INTRODUCCIÓN

Las enfermedades transmitidas por alimentos (ETA) constituyen un importante problema de salud a nivel mundial. Son provocadas por el consumo de agua o alimentos contaminados con microorganismos o por las sustancias tóxicas que aquellos producen1. Según la Organización Mundial de la Salud, en América Latina unas 77 millones de personas enferman cada año a causa de ETA, de las cuales más de 9000 mueren². Sin embargo, puede inferirse una subnotificación en los sistemas de vigilancia de salud debido a los síntomas gastrointestinales autolimitados en la mayoría de las ETA³.

La capacitación en inocuidad de los alimentos es una acción indispensable para reducir el riesgo de ETA. Es por ello que desde diversos organismos internacionales de salud se recomienda priorizar la capacitación del personal que manipula alimentos, con un enfoque basado en la prevención. En este sentido, la transformación de hábitos en la manipulación de alimentos requiere desarrollar acciones que contribuyan a reflexionar sobre el impacto de las prácticas laborales en la inocuidad y a identificar la importancia del rol sanitario de los manipuladores en toda la cadena agroalimentaria⁴.

La manipulación de alimentos dentro del ámbito hospitalario juega un papel crucial en la cadena causal de ETA. Por este motivo, un objetivo principal dentro de la cocina hospitalaria debe ser proporcionar alimentos seguros a los usuarios, ya que gran parte de la población asistida corresponde a personas con mayor riesgo de contraer dichas enfermedades. Dentro de cada hospital existe un área de alimentación y dietoterapia responsable de realizar acciones de alimentación y nutrición dirigidas a la población asistida⁵. Estas áreas se organizan de diversas formas de acuerdo con su gerenciamiento; pueden ser autogestionadas, terceriza-das o mixtas. En el primer caso, el personal y las etapas de manipulación están a cargo del área pública, mientras que en el tercerizado, de una empresa privada^6'7.

Hay 75 hospitales de gestión provincial distribuidos en distintos municipios de la provincia de Buenos Aires⁸. Los manipuladores que se desempeñan en municipios que adhieren al artículo 21 del Código Alimentario Argentino (CAA) están obligados a realizar un curso de capacitación sobre medidas higiénico-sanitarias para poder desempeñar su labor dentro de una cocina hospitalaria.

Existe evidencia limitada sobre conocimientos, prácticas, actitudes y percepciones de manipuladores de alimentos en diversas poblaciones, y solo unos pocos estudios se han realizado en ambientes hospitalarios^9'11.

Actualmente, tanto a nivel nacional como provincial, no se cuenta con información sobre el nivel de conocimientos teóricos y prácticos de los manipuladores de alimentos que se desempeñan en los hospitales públicos. A su vez se desconocen las valoraciones en relación con sus prácticas y barreras externas, así como la cantidad y origen de las capacitaciones que reciben.

El objetivo de este estudio fue evaluar los conocimientos, prácticas y valoraciones personales de los manipuladores de alimentos de hospitales públicos de la provincia de Buenos Aires y su asociación con características sociodemográficas, laborales y de capacitación.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico y transversal. La población destinataria fueron los manipuladores de alimentos de hospitales públicos de gestión provincial de la provincia de Buenos Aires. Para acceder a los manipuladores, se contactó a los nutricionistas a cargo de los servicios de alimentación. Los nutricionistas que accedieron a colaborar proveyeron información sobre el número total de manipuladores que desempeñaron labores durante los meses de octubre a diciembre de 2020 y contribuyeron a compartir las encuestas virtuales entre ellos. Finalmente, se incluyó a todos los manipuladores que completaron la encuesta virtual. Quedaron excluidos los hospitales que no contaban con cocina propia y aquellos donde no se logró contactar a los nutricionistas a cargo del servicio o donde estos decidieron no participar.

