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INTRODUCCIÓN
La miocardiopatía del cirrótico se define como un estado hiperdinámico con aumento del volumen minuto en reposo, disminución de la resistencia vascular periférica y vasodilatación esplácnica, todo lo cual está asociado con disfunción diastólica (DD) sin alteraciones de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) en reposo. Sin embargo, existe una respuesta cronotrópica e inotrópica pobre frente al estrés que conduce a insuficiencia cardíaca y prolongación del intervalo QT. Esto puede afectar el pronóstico de los pacientes y agravar el curso de un procedimiento quirúrgico, el implante de stent trasnyugular en derivación portosistémica intrahepática y el trasplante hepático. Diversos estudios han demostrado que la función diastólica, la función y el tamaño de la aurícula izquierda (AI) y la respuesta cronotrópica e inotrópica al estrés mejoran luego del trasplante hepático . El propósito de este estudio fue caracterizar la función de la AI y el VI con speckle tracking (ST) en pacientes cirróticos.
MÉTODOS
Población
Se realizó un estudio transversal en pacientes de ambos sexos de 18 a 70 años de edad, con diagnóstico de cirrosis hepática de cualquier etiología, evaluados en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición de Méjico, entre enero de 2015 y diciembre de 2016. Los pacientes fueron seleccionados consecutivamente de acuerdo a las condiciones establecidas para el estudio. Se excluyeron los pacientes cirróticos con hemoglobina menor de 10 g/dl, alteraciones agudas o crónicas de la función renal, diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria isquémica, enfermedad valvular significativa (con al menos grado moderado de severidad), diagnóstico de arritmia cardíaca permanente (excluyendo el QT largo), disfunción tiroidea, enfermedad pulmonar obstructiva crónica , síndrome de apnea del sueño y/o hipertensión pulmonar tipo I, así como aquellos con ventana acústica ecocardiográfica inadecuada.
Ecocardiograma
Todos los estudios se realizaron con ecocardiógrafo VIVID 9 General Electric, con transductor sectorial bidimensional MSS-D (1.5-4.5 MHz) y transductor sectorial tridimensional 4D (1.5-4 MHz). Se utilizó el software EchoPAC para procesar el strain miocárdico por medio de ST bidimensional y las imágenes tridimensionales para obtener volúmenes. Se determinó el strain en las tres fases de función de la contracción auricular: reservorio, conducto y bomba (εs, εe, εa), considerendo el comienzo del QRS como strain “cero”. No existen puntos de corte de normalidad aceptados, excepto los estipulados por Pathan F, D’Elia N et al. Normal Ranges of Left Atrial Strain by Speckle-Tracking Echocardiography: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30:59-70. Las imágenes fueron obtenidas por dos expertos en ecocardiografía, con una variabilidad interobservador <2% (kappa 0.82). Un único experto en ecocardiografía realizó el procesamiento y medición de las variables en forma ciega respecto de los datos clínicos de los pacientes. Las imágenes procesadas cumplieron los lineamientos de calidad para la frecuencia de muestreo y de volumen establecidos por las guías internacionales.
Análisis estadístico
Se utilizó el software estadístico IBM SPDD Statistics 22 para analizar los datos. Los resultados se presentan como mediana para variables cuantitativas y como porcentaje para variables categóricas. El análisis de grupos se realizó mediante la clasificación de Child-Pugh. La comparación entre grupos se llevó a cabo utilizando las pruebas de chi-cuadrado y Kruskal Wallis. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.
RESULTADOS
Se inclcuyeron 90 pacientes con una mediana de edad de 50.9 años (mínima 21 años y máxima 81 años) y 40% de hombres. La etiología de la enfermedad cirrótica fue viral en 27 pacientes, criptogénica en 18, cirrosis biliar primaria (CBP) en 16, CPB/ hepatitis autoinmune (HAI) en 6, HAI en 13, hígado graso no alcohólico en 10 y alcohólico en 9. Veinticuatro pacientes fueron clasificados como Child-Pugh A, 43 como B y 32 como C. Un 27% de los pacientes presentó dilatación de la AI (15% leve, 4% moderada y 8% grave) de acuerdo a las recomendaciones para la Quantificación Ecocardiográfica de la Cámara Cardíaca en Adultos.
Todos los pacientes presentaron función sistólica normal. La fracción de eyección del VI (FEVI) fue de 66.2% y el strain longitudinal global fue -23%. La función diastólica se alteró en el 27% de los pacientes, siendo el patrón pseudonormal el más frecuente en 15% de los casos, una relajación lenta en el 10% y un patrón restrictivo sólo en el 2%. Se encontró un aumento de la presión de lleno del VI en el 17% de los pacientes. Con respecto al ST de la AI, 13% de los pacientes tuvieron una disminución en el εs/εR (función reservorio) de -20% ± 11.1%, 29.3% presentaron una alteración en la función de bomba de 12.2 % ± 5% y 11% tuvo una alteración en la función conducto de 9.5% ± 4%. Al realizar el análisis de acuerdo al estadío Child, no se encontraron diferencias con respecto a la edad, sexo, etiología, FEVI o strain longitudinal global del VI. Se observó un incremento progresivo de acuerdo al estadío Child del volumen de la AI (Figura 1, p = 0.001) y de la proporción de dilatación auricular izquierda (p = 0.06). El resto de los parámetros de función de la AI no evidenciaron diferencias significativas en el análisis por grupos. Las características ecocardiográficas se resumen en la Tabla 1.
