ARTÌCULO ORIGINAL

Exposiciòn al asbesto en casos de mesotelioma pleural en la Repùblica Argentina

 

Autores: Zurbriggen Rita^{1, 2}, Scarinci Mirta³, Werbach Andrea⁴, Pendito Raquel⁵, Naval Norma⁶, Usanaras Marcela⁶, Pedernera Analìa⁷, Bagnes Claudia⁸, Domìnguez Cristina⁹

¹ Servicio de Neumonologìa, Hospital Provincial del Centenario, Rosario, Argentina
² Jefa de Trabajos Pràcticos. Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina
³ Jefa de Servicio de Endoscopia Respiratoria, Hospital del Tòrax " Dr Antonio Cetràngolo", Florida, Buenos Aires, Argentina.
⁴ Departamento de Anatomìa Patològica, Hospital del Tòrax "Antonio Cetràngolo", Florida, Buenos Aires, Argentina
⁵ Càtedra de Medicina del Trabajo, Universidad Nacional de Còrdoba, Còrdoba, Argentina
⁶ Servicio de Neumonologìa, Hospital àngel Padilla, Tucumàn, Argentina
⁷ Departamento de Anatomìa Patològica, Hospital General de Agudos Enrique Tornù, CABA, Argentina
⁸ Servicio de Oncologìa, Hospital General de Agudos Enrique Tornù, CABA, Argentina
⁹ Servicio de Internaciòn, Hospital Transito Càceres de Allende, Còrdoba, Argentina
Correspondencia: Rita Zurbriggen. Agrelo 1152. Rosario (2000) Argentina. 54-341-5893048 - e-mail: ritazurbriggen@gmail.com

Recibido: 19/11/2018
Aceptado: 03/09/2019

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Resumen 

Introducciòn: El mesotelioma pleural es un tumor poco frecuente de alto grado de malignidad. Es considerada una enfermedad profesional cuyo desarrollo fue paralelo al uso industrial del asbesto. En Argentina, el asbesto fue prohibido en el año 2003. El objetivo de este estudio fue conocer las caracterìsticas clìnicas, de diagnòstico y tratamiento del mesotelioma pleural y determinar las caracterìsticas de exposiciòn al asbesto en 40 casos de mesotelioma en distintas regiones de la Repùblica Argentina.
Materiales y mètodos: Se trata de un estudio descriptivo y multicèntrico. Participaron hospitales de Buenos Aires, Tucumàn, Còrdoba y Rosario desde enero del 2013 a enero del 2015. Se recogieron los datos clìnicos en un Formulario Mèdico y los antecedentes de exposiciòn ambiental, domèstica y laboral en un Formulario de Exposiciòn. Se clasificò a cada participante como expuesto, no expuesto o desconocido. Se considerò expuesto cuando tenìan identificado al menos uno de los tres tipos de exposiciòn laboral, ambiental o domèstica.
Resultados: Se analizaron 40 casos de mesotelioma pleural, 55% masculinos; encontrando referencia de al menos una exposiciòn al asbesto en el 75% de los casos, el 7,5% negò todas las posibles exposiciones y en el 17,5% la exposiciòn resultò desconocida. La probabilidad de exposiciòn ambiental fue del 57,5%, domèstica del 60% y laboral del 37%. Se encontrò mayor proporciòn de varones con exposiciòn laboral en forma estadìsticamente significativa.
Conclusiòn: El aporte del presente trabajo radica en la informaciòn sobre los distintos tipos de exposiciòn al asbesto en casos de mesotelioma pleural en la Repùblica Argentina.

Palabras clave: Asbesto; Mesotelioma; Enfermedad profesional; Repùblica Argentina.

