La irrupción de la pandemia por COVID-19 ha modificado la vida de las personas a nivel mundial de infinitas maneras. En el orden médico, la afectación del aparato respiratorio es capital, pero no menos importante es la de la cascada de coagulación, con generación de eventos trombóticos. ¹ Se ha postulado disfunción endotelial, desestabilización de la placa de ateromatosis, liberación de citoquinas con hiperinflamación y agravamiento por hipoxia como los orígenes de los trastornos coagulatorios y fenómenos de coagulación intravascular diseminada posteriores, aunque se desconoce gran parte de este complejo mecanismo. Dentro de las complicaciones cardiovasculares del COVID-19, se describen lesión miocárdica (hasta en un 30% de los casos) y eventos tromboembólicos venosos (hasta en un 20%). Sin embargo, más recientemente, se han descrito eventos trombóticos arteriales. En España se han reportado trombosis extensas en múltiples territorios coronarios en pacientes COVID-19 y también trombosis de stents. ² Nos planteamos aquí reportar un llamativo incremento de casos de trombosis del stent durante la pandemia. El primer caso fue un paciente masculino con historia de diabetes, insuficiencia renal e infarto sin elevación del ST en julio 2020, que requirió implante de 2 stent liberadores de fármacos en la arteria descendente anterior (DA). Evolucionó con neumonía bilateral con necesidad de pase a cuidados intensivos. Se realizó hisopado nasofaríngeo que fue positivo para COVID-19. Posteriormente, evolucionó con angor en reposo y elevación del ST en cara anterior. Se constató trombosis del stent y se realizó angioplastia con balón, tromboaspiración, tirofibán intracoronario e implante de 2 stents liberadores de droga con buenos resultados técnicos y desenlaces clínicos. El segundo caso se trató de un varón de 67 años con historia de diabetes y tabaquismo activo, quien presentaba angina al esfuerzo, con una cámara gamma que evidenció isquemia. En agosto de 2020, acudió a un cateterismo, y se halló una lesión suboclusiva en la arteria DA y lesión suboclusiva en la coronaria derecha. Se realizó angioplastia a la DA con stent liberador de sirolimus, y al tercer día angioplastia con 2 stents liberadores de sirolimus en la coronaria derecha con buenos resultados. A 11 días de su externación, reingresó por angor de reposo de aparición súbita. Se evidenció elevación del segmento ST en cara anterior; se hisopó por protocolo institucional y, posteriormente, ingresó a hemodinamia. Se constató trombosis del stent proximal en la arteria DA. Se efectuó angioplastia con balón y se logró la apertura parcial del vaso. Sin embargo, el paciente presentó arritmia ventricular compleja, fibrilación ventricular y falleció en sala. Luego de 12 h del óbito, se recibió resultado positivo del hisopado para COVID-19. El último caso reportado es el de un varón de 62 años con historia de diabetes que ingresó por un síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Se procedió a efectuar coronariografía y se halló una arteria circunfleja dominante, de gran desarrollo, con enfermedad difusa grave en todo su recorrido. Se efectuó angioplastia exitosa con 4 stents liberadores de fármacos. Fue hisopado por protocolo institucional para COVID-19, que resultó positivo. Buena evolución y externación. Luego de 6 días en su domicilio, presenta episodio de angina en reposo, de intensidad máxima. Acudió a otro centro hospitalario, donde se constató elevación del segmento ST en cara inferior, y falleció antes de realizarse el cateterismo. En los reportes y series de casos en la era previa al COVID-19, la tasa de trombosis de los stents coronarios en el mundo oscilaba entre el 1% y 2,5%. ³ Los tres casos relatados fueron tratados en centros que poseen alto volumen de pacientes cardiológicos, con grupo de hemodinamia con elevada tasa de angioplastias mensuales, con experiencia en la práctica y con una tasa de casos de trombosis del stent del 0,67% en los meses de junio-julio del año 2019. A nivel global y también en nuestro medio, los infartos agudos y las angioplastias electivas disminuyeron entre el 40% y el 80%, sin precisar los mecanismos que median esta caída, pero probablemente atribuido en parte a un exceso de infartos y muertes en domicilio o que no llegan a los centros de salud debido a la pandemia. ⁴ En dicho contexto, la aparición de 3 casos de trombosis de stents en el período junio-julio 2020 en pacientes COVID-19 positivos representa un aumento porcentual del 0,67% (1/148) al 5,66% (3/56) actual de todas las angioplastias (odds ratio 8,32, IC 95% 0,84-81; p (Fisher) = 0,0638). A pesar de las limitaciones del bajo número de sujetos analizados, los resultados son alarmantes. Más aún: de los 6 pacientes COVID-19 positivos sometidos a angioplastias por eventos coronarios, 3 fueron trombosis de stents y 3 eventos sobre placas estables o lesiones ateroscleróticas (datos personales, no publicados previamente). Dado que no se realizó ecografía intracoronaria para evaluar la trombosis del stent, no se puede asegurar la correcta posición y expansión de los stents, ni disecciones coronarias previas ocultas. Tampoco puede afirmarse que haya existido intolerancia al clopidogrel, polimorfismos no respondedores a este o, incluso, que los tres casos hayan omitido tomas del fármaco desde el egreso. Si damos crédito a lo que sospechamos, deberíamos considerar si el prasugrel o el ticagrelor son más efectivos que el clopidogrel en los pacientes COVID-19 positivos, si debiéramos aumentar las dosis, si todas las drogas antiproliferativas de los stents interactúan de la misma forma con el fenómeno de hipercoagulabilidad que el COVID-19 presenta, si estos fenómenos observados en stents coronarios se reproducen en stents implantados en otros territorios, ⁵ y muchos interrogantes más para los cuales no solo no tenemos respuestas, sino que aun ni siquiera imaginamos las preguntas.

Fig. 1 Trombosis de stent en arteria descendente anterior