Se relevaron variables sociodemográficas como edad, sexo, nivel educativo máximo alcanzado (primario incompleto, primario completo, secundario completo, terciario o más). También se registraron variables laborales como tipo de gestión del servicio (autogestión o tercerizado), puesto de trabajo (camarero, cocinero, ayudante de cocina, peón, despensero u otros puestos poco frecuentes como comís y panadero), antigüedad en años, tiempo transcurrido desde la realización del curso de capacitación (nunca, menos de 1 año, 1 a 5 años, más de 5 años), capacitaciones recibidas en servicio, así como otras capacitaciones públicas y privadas.

Los conocimientos y las prácticas se evaluaron mediante cinco preguntas de opción múltiple para cada dimensión. Las preguntas elaboradas fueron similares a las presentes en el examen del curso de capacitación obligatorio. Para evaluar conocimientos, se indagó sobre tiempo óptimo de permanencia de un alimento a temperatura ambiente, temperaturas de refrigeración y cocción, características de un alimento contaminado y proceso correcto de descongelamiento de alimentos. Para evaluar prácticas, se indagó sobre lavado de manos, uso de guantes, barbijo, uniforme de trabajo y control de alimentos previo a su utilización y almacenamiento. Se estableció un punto de corte arbitrario de cuatro o cinco respuestas correctas para calificar a los manipuladores con conocimientos suficientes y prácticas adecuadas.

Se exploraron las valoraciones personales de los manipuladores con respecto a si se encontraban a gusto con su trabajo (sí/no), si percibían el riesgo de la manipulación incorrecta sobre la salud de los consumidores (sí/no) y la autoevaluación de su labor como correcta (sí/no). También se consultó cuál de las siguientes barreras para la manipulación correcta de alimentos consideraban más presente en su servicio: falta de personal, de insumos, de capacitaciones o de controles.

Los datos se recogieron mediante una encuesta anónima y autoadministrada de elaboración propia, que se sometió a una prueba piloto con manipuladores de un servicio privado para evaluar el tiempo de respuesta y la comprensión de las preguntas. La encuesta, que se elaboró en la plataforma Google Form, se distribuyó a los manipuladores vía teléfono móvil o correo electrónico durante la jornada laboral entre octubre y diciembre de 2020 con la colaboración de nutricionistas de cada servicio.

El análisis se realizó mediante el programa estadístico SPSS versión 20 para Windows. Las variables cuantitativas fueron estudiadas para normalidad mediante el test de Kolmogorov-Smirnov y se informaron como mediana (RIC: rango intercuartílico). Las variables cualitativas se informaron como frecuencia y porcentaje. Se analizó la asociación entre proporción de conocimientos correctos y prácticas adecuadas según las categorías de las características sociodemográficas y laborales de los manipuladores mediante el test de chi-cuadrado. Para facilitar el análisis, se excluyeron categorías con baja frecuencia (sexo: “sin datos"; máximo nivel de educación alcanzado: “primario incompleto") o respuestas de categorías no definidas (puesto de trabajo: “otros"). Para las variables cuantitativas, se analizó la diferencia de medianas mediante el test de la U de Mann-Whitney. En todos los casos se consideró significativo un valor p < 0,05.

El proyecto fue presentado y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Zonal General de Agudos “San Roque" de Gonnet, La Plata, Provincia de Buenos Aires. Se cumplió con la Ley 25326 de Protección de los Datos Personales. Todos los sujetos incluidos en el estudio aceptaron participar y otorgaron su consentimiento informado.

RESULTADOS

De los 75 hospitales de gestión provincial de la provincia de Buenos Aires, 7 fueron excluidos por no contar con cocina ni manipuladores de alimentos en el establecimiento. De los 68 hospitales con cocina, en 3 no se logró contactar a un nutricionista del servicio y 9 decidieron no participar en el estudio. Un total de 56 hospitales fueron incluidos entonces en la muestra final, que constituyen el 82,3% de los hospitales con cocina propia. De los hospitales incluidos, 79% poseían un sistema de gestión tercerizada.