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Introducciòn

El mesotelioma, una neoplasia poco frecuente de difìcil diagnòstico y alta agresividad, se origina principalmente en las cèlulas mesoteliales de la pleura, peritoneo y menos frecuentemente en pericardio o tùnica vaginal de los testìculos¹. Es considerada una enfermedad profesional cuyo desarrollo fue paralelo al uso industrial del asbesto, agente genotòxico que puede inducir daño al ADN mediado, al menos en parte, por liberaciòn de radicales libres². Las fibras de asbesto son silicatos hidratados de hierro, sodio y magnesio que se disponen en finas fibras. Las industrias lo utilizaron mucho por sus caracterìsticas fìsicas de incombustibles, insolubles e indestructibles. La exposiciòn laboral se reconoce como el principal factor de riesgo para mesotelioma. La tasa de incidencia de mesotelioma en hombres con enfermedad respiratoria ocupacional relacionada al trabajo en Gran Bretaña es de 5,4 (4,8-6,0) (95% CI) por 100.000 por año³. Sin embargo, en la actualidad, las preocupaciones estàn centradas en las exposiciones a dosis bajas de asbesto y al efecto de la contaminaciòn ambiental o domèstica⁴.
En la Argentina, el asbesto fue prohibido en todas sus formas en el año 2003⁵. A pesar de su prohibiciòn, se espera que la frecuencia de mesotelioma siga alta hasta mediados del siglo XXI, debido al prolongado perìodo de latencia de hasta cuarenta años entre la exposiciòn y la enfermedad, pero tambièn a la posibilidad que el amianto haya quedado instalado en mal estado de conservaciòn en distintos ambientes laborales o a que se lo haya retirado sin las medidas de prevenciòn adecuadas⁶. El objetivo de este estudio fue describir las caracterìsticas de exposiciòn al asbesto en pacientes a quienes se les diagnosticò mesotelioma pleural en hospitales de distintas regiones de la Repùblica Argentina.

Materiales y mètodos

Se realizò un estudio descriptivo y multicèntrico. Los centros participantes fueron el Hospital General de Agudos Dr. Enrique Tornù y el Hospital del Tòrax Dr. Antonio Centràngolo de la Ciudad de Buenos Aires; el Hospital àngel C. Padilla de la ciudad de Tucumàn y distintos efectores pùblicos y privados de las ciudades de Rosario y Còrdoba. Se incluyeron en forma prospectiva pacientes con mesotelioma pleural diagnosticados entre el 01 de enero de 2013 y el 1 de enero 2015. Todos los iniduos dieron consentimiento para participar del estudio previo a completar el formulario mèdico con datos clìnicos y los cuestionarios con antecedentes de exposiciòn al asbesto. La entrevista se realizò en el domicilio particular o en el Hospital de referencia. El formulario mèdico incluyò informaciòn sobre antecedentes de tabaquismo, las caracterìsticas clìnicas de la enfermedad, el diagnòstico, anatomìa patològica con inmunohistoquìmica y el tratamiento. No se realizò seguimiento de casos, solamente detecciòn y notificaciòn al momento del diagnòstico por parte de los centros. El formulario de exposiciòn incluìa datos demogràficos, informaciòn cronològica de su historia ocupacional y de residencia actual y/o previa. En la historia de la residencia se recaudò informaciòn sobre caracterìsticas de la vivienda, su entorno y el barrio. Dentro de la historia ocupacional se recolectò informaciòn sobre un listado especìfico de actividades o industrias consideradas como una probable exposiciòn al amianto/asbesto segùn productos que contengan fibras de asbestos variedad crisotilo (Tabla 1).

Tabla 1. Listado de exposiciones laborales exploradas

Se clasificò a cada participante en tres categorìas de exposiciòn al asbesto (expuesto, no expuesto o desconocido). Se considerò que habìa exposiciòn ambiental al asbesto cuando respondiò afirmativamente en al menos uno de los siguientes: la presencia, a una distancia de hasta 2000 metros del domicilio, de industrias que hayan utilizado asbesto (Tabla 1), barrios con techos de fibrocemento deteriorados o zonas de demoliciòn. Se considerò exposiciòn domèstica positiva si habìa sospecha de material que contenga amianto en el domicilio porque respondiò afirmativamente en al menos una de las siguientes: hàbito de traer ropa de trabajo posiblemente contaminada con polvo de asbesto a la casa y presencia de material con amianto en la vivienda (techos, tanques de agua o tuberìas de fibrocemento, aislamiento tèrmico para calefactores o calderas de uso domiciliario). La exposiciòn laboral se considerò presente cuando respondieron en su historia laboral que al menos uno de sus trabajos se desarrollò en industrias que utilizan amianto y/o estuvo en presencia de material que contenga alguna de las fibras de asbestos/ amianto.
En general, se considerò expuesto al asbesto cuando tenìan identificado al menos uno de los tres tipos de exposiciòn (laboral, ambiental o domèstica). Se considerò como una exposiciòn desconocida cuando no se tuvo informaciòn como para descartar la exposiciòn o no.
En quienes se detectò exposiciòn laboral al asbesto, se interrogò sobre el periodo de exposiciòn y el periodo de latencia. Se definiò como perìodo de exposiciòn al tiempo (en años) desde que la persona iniciò sus tareas en àreas expuestas al asbesto hasta que abandonò ese lugar trabajo. El perìodo de latencia se calculò como el tiempo transcurrido desde la primera exposiciòn hasta el diagnòstico de mesotelioma.
Los resultados se presentan como media y desviaciòn estàndar para las variables numèricas y como porcentajes en las variables categòricas. Para comparar proporciones se utilizò la prueba exacta de Fisher y para comparar variables numèricas se usò la prueba de Mann-Whitney. Se considerò significativa una p < 0,05.

