cuenta con herramientas que lo acompañen en el potencial abordaje. Sumado a ello, realiza dicho abordaje de manera solitaria, perdiendo la mirada interdisciplinaria que podría otorgar el trabajo en conjunto con otros profesionales de la salud mental.

Enfoque teórico propuesto para abordar el problema

Esta situación-problema se desarrolla bajo el paradigma predominantemente biologicista de la Medicina actual, donde se observa que la atención de los sujetos que padecen algún tipo de sufrimiento mental es simplificada. En definitiva, el acto profesional termina planteando una práctica médica que en general tiende a excluir, entre otros, los procesos ideológicos y sociales del propio ejercicio de la profesión (Menéndez, 1992).
Durante el acto profesional de la entrevista médica se generan dos procesos íntimamente relacionados: el primero es el establecimiento del vínculo, es la construcción del espacio intersubjetivo, único e irrepetibleentre dos sujetos, que va a permitir y se retroalimenta con el segundo proceso, que es el de la recolección de la información, ambos son procesos dialécticos (Merhy, 2006). La recolección de la información dependerá de dicho vínculo y será el espacio donde se establece el motivo de consulta, se recaba la información biográfica y permitirá comprenderla personalidad del sujeto, reconocer sus conflictos vitales, analizar sus relaciones interpersonales y antecedentes médicos y propiciar espacios para realizar intervenciones terapéuticas (Davanzo, 2000; Sheiber, 1994). Independientemente de la orientación teórica del psiquiatra (biologicista, psicoanalista,etc.), es fundamental establecer toda esta información de modo concreto y prudente para que vaya apareciendo la perspectiva contextual-relacional del sujeto.
La influencia de la lógica de la clínica reducida(Souza Campos, 2001) predominante, hace que muchas veces se descuiden estas acciones de mayor trascendencia o se tornen invisibles los aspectos más importantes de la salud. Esto sucede porque la salud, y por lo tanto la enfermedad y la muerte, están definidas a partir de profesiones (la Medicina entre otras) e instituciones dadas (la Iglesia, por ejemplo) y no desde la mirada o la vivencia del propio sujeto. Estas definiciones se cristalizan indefectiblemente y operan en el campo, aun cuando el modelo profesional dominante no las tenga en cuenta e intente tornarlas invisibles. Al reducirse el proceso de salud-enfermedad al plano empírico, funcional, no se puede conocer la conexión de los procesos con la vida social. Levins y Lewontin (1985) explican este proceso desde la Biología y dirán que ya no se visualiza a la relación ambiente-organismo como una adaptación del organismo al ambiente, como tradicionalmente se lo concebía, sino como un cambio permanente del patrón de transformaciones mutuas que se establecen entre el organismo y el ambiente. Se devela entonces cómo se desconectan los fenómenos que están íntima y dialécticamente relacionados al despojar al síntoma o motivo de consulta de su inserción social (Graham & Felton 2005; Haller & Hadler, 2006).
El primer escenario donde el sujeto aprende un contexto y se relaciona es su familia, pero no necesariamente familia como vínculo cosanguíneo, sino como aquel espacio en donde se establece un primer contacto con otro. La familia es una condición dinámica que está sujeta a toda clase de variaciones, sean las influencias de las vivencias y conflictos relacionados con el tránsito por las etapas del ciclo de vida familiar, por las etapas del ciclo de vida individual de sus integrantes con sus característicos eventos de salud, por la exposición a acontecimientos de la vida cotidiana en la sociedad y por la propia característica de las relaciones interpersonales familiares (Arias, 1999; Louro, 2003, 2004). En definitiva, la familia es el primer contexto donde se deben profundizar los aspectos del sufrimiento del sujeto, no solo para su diagnóstico real del motivo de consulta sino también para su posterior abordaje del mismo.
Samaja (2004a) esboza un ejemplo que resume los conceptos anteriores: si abordamos un sujeto con HIV positivo, deberíamos conocer los tres repertorios ontológicos que vivencia: primero la cuestión meramente biológica, los entes naturales que producen la positividad del virus (proteínas, virus, mecanismos inmunológicos), luego las relaciones sociales de las que es parte (aquellas que de alguna manera propiciaron las condiciones por las cuales adquirió el virus, las relaciones con otras personas que conocen su estado) y por último, las configuraciones discursivas, los enunciados que solo existen en la circulación verbal y en los cuales se construye una realidad simbólica (sidoso, peste rosa, marginal) (Samaja, 2004b). Si focalizamos la atención en la dimensión biológica, comprendemos que dejamos atrás otras dimensiones que serán de igual importancia para aquel sujeto que la carga viral o el número de CD4+ y que sin duda, contribuirán a su mejoría personal, a evitar el contagio, la adherencia del tratamiento, etc.
Autores como Merhy (2006) y Breilh (2003) son referentes del abordaje holístico del sujeto en el ámbito clínico, habiendo propuesto instancias teóricas y prácticas valiosas para profundizar en este aspecto. Se toma como punto de partida su desarrollo científico.
Merhy explica que la información que se recoge del sujeto es necesaria para luego analizarla y estar preparado para la elaboración de un proyecto terapéutico adecuado al sujeto y su circunstancia, lo que él conceptualizará como Proyecto Terapéutico Singular (PTS). El concepto de PTS tiene que ver con pensar y ejecutar un abordaje singularizado en función de las necesidades y posibilidades que presenta el sujeto sufriente, singularizando las intervenciones según las características de cada caso y fundamentalmente involucrando al sujeto en la toma de decisiones.
Breilh, desde el marco teórico de la Medicina Social, y en particular desde el concepto de Determinación Social de la Salud, propone un análisis más próximo a la realidad del sujeto. Diseñó una Matriz de Procesos Críticos (ver Figura 1) que permite observar cómo se pone en contacto la relación entre lo micro y lo macro en la determinación de la realidad, la relación entre lo determinado y lo contingente, dejando atrás la falsa oposición entre la totalidad y la fragmentariedad de los procesos. Recordamos la importancia de este análisis, dado que estamos entendiendo al sujeto no solo como un cuerpo biológico, sino como un cuerpo social inmerso en un grupo y clase social (Breilh, 2003). El problema que presenta la matriz como tal es que fue diseñada para su uso en investigación y a modo de cuadro de doble entrada, lo que haría dificultoso su uso en la práctica clínica.