Tabla 1 Características ecocardiográficas de la población
| Característica | Total | Child A | Child B | Child C |
|---|---|---|---|---|
| (n = 9) | (n = 24) | (n = 43) | (n =32) | |
| Edad, años | 50.9 (21-81) | 48.5 | 53 | 49.9 |
| Sexo masculino (%) | 40% | 13 (54%) | 13 (30%) | 16 (50%) |
| FEVI (3D) | 66.2 (56-77) | 65.4 | 66.6 | 66.3 |
| Strain longitudinal global del VI | -23 (-29.8, -17.1) | -22.4 | -22.7 | -23.9 |
| Incremento de la presión de lleno del VI | 17% | 3 (12%) | 6 (14%) | 8 (25%) |
| Disfunción diastólica | 27% | 7 (29%) | 9 (21%) | 11 (35%) |
| Volumen AI (ml/m2) | 31.1 (15-61.2) | 25.3 | 31.8 | 36.7 * |
| Dilatación AI | 27% | 4 (16%) | 12 (28%) | 11 (35%) |
| Función reservorio AI (εs/ εR) | 41.3 (19.9-87.8) | 39 | 43.5 | 40.1 |
| Alteración de la función reservorio AI | 13% | 4 (16%) | 5 (11%) | 4 (12%) |
| Función de bomba AI (εa/ εCD) | 18 (4.2-51.2) | 16.4 | 19.4 | 17.3 |
| Alteración de la función de bomba AI | 29% | 11 (45%) | 10 (23%) | 8 (25%) |
| Función conducto AI (εe/ εCD) | 23.3 (5.9-47.9) | 22.6 | 24 | 22.8 |
| Alteración de la función conducto AI | 11% | 3 (12%) | 5 (11%) | 3 (9%) |
| Índice de contracción E | 43.2 (15.8-79.7) | 41.3 | 44.2 | 43.4 |
* p < 0.05. FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo. VI: Ventriculo izquierdo. AI: Auricular izquierdo. R: Reservorio: CD: Conducto
DISCUSIÓN
La miocardiopatía cirrótica es una entidad recientemente reconocida en pacientes con cirrosis hepática de cualquier etiología. Inicialmente, las alteraciones cardíacas eran atribuidas a los efectos del alcohol; sin embargo, en los años 80 11,13,15, se comunicaron muertes debida a insuficiencia cardíaca luego de trasplante hepático, implante de stent trasnyugular en derivación portosistémica intrahepática y procedimientos quirúrgicos para circuitos portocava cortos. La miocardiopatía cirrótica se define como la disfunción ventricular izquierda (debida a la eliminación de la respuesta contráctil al estrés y/o a la alteración de la relajación diastólica), y alteraciones electrofisiológicas en ausencia de otra enfermedad cardíaca, en pacientes con cirrosis. En nuestro estudio, se observó que la función sistólica (tanto la FEVI 3D y el strain ventricular izquierdo) estaban conservados. Este dato es similar al comunicado por Sampaio y col. 16, donde sólo el 9.2% de los pacientes tenía FEVI < 55%. La ausencia de esta disfunción en nuestra población puede ser explicada por dos motivos: las mediciones utilizadas (FEVI 3D y strain ventricular izquierdo) y la ausencia de sujetos descompensados, éstos últimos incluidos en otros registros. En lo referente a la función diastólica, encontramos que 27% de los pacientes presentó alteraciones de la misma, lo cual coincide con la dilatación de la AI. Por lo tanto, es llamativo que un gran número de pacientes con estadíos clínicos de la enfermedad avanzados (Child-Pugh B o C) tengan función sistólica y diastólica normal. A pesar de que este estudio comprende una muestra pequeña, se podría pensar que la mayoría de los pacientes con cirrosis no tienen miocardiopatía cirrótica, lo que concuerda con los resultados de Sampaio y col., que comunicaron 16% de DD. Una de las mediciones ecocardiográficas incorporadas más recientemente es la evaluación de la función auricular izquierda. Sampaio y col. encontraron que la función reservorio se encontraba disminuída mientra que la función de bomba permanecía normal. En nuestro estudio se observó que la función reservorio disminuyó sólo en un 13% de los pacientes y la función de bomba se alteró en un 29% de los casos. Esto se puede explicar por la mayor proporción de disfunción diastólica en nuestro caso, lo cual puede estar asociado a alteración de la función sistólica de la AI.
Limitaciones
Las limitaciones de nuestro estudio son: 1) su naturaleza transversal lo excluye como prueba de causalidad o pronóstico; 2) es un estudio de centro único con una muestra pequeña; 3) no se realizaron mediciones de biomarcadores para estratificar el grado de disfunción miocárdica por otro método; 4) no se realizaron mediciones bajo estrés, lo que pudo disminuir nuetra proporción de alteraciones; y finalmente 5) no se llevaron a cabo mediciones invasivas para corroborar el aumento de las presiones de lleno.
CONCLUSIONES
En nuestra población de pacientes cirróticos observamos resultados de disfunción diastólica del VI y alteraciones de la función sistólica de la AI. La incorporación de nuevas técnicas ecocardiográficas para la AI podría ayudar a identificar a los pacientes cirróticos con peor pronóstico luego del trasplante hepático.