Resultados

Se analizaron los datos de 40 casos de mesotelioma pleural. La descripciòn de la muestra se presenta en la Tabla 2. La confirmaciòn por inmunohistoquìmica fue realizada en el 95% (n = 38), se clasificò como variedad epitelioide al 86,8% (n = 33). Dos pacientes presentaron extensiòn peritoneal.

Tabla 2. Descripciòn de caracterìsticas demogràficas y clìnicas de la muestra

La situaciòn de los 40 entrevistados respecto a la exposiciòn al asbesto, segùn el tipo, se presenta en la Tabla 3. Se encontrò referencia de al menos una exposiciòn al asbesto en el 75% (n = 30) de los casos, el 7,5% (n = 3) negò todas las posibles exposiciones y en el 17,5% (n = 7) la exposiciòn resultò desconocida.

Tabla 3. Situaciòn de exposiciòn al asbesto segùn tipo (ambiental, domèstica o laboral) en 40 pacientes con mesotelioma pleural

En el 22,5% (n = 9) de los pacientes, se presentò la referencia de exposiciòn a los tres tipos (ambiental, domèstica y laboral). De los 21 casos sin exposiciòn laboral, 10 tenìan exposiciòn domèstica y ambiental, 2 sòlo exposiciòn ambiental y 1 sòlo exposiciòn domèstica. Hubo 4 casos sin exposiciòn domèstica ni laboral, pero con exposiciòn ambiental desconocida.
De los 30 pacientes expuestos, sòlo 6 referìan que conocìan su situaciòn de exposiciòn al asbesto.
De los 10 pacientes con exposiciòn laboral que recordaban el momento de inicio de la exposiciòn, en 5 casos el perìodo de exposiciòn fue mayor de 10 años y en 5 fue entre 1 y 10 años. El periodo de latencia de la enfermedad fue de màs de 30 años en 7 casos, entre veinte y treinta años en 7 casos; entre 10 y 20 años en 3 casos, y menor de 10 años en 3 casos. Doce pacientes no recuerdan el periodo de latencia. Estos datos fueron recolectados en 32 de 40 casos de mesotelioma pleural. En la Tabla 4 se presenta la comparaciòn de los casos en mujeres y varones.

Tabla 4. Comparaciòn de tipo de exposiciòn entre mujeres y varones

Se encontrò mayor proporciòn de varones con exposiciòn laboral en forma estadìsticamente significativa. De los 7 varones sin exposiciòn laboral, 2 tenìan exposiciòn ambiental y domèstica, 1 sòlo ambiental, 1 sòlo domèstica y en 3 la exposiciòn era desconocida. De las 14 mujeres sin exposiciòn laboral, 8 tenìan exposiciòn ambiental y domèstica, 1 sòlo exposiciòn ambiental, 1 sòlo exposiciòn domèstica, 3 no tenìan ninguna y en 1 era desconocida. De los 21 casos sin antecedente de exposiciòn laboral, se registrò exposiciòn ambiental o domèstica en 10 de 14 mujeres y en 4 de 7 varones (p = 0,428).

