Introduccion

La hiperplasia timica (HT) en presencia de enfermedad Graves-Basedow (EGB) es una asociacion frecuente, sin embargo es inusual detectarla en la practica clinica¹, siendo tambien excepcional que se aborde en revisiones sobre esta enfermedad². Por otro lado, su deteccion, cuando se presenta, ocasiona cierto grado de inquietud tanto al profesional que lo atiende como al paciente que lo padece, al plantearse dudas sobre que actitud seguir. Presentamos un caso de EGB e HT recientemente tratado en nuestro departamento, discutimos su evolucion y revisamos la literatura al respecto, intentando dar los aspectos claves en su abordaje clinico.

Caso clinico

Se trata de una mujer de 38 anos de edad, de etnia europea, que es derivada a la consulta de Endocrinologia para valoracion de un cuadro de hipertiroidismo. Entre los antecedentes personales destaca un parto vaginal cinco meses antes de consultar. En la anamnesis referia clinica de tres meses de evolucion consistente en astenia, perdida de peso (4 kg), nerviosismo, palpitaciones, insomnio e intolerancia al calor. La paciente no presenta sintomatologia local compresiva. En la exploracion fisica destacaba: IMC 22,7 kg/m2, frecuencia cardiaca a 104 latidos por minuto y ritmica, glandula tiroidea aumentada de manera difusa (grado Ib de la OMS) sin nodulos palpables. No signos oculares de orbitopatia tiroidea autoinmune.

En la analitica detectamos: TSH <0,008 ƒÊU/L (0,4-5), tiroxinemia libre (T4L) 4,19 ng/dL (0,80-1,76), anticuerpos antitiroglobulina 100,4 IU/mL (<60), anticuerpos antimicrosomales >1300 IU/mL (<50) y anticuerpos antireceptor de TSH (anti-TSHR) 10,2 U/L (<1). La cuantificacion de anticuerpos anti-TSHR se realizo mediante ELISA, empleando un anticuerpo monoclonal tiroestimulante humano, M223,4 (TRAB FastTM, RSR Limited, Cardiff, UK). Se realizo ecografia de tiroides donde se observo glandula aumentada de tamano, heterogenea y con aumento difuso de la vascularizacion, observandose una lesion de 41x22x8 mm adyacente al polo inferior del lobulo tiroideo izquierdo (LTI), que penetraba profundamente en el estrecho toracico. Ante estos hallazgos se realizo tomografia computarizada (TC) cervicotoracica, donde se observo que esa imagen en polo inferior de LTI se continuaba con un engrosamiento homogeneo de partes blandas en mediastino anterosuperior, bien delimitado de estructuras vecinas y que es compatible con una HT. En la fig. 1 (paneles superiores), se muestra dos cortes transversales y las dimensiones del timo, corte A, 2x1,5 cm y corte B, 2,5x2 cm, en los ejes transversal x anteroposterior respectivamente. Se inicio tratamiento del hipertiroidismo con metimazol 15 mg/dia, en pauta descendente hasta llegar a 5 mg/dia, con lo que se logro la normalizacion de los valores de T4L y de la TSH. Se repitio TC cervicotoracica 9 meses despues, observando reduccion significativa del engrosamiento de las partes blandas a nivel del mediastino anterior y superior. En la fig. 1 (paneles inferiores), se observa una reduccion de tamano de los ejes transversal y anteroposterior del timo, realizado en los mismos cortes que en el estudio basal, corte C, 1,2x1 cm y corte D, 1,2x1 cm, respectivamente. El titulo de anticuerpos anti-TSHR se redujo al ano de tratamiento a niveles de normalidad, 0,25 U/L (<1).

Figura 1 

Discusion

La HT es un hallazgo frecuente en los pacientes con EGB y fue descrito por primera vez por Halsted en 19145. La reduccion del volumen de la glandula con el tratamiento antitiroideo es lo mas frecuente6 y esto suele ocurrir entre 2 y 24 meses tras el inicio del tratamiento7. Sin embargo, el hallazgo de un aumento del timo o de forma general una masa mediastinica anterior es infrecuente en la practica asistencial¹. Por lo general, cuando se detecta es porque el paciente ha tenido otros sintomas no asociados al hipertiroidismo, como disnea, que motivaron realizar alguna exploracion radiologica, como una TC o como un hallazgo incidental tras realizar un TC o bien una resonancia magnetica nuclear¹.