Se obtuvieron 561 (63,5%) respuestas a la encuesta, de un total de 883 manipuladores que desempeñaban labores durante el tiempo en el que se recolectaron los datos en los 56 hospitales incluidos. La distribución por sexo fue similar entre manipuladores femeninos y masculinos (51,2% de sexo femenino), y la mediana de edad fue de 37 años (30; 46). La mayor proporción de los manipuladores poseía educación secundaria completa (53%), seguida por primaria completa (31%). Con respecto a las capacitaciones, el 85,9% había realizado el curso obligatorio y el 83,7% había recibido capacitaciones en su servicio. Los datos completos de las características sociodemográficas y laborales de los manipuladores se presentan en la Tabla 1.

Del total de manipuladores, el 22,9% (129) presentaron conocimientos suficientes y el 15,3% (86) se clasificaron con prácticas adecuadas. La frecuencia de respuestas correctas para cada pregunta se presenta en la Figura 1.

No se hallaron asociaciones estadísticamente significativas entre las características de los manipuladores y el conocimiento. En relación con las prácticas, hubo una diferencia significativa en la mediana de antigüedad en manipuladores con prácticas adecuadas (9 4; 16) vs. aquellos con prácticas inadecuadas (6 3; 12) (p=0,042). Se encontró una mayor proporción de prácticas adecuadas en manipuladores pertenecientes a servicios tercerizados que en los de servicios autogestionados (p<0,001) y en quienes habían recibido 5 o más capacitaciones en servicio, en comparación con el resto (p=0,014) (ver Tabla 2).

Respecto a las valoraciones personales, el 91,6% (514) manifestó que le gustaba su trabajo y el 89,3% (501) percibía que manipulaba los alimentos de forma correcta. Además, el 96,8% (543) consideró que la manipulación incorrecta de los alimentos puede dañar la salud de los consumidores.

TABLA 1: Características sociodemográficas y laborales de los manipuladores de alimentos en 56 hospitales públicos de la provincia de Buenos Aires, Argentina, 2020. 

FIGURA 1:Frecuencia de respuestas correctas sobre conocimientos y prácticas en manipuladores de alimentos de hospitales públicos de la provincia de Buenos Aires (%), Argentina, 2020. 

Total de manipuladores con prácticas adecuadas (4 o 5 respuestas correctas) Respecto al uniforme de trabajo (me saco las alhajas, anillos y no uso perfumes para ir a trabajar) En relación con el uso del barbijo pre Covid-19 (uso barbijo para manipular alimentos listos para consumo) En relación con el uso de guantes (prefiero lavarme las manos en lugar de usar guantes) Vencimiento de los alimentos (controlo el vencimiento de todos los alimentos al recibirlos o antes de usarlos) Lavado de manos (me lavo las manos siempre al ingresar a trabajar a la cocina)

TABLA 2: Asociación entre características sociodemográficas y laborales de los manipuladores de alimentos con la frecuencia de conocimientos correctos y prácticas adecuadas. 

Entre las barreras existentes para la correcta manipulación de alimentos, el 48,8% mencionó como principal obstáculo la presencia de pocos elementos de trabajo y la infraestructura inadecuada; el 25,8%, la falta de personal; el 13,5%, la falta de capacitaciones; y el 11,9%, la falta de controles por parte de los responsables del servicio de alimentación.

DISCUSIÓN

Este es el primer estudio que explora los conocimientos, prácticas y valoraciones de los manipuladores de alimentos de hospitales públicos de la provincia de Buenos Aires.