Discusiòn

Segùn la Agencia Internacional de Investigaciòn en Càncer, existen 70.000 agentes quìmicos presentes en la industria y la mayor parte no han sido estudiados⁷, pero se reconoce que el asbesto se encuentra entre los agentes carcinogènicos en el Grupo I y està relacionado con el mesotelioma en humanos. Despuès que Wagner y col⁸ demostraran la relaciòn entre el mesotelioma con el asbesto crocidolita en los mineros de Sudàfrica en 1960, tambièn se describieron a las fibras minerales erionita y la tremolita o fibras asbestiformes como relacionadas a la enfermedad⁹. Si bien los criterios de atribuciòn al asbesto, ademàs de la clìnica y las imàgenes compatibles, resultan necesarios en el diagnòstico de las enfermedades pulmonares por inhalaciòn; en el caso del mesotelioma, la Normativa SEPAR especifica no indagar ningùn otro factor causal cierto de enfermedad que la exposiciòn el asbesto aunque haya sido mìnima¹⁰.
La incidencia de mesotelioma es variable en los distintos paìses del mundo cuando no existen registros especìficos de la enfermedad, y la exposiciòn al mineral suele ser desconocida. En paìses de la Uniòn Europea es aproximadamente de 1,5 casos por 100.000 habitantes cada 5 años, con un pico de presentaciòn en personas entre 50 y 70 años de edad¹¹.
Argentina como otros paìses, no posee registro de mesotelioma. Solo existen datos nacionales de mortalidad donde, a partir del año 1997, se codifica la patologìa por enfermedad pleural con la clasificaciòn internacional CIE-10¹². Al igual que el resto del mundo al codificar la patologìa y notificarla, aumenta la tasa de mortalidad. Trotta¹³ reportò un aumento de la Tasa cruda de mortalidad por mesotelioma (TMM) la cual fue de 2,27 por millòn en el año 1997 y de 5,63 en el 2013.
El Instituto Nacional del Càncer¹⁴ de nuestro paìs, provee datos recopilados de la enfermedad por provincia. Cabe resaltar la importante diferencia que se encuentra entre las provincias que han utilizado asbestos hasta el 2003. En las provincias de Jujuy o Santa Cruz no hay detecciòn de casos, mientras en Còrdoba, Santa Fe y Provincia de Buenos Aires se presentan la mayorìa de los casos de mesotelioma. Tambièn se observan diferencias entre las zonas industrializadas y las zonas rurales.
La presente serie de 40 casos de mesotelioma pleural diagnosticados en un perìodo de dos años (2013 y 2014) presentaron caracterìsticas clìnicas similares a las ya reportadas por otros autores. La edad promedio de 66 años fue consistente con la descripciòn de presentaciòn frecuente entre la 6 a y 7 a dècada de vida¹. El 55% de los casos fueron de sexo masculino, y la literatura lo describe como màs frecuente hasta en ocasiones a razòn de 4:1(masculino/femenino)¹⁵. La forma de presentaciòn clìnica descripta como màs frecuente es el derrame pleural y se presentò en el 80% de la serie. Uno de los sìntomas màs comunes es el dolor toràcico de tipo pleurìtico que estuvo presente en el 52,5% de los pacientes, coincidente con los hallazgos de la literatura¹⁶. El mètodo de diagnòstico invasivo por biopsia de pleura fue elevado (45%), se utilizò VATS sin previa biopsia de pleura en el 51,2%. Es ampliamente conocido que la toracoscopìa es el gold standard en el diagnòstico¹⁷. Se requiriò confirmaciòn por tècnicas de Inmunohistoquìmica para su diagnòstico histològico, encontrando en el 86,5 la variedad epitelioide, la cual presenta mejor pronòstico que el sarcomatoide y el bifàsico¹⁸.
La poblaciòn de trabajadores que desempeñan las tareas de producciòn, explotaciòn y/o manufactura del asbesto son los que tienen exposiciòn laboral al asbesto y es la màs reconocida. Actualmente, es ampliamente aceptada en el mundo la importancia de la exposiciòn ambiental en relaciòn al mesotelioma^{19 20 21}. Existen zonas geogràficas en paìses como Turquìa, Chipre, Còrcega y Grecia con altos niveles ambientales de fibras de erionita y tremolita que reportan casos de mesotelioma en este caso relacionados a una exposiciòn ambiental. La poblaciòn urbana con residencia entre 500 y 2000 metros de una zona fabril que .utilice la fibra o en la vecindad de una mina de asbestos, tendrìa un riesgo incrementado por exposiciòn ambiental²². Sin embargo, no se puede descartar exposiciòn domèstica al amianto en aquellos que comparten habitualmente el domicilio con un trabajador expuesto en su trabajo, cuando el trabajador trae la ropa de trabajo a su casa y es lavada o reparada por su esposa; o incluso que tengan exposiciones contaminantes dentro del hogar.