 

Figura 1. Matriz de procesos críticos

 

 

Antecedentes de herramientas pragmáticas para el abordaje clínico

Las principales herramientas utilizadas en la práctica clínica, el Genograma (ver Figura 2) (Suarez Cuba, 2010) y el Ecomapa (ver Figura 3) (Manual PROFAM, 2012) son estructuras en forma de esquema que permiten colocar mucha información y de fácil recuperación. El genograma permite esquematizar la familia y las relaciones entre sus miembros y el ecomapa detalla las actividades sociales que realiza el sujeto y los entornos que son de importancia en su cotidianeidad.

 

 

 

Figura 2. Genograma

 

 

 

Figura 3. Ecomapa

 

El uso cotidiano de estas herramientas permite evaluar algunos de los aspectos que venimos planteando, pero tienen limitaciones dado que ambas son estáticas, abarcan un conjunto limitado de dimensiones de la vida del paciente y no permiten develar los marcos culturales, sociales y familiares del sujeto.
En la bibliografía no se encuentran herramientas que propongan instancias superadores de las dos que se han presentado, solo los desarrollos teóricos presentados en el apartado anterior.
Es a partir de estas limitaciones que se plantea la necesidad de incorporar una forma de registro que permita al médico y al equipo de salud mental, explicitar de manera cómoda, viable y accesible, la información que surja del encuentro con el sujeto-paciente, que tenga que ver con aspectos contextuales y relacionales y que también verifique la relación con su terapeuta.
El objetivo de este artículo es resaltar la importancia de la entrevista médica como elemento diagnóstico y terapéutico per se, profundizar en la dimensión contextual-relacional y proponer una herramienta práctica para ello.