En este estudio se halló que 22,9% de los manipuladores poseían conocimientos suficientes; esta frecuencia es menor a la reportada por trabajos similares, con resultados que varían entre 34,2% y 68,90/o9'". A su vez, se identificó solo un 15,3% de manipuladores con prácticas adecuadas. Resultados similares fueron hallados por Col en trabajadores de un hospital de India, donde un 12,9% presentó prácticas adecuadas9, mientras que otro estudio realizado en hospitales públicos de Brasil reflejó un porcentaje mayor (73,4%)¹¹. La presente investigación revela una elevada proporción de manipuladores con insuficientes conocimientos teóricos y prácticas inadecuadas, aunque las diferencias observadas con otros estudios pueden deberse a distintas modalidades empleadas para su evaluación, como la cantidad de preguntas y los puntos de corte utilizados.

La principal barrera para la manipulación correcta de alimentos identificada por los manipuladores fueron los pocos elementos de trabajo y la infraestructura inadecuada, seguida por la falta de recursos humanos, de capacitaciones y de controles por parte de los licenciados en Nutrición. Estos hallazgos han sido reportados consistentemente en diversas poblaciones^12'13.

A pesar de los resultados de la evaluación de conocimientos y prácticas, la mayoría de los manipuladores percibe su desempeño como correcto a la hora de manipular alimentos. Este elevado nivel de confianza podría actuar como barrera en la percepción de la necesidad de participar en capacitaciones. Por otro lado, casi la totalidad de los manipuladores refiere estar a gusto con su trabajo, lo cual puede contribuir a la motivación al momento de desempeñar correctamente su función y a mostrar predisposición para participar en capacitaciones. Sumado a esto, la mayoría percibe el riesgo asociado a las prácticas inadecuadas, observación que ha sido reportada en otras poblaciones^9,10,14. Esto puede ser considerado una ventaja para promover mejoras en las prácticas de manipulación de alimentos. Una revisión sistemática publicada en 2019 por lan Young sugirió que aquellos manipuladores con mayor percepción del riesgo son más propensos al eventual cambio positivo en el comportamiento relacionado con la inocuidad de los alimentos¹⁵.

El impacto de las capacitaciones en manipulación sobre la mejora en la calidad e inocuidad de los alimentos está ampliamente constatado y es un elemento crítico en el control de las ETA en todo el mundo^16'19.

A pesar de que una gran proporción de manipuladores refirió participar en algún tipo de capacitación, los resultados evidencian una cantidad reducida de capacitaciones brindadas en servicio. De acuerdo con el presente trabajo, el 17,3% de los manipuladores nunca recibió capacitación. Se ha sugerido que esto podría deberse principalmente a la falta de tiempo, el recambio constante de personal, el costo económico y la poca motivación por parte del personal para recibirla¹⁶.

En este estudio no se halló asociación significativa entre los conocimientos y prácticas y la realización del curso oficial de manipulación de alimentos, así como con otros cursos de entidades públicas o privadas. Esto podría señalar la necesidad de revisar aspectos pedagógicos de este tipo de capacitaciones, con el fin de efectuar modificaciones dirigidas a mejorar el desempeño de los manipuladores. Por el contrario, se encontró una mayor proporción de prácticas adecuadas en manipuladores que han recibido cinco o más capacitaciones dictadas dentro del servicio donde trabajan. Esto podría deberse a que dichas capacitaciones suelen estar adaptadas al lugar y puesto de trabajo, considerando las particularidades de cada hospital y servicio. Se ha sugerido que las capacitaciones realizadas en el lugar de trabajo son más efectivas que aquellas que se llevan a cabo en lugares externos¹⁶, que es necesario que el contenido brindado sea flexible y adaptado a las tareas cotidianas, a las particularidades de cada establecimiento y que promueva una participación activa en los manipuladores^14-19-21. En el mismo sentido se ha propuesto que deberían planificarse cursos de formación específicos para los manipuladores que se desempeñan en el ámbito hospitalario¹¹. Para aumentar la efectividad de las capacitaciones en manipulación de alimentos, el "Modelo de Capacitación en Higiene de los Alimentos" podría utilizarse como un marco conceptual de planificación, ya que contempla diversas teorías educativas y considera conocimientos, creencias, motivaciones y aptitudes necesarias en cada individuo para la adopción de prácticas seguras en el lugar de trabajo¹⁸.