La principal limitaciòn del presente estudio es el nùmero de casos estudiado y que no pueden considerarse representativos de la situaciòn de todo el paìs. Sin embargo, el principal aporte del presente trabajo radica en la informaciòn sobre los distintos tipos de exposiciòn al asbesto en casos de mesotelioma en la Argentina. Un minucioso cuestionario sobre exposiciòn ambiental, domèstica y ocupacional realizado al iniduo al momento del diagnòstico de la enfermedad, y una historia clìnica rigurosa de exposiciòn al asbesto dio por resultado una probabilidad de exposiciòn ambiental del 57,5%, domèstica del 60% y laboral del 37%. En varones la exposiciòn laboral estuvo presente en màs de la mitad de los casos.
Cuando se analiza por sexo, en varones es significativamente mayor la exposiciòn laboral. Esperable, dado que en su mayorìa son hombres los que desempeñan la actividad industrial. Las mayores exposiciones ocupacionales referidas por los pacientes fueron en las industrias sidero-metalùrgica, la quìmica, la construcciòn y del plàstico, respectivamente. La exposiciòn ambiental y domèstica, si bien no llega a ser estadìsticamente significativa, es màs frecuente en las mujeres. Especialmente cuando el antecedente de exposiciòn laboral es negativo.
Un 7,5% de la serie negò todo tipo de las exposiciones al asbesto exploradas. En estos casos no se puede descartar que hayan estado presentes algunos de los factores relacionados con mesotelioma pleural diferentes al asbesto, como las radiaciones ionizantes en pacientes con linfoma, càncer de mama o pulmòn²³ o, aunque controvertido y aùn sin evidencia suficiente, el virus SV401 2. Harvey Pass²⁴ manifestò que entre las diez principales causas de mesotelioma, el asbesto ocupa los primeros nueve lugares, y el virus SV 40 podrìa ser el nùmero diez.
Harding²⁵ et al., cuando analiza la mortalidad entre los trabajadores con exposiciòn al asbesto britànicos, sometidos a exàmenes mèdicos regulares entre 1971 y 2005, destacan la elevada tasa de mortalidad entre los trabajadores que realizan tareas de desamiantado. En el mismo se resalta la importancia de la vigilancia de los trabajadores como estrategia que ayude a regular el control de las fuentes de exposiciòn ocupacional. En nuestro paìs existen programas de monitoreo de la salud de las poblaciones expuestas al asbesto. Sin embargo, serìa recomendable contar con Polìticas de Salud Pùblica màs estrictas para regular el control de la exposiciòn ocupacional, domèstica y ambiental al asbesto, contar con registros especìficos y evaluar la tendencia en la mortalidad del mesotelioma pleural.
Se presentò una serie de 40 pacientes a quienes se les diagnosticò mesotelioma pleural en diferentes centros de Argentina y, aunque sòlo un 35% tenìa antecedente de exposiciòn laboral al asbesto, el 75% de ellos refiriò estar expuestos al menos un tipo de las exposiciones exploradas (laboral, ambiental y domèstica). En casos donde no se cuenta con registros de mesotelioma u otra forma de conocer la situaciòn de cada caso, serìa incorrecto presentar a la enfermedad como sin antecedente de exposiciòn al asbesto, se deberìa expresar diciendo "mesotelioma sin conocimiento de exposiciòn".

Declaraciòn de conflictos de interès: Los autores declaran no tener ningùn conflicto de interès relacionado directa o indirectamente con los contenidos del manuscrito.

Agradecimientos: Agradecemos especialmente a la Dra. Marina Khoury de la Asociaciòn Argentina Medicina Respiratoria, docente en Medicina de la Investigaciòn, quien nos guio y acompaño para que este trabajo llegue a su fin.
En la ciudad de Buenos Aires a las Dras.: Lilian Capone, Silvia Quadrelli, Miryan Lozanovscky (fallecida 2017); en la ciudad de La Plata al Dr. Andrès Echazarreta; en la ciudad de Rosario a los Dres.: Walter Gardeñez, Carlos Seineldìn, Carlos Capitain Funes, Gustavo Welker, y Dra. Malvina Piana; en la ciudad de Còrdoba a la Dra. Ana Marìa Lòpez y en Tucumàn a la Dra.: Iris Marìa Aybar Odstrcil.

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