La herramienta

Fundamentos de su creación y teoría que la sustenta

Los cambios en la perspectiva de la atención y cuidado en salud mental, incluyendo el abordaje del sujeto de manera más integral, deben pensarse en cuestiones objetivas y prácticas para utilizar en la consulta clínica, si no se abunda la teoría sobre lo que hay que hacer pero no cómo.
Se propone un enfoque instrumental, a modo de herramienta para construir la historia clínica, que aborde la realidad del sujeto que consulta más integralmente. Un esquema para usar como mapa, como guía para ir trazando una tendencia, para ayudar a destacar aquellas dimensiones del sujeto que podrán ser modificadas y con la ayuda de otros sujetos y de aquellas dimensiones que difícilmente puedan modificarse.
Es necesario entonces, un Análisis Contextual-Relacional (ACR) pragmático, que permita trabajar en el ámbito clínico, porque el contexto del sujeto es donde lleva a cabo sus relaciones con otros sujetos, instituciones, grupos sociales; estas relaciones están condicionadas de alguna manera por dicho contexto, y a su vez, éste brindará condiciones para que el sujeto se relacione.
El contexto de un sujeto es todo aquel aspecto que concierne a su realidad activa, esto es, la cultura en la que vive, las condiciones políticas y económicas vigentes, o sea, todo aquello que define una estructura social (Nunes, 2010). Este contexto es el que proporciona ideas, imágenes y acciones que vanc onstruyendo y reconstruyendo la vida de ese sujeto (Pérez & García, 2006; Filgueira Lois & López Fernández, 2003). Freud (1979) mostró que el aparato psíquico es en gran medida producto de la cultura y que se encuentra en constante adaptación a ella. Winnicott (1999) afirma que la tarea de aceptación de la realidad nunca queda terminada, y que existe una continua tensión al intentar vincular la realidad interna con la externa. El alivio puede aparecer cuando se vivencia la experiencia que él llamará espacio transicional, un espacio intermedio entre el mundo interno y externo que permite el desarrollo del pensamiento simbólico. Este espacio agregará Onocko Campos (2004), es un espacio construido entre los sujetos, un espacio intermediario.
Entonces aquí se pone en juego el aspecto relacional, la dimensión en la que el sujeto construye junto con otros sujetos un espacio común. Los modos de relacionarse son específicos de un lugar y de una época, y por eso cambian y van marcando las modalidades de conformación de la subjetividad (Augsburger, 2002). La relevancia de este aspecto sobre la psiquis es tan importante, que la salud mental se concibe como el aprendizaje de la realidad y la capacidad de mantener relaciones dialécticas y transformadoras que permitan enfrentar, manejar y resolver las contradicciones y conflictos internos del individuo y las de éste con el contexto social (Bermann, 1993; Pichón-Riviere, 1985). Menéndez (1992) hace especial énfasis en el aspecto relacional porque explica que los padecimientos, como las respuestas hacia los mismos, se van constituyendo como procesos en todo conjunto social, y por eso dichos conjuntos generarán técnicas y saberes y también ideologías para enfrentar, solucionar, convivir con los padecimientos y para utilizar los sistemas de salud.
Profundizando en la teoría que sustenta esta herramienta, se toma principalmente la producción teórica de Breilh (2003), que desarrolla en profundidad el concepto sobre salud y su determinación mediante procesos. Estos procesos se van desarrollando bajo condicionantes sociales de cada espacio y tiempo. Cuando un proceso se torna beneficioso, se convierte en un favorecedor de las defensas y soportes, y estimula una direccionalidad favorable a la vida humana, individual y/o colectiva, y en ese caso lo llamamos proceso protector o benéfico; mientras que cuando ese proceso se torna un elemento destructivo, provoca privación o deterioro de la vida humana individual o colectiva, lo llamamos proceso destructivo. Estos procesos se dan en un continuo, o sea, no todos los procesos serán absolutamente protectores o destructivos, y no necesariamente se refieren a personas sino más bien a situaciones, y en este sentido, la intervención que pueda cambiar un proceso será capaz de crear cambios de gran impacto para el sujeto y por lo tanto para su salud. La matriz permite que se hagan visibles, y por ende da la posibilidad de trabajar con ellos, con procesos que son protectores y destructores para la salud.
A su vez permite analizar, si estos tienen que ver con procesos generativos (actos de creación individual-particular),con procesos reproductivos (fuerzas colectivas de la estructura, económicos / sociales, culturales / políticos y geo-ecológicos) y / o con los procesos observables, o sea, aquello que pueda hacerse evidente, por ejemplo el motivo de consulta o el síntoma. Este análisis se da en tres niveles: desde el estilo de vida del sujeto (lo concerniente al mismo sujeto, su genotipo y fenotipo y su familia), el modo de vida del sujeto (su cotidianeidad, las condiciones de trabajo) y las determinaciones generales (la estructura social con todas sus implicancias) (Breilh, 2003).
Para lograr transfigurar esta información, se han combinado el genograma, el ecomapa y los conceptos de la matriz de procesos críticos, en una sola estructura, combinando sus elementos para lograr una herramienta sencilla pero que refleje la compleja realidad de un sujeto. El genograma aporta las líneas de relación, el ecomapa presta la forma en esquema y la matriz proporciona los conceptos de procesos generativos, reproductivos y observables y los conceptos de procesos protectores y destructores.
El genograma, el ecomapa y la matriz logran una síntesis acabada al momento de plasmar el ACR de un sujeto. El ACR es el primer fundamento de la herramienta que se presenta y es desde donde se trabaja su desarrollo, en torno a la búsqueda de pragmatizar la información necesaria para el trabajo clínico. El ACR permite además trabajar de manera interdisciplinaria, en tanto los profesionales de la salud mental podrán complementar datos en la herramienta.