Los manipuladores con mayor antigüedad en cocinas hospitalarias presentaron una mayor proporción de prácticas adecuadas. Resultados similares se han reportado en un estudio realizado en Argentina con manipuladores de diversos ámbitos²⁰. Esto denota que las prácticas pueden ir mejorando a lo largo del tiempo. Sin embargo, otros estudios no han encontrado tal asociación^10'14'21. Además, las prácticas adecuadas se asociaron a hospitales con servicios de alimentación tercerizados. A partir de este hallazgo, nuevas investigaciones deberían corroborar si las prácticas de los manipuladores difieren de acuerdo con el tipo de gestión de los servicios y los posibles mecanismos involucrados.

Cabe destacar que este estudio fue realizado durante la pandemia por SARS-CoV-2, lo que influyó en la metodología de recolección de datos. Aunque la transmisión del virus por alimentos no ha sido confirmada, es posible que la pandemia haya aumentado las medidas de control sanitario y aplicación de protocolos de seguridad. Por otra parte, la gran demanda laboral a la que se vieron sometidos los trabajadores hospitalarios y la redistribución de recursos pudieron dificultar las correctas prácticas de manipulación de alimentos. Será necesario efectuar estudios en períodos pospandémicos para comprender mejor dichos fenómenos.

Una de las principales limitaciones de este estudio es la evaluación de conocimientos y prácticas de forma indirecta mediante un cuestionario virtual. Es posible que la práctica diaria difiera de las respuestas ofrecidas por los manipuladores. Podrían obtenerse mediciones más precisas mediante observación directa de las buenas prácticas de manipulación, procurando que el observador no provoque alteraciones en los comportamientos habituales de los manipuladores. Además, la utilización de cuestionarios digitales puede limitar la participación de aquellos individuos sin acceso a dispositivos informáticos o poco familiarizados con su uso. También es posible que algunos manipuladores no hayan participado del estudio por encontrarse ausentes del servicio por diversas razones, como vacaciones o licencias médicas. En este estudio, los nutricionistas a cargo de los servicios contribuyeron a la correcta distribución y, en algunos casos, al acceso de dispositivos para realizar la encuesta. Sin embargo, los sesgos de selección no pueden ser completamente descartados. Podría ser útil realizar estudios que permitan medir de forma directa las prácticas de los manipuladores para comprobar la efectividad de las capacitaciones. Aun así, la utilización de cuestionarios digitales constituye una herramienta práctica, de fácil replicación y apta para alcanzar un gran número de individuos. Este estudio incluyó una alta proporción (82,3%) de los hospitales de gestión provincial de la provincia de Buenos Aires con cocina propia y un grado de participación considerable (63,5%) por parte de los manipuladores de dichos hospitales. Por lo tanto, provee una línea de base para monitorear conocimientos y prácticas a lo largo del tiempo utilizando la misma metodología.

La mayoría de los manipuladores de alimentos de hospitales públicos de la provincia de Buenos Aires poseen conocimientos insuficientes y prácticas inadecuadas, pero paradójicamente consideran que realizan su trabajo de forma adecuada. Por otro lado, reconocen los riesgos de la manipulación incorrecta de alimentos y refieren estar a gusto en su trabajo. Para aumentar las prácticas adecuadas, es necesario realizar más capacitaciones en servicio, contar con personal con más años de trabajo en cocina hospitalaria y/o conservar el personal.

AGRADECIMIENTOS

A todos los participantes y a los nutricionistas de los servicios de alimentación de cada hospital, que facilitaron el proceso de recolección de datos. A la psicopedagoga Ariana Pouchan, por su asistencia en la elaboración de la encuesta, y a Enzo Valinotti, por su asistencia en la adaptación de la encuesta a formato digital.