Hay dos formas morfologicas de HT: hiperplasia folicular linfoide, que consiste en proliferacion de foliculos linfoides medulares del timo sin agrandamiento de la glandula, y la hiperplasia timica verdadera, en la que se aprecia aumento en el tejido timico y afecta tanto a corteza como a medula8. La expansion del tejido cortical timico parece ser debido a un estado hipertiroideo, mientras que la hiperplasia linfoide parece correlacionarse con anormalidades inmunes subyacentes a la EGB9.

La patogenesis de la relacion entre la EGB y la HT no se conoce con exactitud, aunque se han propuesto diversas hipotesis. Una de ellas propone que el aumento del timo podria preceder al desarrollo de enfermedades autoinmunes como la EGB, considerando al timo como un organo importante en el reconocimiento de celulas propias por los linfocitos T10. Sin embargo, se ha demostrado que la timectomia no conduce a la remision del hipertiroidismo en estos pacientes¹¹. La segunda teoria es mas plausible y consiste en que los niveles elevados de anticuerpos anti- TSHR estimularian el receptor de TSH presente en el tejido timico no neoplasico, causando el agrandamiento de la glandula^6,12. Ademas tenemos que considerar que los niveles altos de hormonas tiroideas inducen per se proliferacion de las celulas epiteliales timicas, con el consiguiente aumento del timo13, y este hipertiroidismo condicionaria hiperplasia fundamentalmente de la corteza, mientras que la alteracion autoinmune en la EGB condicionaria sobre todo hiperplasia de la medula del timo¹.

En lo que respecta a la evolucion, el tratamiento con farmacos antitiroideos puede inducir una involucion timica rapida, aunque a menudo incompleta1. La disminucion en el tamano timico podria ser producido, en parte, debido a la disminucion de los niveles de las hormonas tiroideas, los efectos inmunosupresores de los antitiroideos y de la reduccion del titulo de los anticuerpos anti-TSHR6. En el caso que presentamos, se observo una reduccion del tamano del timo asociado a normalizacion de los niveles de anticuerpos anti-TSHR y de la funcion tiroidea con el metimazol. Un reto diagnostico al que nos enfrentamos en estos pacientes, es la posibilidad de otras tumoraciones, de curso no tan benigno, que se puede observar en el mediastino anterior. El diagnostico diferencial se establece con el linfoma, tumor mesenquimal, masa tiroidea y paratiroidea, metastasis, timomas e HT14. En una revision reciente, se analizan los 107 casos publicados hasta ese momento1. Once se sometieron a cirugia del timo, resultando en tumoraciones malignas: tres timomas y un linfoma linfoblastico de celulas T, por lo que la gran mayoria tuvieron curso benigno. En las series donde se han intervenido o realizado biopsia del timo a sujetos con criterios de HT en la radiologia en pacientes con EGB, los resultados siempre han sido de benignidad14.

Caracteristicas radiologicas en la TC sugestivas de benignidad, como homogeneidad de la masa, ausencia de calcificaciones o areas quisticas, asi como ausencia de extension a estructuras circundantes, apoyaria un curso benigno y una actitud expectante, mediante seguimiento clinico y radiologico14. En el caso que presentamos, las caracteristicas sugestivas de benignidad, asi como la presencia de hipertiroidismo autoinmune, condiciono una actitud expectante. Una reduccion de .50% de su volumen, a los 6 meses tras la normalizacion de la funcion tiroidea confirma la sospecha diagnostica de HT asociado a EGB. Recientemente se ha incluido a la RM, con la determinacion del ratio del desplazamiento quimico (en ingles chemical shift ratio) respecto al musculo paraespinal, asi como el indice de intensidad de senal, como prueba diagnostica para ayudarnos a discernir los casos dudosos con la TC15,16. En conclusion, los datos existentes en la literatura, al igual que lo comunicado en este caso, senalan que el hallazgo de aumento del timo, motivado fundamentalmente por HT en personas con EGB, deberian ser una asociacion bien reconocida, que se beneficiaria en la mayoria de los casos de seguimiento radiologico y que tendria una evolucion paralela al curso de la EGB, observando reduccion progresiva del tamano con la mejoria clinica y analitica. Datos radiologicos que no sugieran benignidad, apoyaria el tratamiento quirurgico o biopsia del timo.

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