Definiciones operativas

Objeto de análisis: el objeto que será centro del ACR, un sujeto, una familia, una comunidad, etc.
Procesos generativos: actos de creación individual-particular.
Procesos reproductivos: fuerzas colectivas de la estructura, económicos / sociales, culturales / políticos y geo-ecológicos.
Procesos observables: motivo de consulta, síntoma, o aquello que sale a la superficie.
Dimensiones del contexto: son aquellas circunstancias sociales que rodean al objetode análisis y que son trascendentes a la hora del trabajo clínico, tales como trabajo, hábitos, amigos, pareja, escuela, gobierno local, fobias, etc.
Información relacional: líneas que constituyen el lazo entre el objeto de análisis y las dimensiones del contexto, en función de la relación que comuniquen será su trazado.
Tipos de relación: las relaciones pueden trazarse significando intensidad (normal, estrecha o muy estrecha) o calidad (conflictiva, distante, sin relación, etc.).
Proceso protector: proceso que se torna beneficioso, se convierte en un favorecedor de las defensas y soportes y estimula una direccionalidad favorable a la vida humana, individual y / o colectiva.
Proceso destructivo: proceso que se torna un elemento destructivo y provoca privación o deterioro de la vida humana individual o colectiva.

Modo de uso

Se coloca el objeto de análisis en el centro de la herramienta. Distribuidos alrededor, se colocan globos que indican procesos generativos, estructurales y observables. Alrededor de ello se sitúan las dimensiones del contexto (como un ecomapa) y la información relacional, que además del trazado también tendrá los colores gris o negro, según sean destructivos o protectores respectivamente. El formato de las líneas indica el tipo de interacción, en forma similar a como se utiliza en el genograma. En forma concreta, podría describirse la secuencia de acciones de la siguiente forma:

1.- En el centro se coloca el objeto de análisis: individuo, familia, comunidad específica, situación particular, etc.
2.- A cada lado del objeto de análisis, se colocan los cuadros de procesos generativos, reproductivos y observables.
3.- Se colocan las dimensiones del contexto relevadas del contexto alrededor del objeto de análisis.
4.- Por último, se une la información contextual recogida entre sí, asociándola a los procesos generativos, reproductivos y observables, utilizando las líneas que referencian:
a.- Negro o gris según sea un proceso protector o destructivo.
b.- Número de líneas según intensidad de la relación.
c.- Línea zigzag si la relación es conflictiva.
d.- Línea punteada si la relación es distante.
e.- Y se agrega cualquier otra referencia si es necesario.

Es válido aclarar que esta herramienta se construye en forma progresiva, se puede modificar con el tiempo y requiere mucha información y conocimiento del individuo para desarrollarla.
Se amplía la explicación del modo de uso con un ejemplo, para que pueda visualizarse más sencillamente y en torno a la práctica su uso. En el ejemplo de la Figura 4 se puede observar cómo se vuelcan los datos obtenidos del contexto y las relaciones de un sujeto. A continuación se presenta el caso de José y se grafica en la Figura 4.

 

Figura 4. Ejemplo de herramienta

 

José tiene 36 años, está casado y tiene dos hijos. Concurre a la consulta porque hace dos días colisionó su camioneta, y lo atribuye a su alto consumo de alcohol. Desea discontinuar con el consumo porque ahora observa los efectos nocivos que tiene los efectos de su ebriedad sobre su vida, pero siente que no puede. Desde la unidad sanitaria que corresponde a su domicilio, se decide integrar a José y a su familia al dispositivo de salud comunitaria local denominado Posta domiciliaria. Se comienzan entonces sucesivos encuentros en su casa para comenzar con el abordaje en dicho dispositivo.
José comienza explicando que la semana anterior chocó su único vehículo que utiliza para trabajar, por lo tanto durante la semana no aportó dinero a su casa. Con su vehículo recolectaba cartón, vidrio, metal y comida del basural de la ciudad. Es el único ingreso económico de la casa, sus hijos lo ayudan en ese trabajo.
Ante la pregunta de los motivos de su excesivo consumo, responde que el alcohol le proporciona una red social en la que se siente a gusto, se junta diariamente en el bar cercano al basural con personas que trabajan allí y juegan cartas, charlan y beben. Prioriza esta red social y no su familia, porque explica que tiene una mala relación con su mujer, Paula y con sus hijos. Al profundizar con respecto a lo que él denomina mala relación, concluye que cuando está alcoholizado es violento con Paula y con sus hijos. Se refugia manifestando que su padre también era violento y que falleció hace 10 años por una cirrosis alcohólica. Tímidamente comenta que en realidad, él encuentra en el alcohol un refugio, porque cuando está alcoholizado está relajado, nada le importa demasiado, se ríe más fácilmente, siente que puede decir todo aquello que piensa, del modo que le salga y que no conoce otro modo de estar en el mundo. José y Paula viven juntos hace aproximadamente 7 años. Sus dos hijos, Brando de 9 y Pablo de11 años no concurren al colegio, porque han decidido trabajar con él. Viven en una casilla muy precaria. Paula tiene asma de varios años de evolución. José explica que es culpa del cigarrillo, que por más que Paula intente esconder su hábito tabáquico, él sabe muy bien que ella fuma. Paula se refugia diariamente en la iglesia del barrio, colaborando con actividades que se organizan allí.
Con José se construye el esquema volcando esta información (ver Figura 4), luego de recabar más información en sucesivas entrevistas y abordando cada temática específicamente, o sea, de qué manera lo afecta o fue afectado por distintos procesos en su vida, que han construido el estilo de vida que tiene hoy. Trabajar sobre los procesos estructurales, generativos y observables es fundamental, dado que nos ayuda a pensar y proyectar qué aspectos serán relativamente accesibles para ser modificados, y cuáles requerirán un mayor análisis y tiempo.
Se trabaja desde las dimensiones propuestas. La violencia familiar y las condiciones de trabajo son cuestiones estructurales, propias del modo de vida de los padres de José y de una condición de clase. José pudo visualizar también que el modo de relacionarse con su pareja y sus hijos es por medio del autoritarismo y la violencia, y que le cuesta imaginarse un modo distinto. La relación de José con el sistema de salud es un proceso generativo, al igual que la de Paula con la iglesia del barrio. Lo observable en este caso es el abuso de alcohol de José.
José comienza a visualizar que sus hijos le hablaban con miedo, al igual que su pareja. Comprendió que se debía a su agresividad cuando está alcoholizado. Actualmente, José continúa trabajando en el basural, aunque ahora utiliza guantes, botines y un mameluco. Manda a sus hijos a la escuela, porque comprende que si saltean este paso, quizá pierdan oportunidades que a él le hubiese gustado tener. Reemplazó el tiempo que destinaba a su viejo círculo social por acompañar a sus hijos. Tuvo una extensa charla con Paula, en la cual pudieron comenzar a entenderse como pareja nuevamente, en términos más afectivos.

Discusión

Luego del abordaje realizado con la herramienta propuesta, que se muestra en el apartado anterior, se puede comprender cómo cada dimensión afectaba de una manera distinta al sujeto (José). Al ubicar en el orden correspondiente y al analizar cada dimensión, José logró identificar cómo cada una de ellas lo afecta o lo protege, y así pudo comenzar a trabajar sobre ellas.
La intervención con la herramienta sintetiza la compresión de su estilo de vida y las dimensiones colectivas en las que José estaba inmerso. Se pensó y ejecutó una terapéutica que modificó su vida entera y se utilizaron recursos que estaban a su plena disposición, dado que se conocía el contexto del sujeto.
Esto fue posible gracias al tiempo que se disponía para realizar dicha intervención, dado que se dio en el marco del trabajo que proponen las Postas domiciliarias, un dispositivo local de salud comunitaria que permite el abordaje en territorio. Las consultas médicas habituales son generalmente más acotadas y se realizan en el ámbito institucional. En perspectiva, no se visualiza un cambio masivo con respecto al lugar de atención o a la duración del tiempo de la misma y aquí es cuando esta clase de propuestas podría quedar trunca. Ahora bien, hay vasta evidencia que se desprende de múltiples campos académicos y científicos con respecto a la importancia de un análisis profundo del contexto en el que se desenvuelve un sujeto y las relaciones que lleva a cabo: desde el campo de la salud mental (Bermann, 1993; Freud, 1979; Galende & Ardila, 2011; Pichón-Riviere, 2012); desde las ciencias sociales (Filgueira Lois & López Fernández, 2003; Louro, 2003, 2004; Menéndez, 1992; Merhy, 2006), desde la Medicina (Manual PROFAM, 2012; Scheiber, 1994; Suarez Cuba, 2010), desde la epidemiología (Augsburger, 2002; Breilh, 2003) además de la evidencia empírica que un profesional de la salud puede corroborar en su práctica diaria. Es allí donde se producen y se reproducen sus conflictos, sus dolencias, sus preguntas, como se visualiza en el caso de José. Las disciplinas médicas, y entre ellas la Psiquiatría tienen un compromiso ético particular con el ser humano, por lo que se debe cristalizar todo el potencial de atención y cuidado en el momento de concretar la relación entre médico y sujeto-paciente.
Si bien existe una limitación temporal y espacial, la propuesta tiene fundamentalmente una carga actitudinal que implica un compromiso con el sujeto y su circunstancia y es allí donde esta herramienta pasa a tener un rol importante en la consulta. Sus posibilidades o potencialidades son infinitas y están relacionadas con el compromiso del médico por el cuidado y acompañamiento de su paciente.
En cuanto al contexto donde se desarrollan estos actos de salud en los que intervienen el médico y el paciente también están dados por un cambio cualitativo en el enfoque. Ninguna organización estaría mal predispuesta en otorgar un tiempo extra a la consulta habitual si los resultados fueran más efectivos y generaran mayor satisfacción a los usuarios de dichos espacios. Obsérvese el caso propuesto, que un problema de índole crónico como es el alcoholismo, que además tiene serias consecuencias clínicas, pudo acotarse evitando por ejemplo, reiteradas internaciones en instituciones psiquiátricas por recaída en el consumo, consultas en la guardia o internaciones clínicas por derivados del consumo crónico.
Además, este tipo de abordaje, al ampliar el objeto de trabajo y no reducirlo a lo biológico, propone necesariamente la participación horizontal de otras disciplinas que redundarán en la mejor comprensión y por ende en mejores respuestas a la problemática que trae el paciente a la consulta.
También es probable que la aceptación y aplicación del instrumento se profundice cuando se pueda evaluar su utilidad, fundamentalmente con el grado de satisfacción que lo admita el paciente o su familia, como así también el médico y el equipo de salud quienes sentirán que su trabajo lo construye como profesional, como sujeto trabajador, así el resultado del mismo se verá en una mejor retribución subjetiva de su trabajo. Todos estos aspectos son pasibles de ser evaluados y medidos en tales dimensiones: satisfacción del usuario y del profesional y hasta en resultados en salud (utilización de medicamentos, mejora de desempeño en actividades de la vida diaria, etc.) para sostener y promover el uso de esta herramienta. Este es uno de los objetivos próximos que se proponen los autores.
Como aproximación a una conclusión, se considera que este aporte contribuye a mejorar la atención y el cuidado en salud mental en cinco aspectos: (1) se pragmatiza el conocimiento sobre una persona que es objeto de atención clínica, (2) se analizan todas las dimensiones que atraviesan al sujeto (excediendo el plano biomédico) y se estratifican, (3) dado el mayor conocimiento del contexto y de las relaciones del sujeto, se pueden optimizar las intervenciones que se realizan, (4) el sujeto es un partícipe activo del diagnóstico de la situación y de las intervenciones y (5) se hace necesario el trabajo interdisciplinario.
Es primordial preguntar qué y cómo lo estamos haciendo y sobre todo, para qué lo estamos haciendo.
Si ejercemos la práctica médica, o cualquier otra que requiera estar disponible para un otro, debemos situarnos en el contexto ético adecuado, esto es, con la responsabilidad humana y profesional que requiere la situación. La consulta médica es un espacio que tiene alta especificidad y potente singularidad, y esta herramienta contribuye a utilizar estas características para ponerlas al servicio del equipo de salud y del sujeto que consulta. Su potencia radica en la posibilidad de construir un espacio intercesor con el sujeto que sufre. Allí es indispensable atravesarlo en todas sus dimensiones y junto a él, descubrir lo que subyace para poder recomponer un proceso que lo ahoga. Es justo allí donde la Medicina puede ayudar.

Referencias bibliográficas

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Universidad Nacional del Sur (UNS)
Clínica Privada Bahiense
Bahía Blanca (Prov. de Buenos Aires)
República Argentina

Fecha de recepción: 12 de agosto de 2015
Fecha de aceptación: 28 de junio de 2016