INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda causa de mortalidad por cáncer en Argentina (12% de los tumores malignos) ¹ . Su diagnóstico tardío (60% de los casos) reduce sustancialmente las posibilidades de sobrevida. El Instituto Nacional del Cáncer (INC)² promueve la inclusión de su prevención y control ³ en las agendas de salud pública, estableciendo como estrategia prioritaria el tamizaje poblacional ⁴ y como tecnología privilegiada el test de sangre oculta en materia fecal inmunoquímico (TSOMFi) ⁵ , con acciones diferenciales para personas de riesgo elevado (RE) o promedio (RP) ⁶ . Asimismo, para iniciar un programa de prevención del CCR, sugiere realizar un estudio piloto (EP) a fin de evaluar la factibilidad de su escalamiento a partir de los aprendizajes adquiridos. En Argentina, solo el 31,6% (IC95%: 30,0%-33,2%) de la población objetivo (PO), es decir, personas adultas de entre 50 y 75 años, efectuó alguna vez una prueba de rastreo de CCR ⁷ .

Córdoba cuenta con un programa de abordaje del CCR desde 2011. Para avanzar en la materia, en 2018 el Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba (MSPC) decidió realizar un EP de prevención del CCR mediante tamizaje poblacional, siguiendo los lineamientos nacionales antes citados. Se seleccionó para la implementación el departamento de Pocho, que presentaba tasas de mortalidad por CCR mayores al promedio provincial ⁸ , altos índices de necesidades básicas insatisfechas, población dispersa en pequeños parajes y difícil acceso al sistema de salud9. Si bien la población residente con cobertura pública exclusiva (CPE) alcanzaba el 62%10, no existían en la zona instituciones de salud del subsector privado y el subsector público ofrecía atención a la totalidad de los vecinos a través de una red de centros de atención primaria de salud (CAPS) y un hospital cabecera. El EP diseñado adoptó un modelo de vigilancia activa de base comunitaria ¹¹ , jerarquizando la oportunidad de territorializar las acciones y reconociendo el territorio como un espacio vivo, productor de salud y oportunidades de cuidado ¹² . Los objetivos de este trabajo fueron: a) describir la implementación del EP de prevención del CCR en el departamento de Pocho, Córdoba y; b) analizar factores de riesgo y condiciones de vulnerabilidad de las personas adultas participantes del estudio, según condiciones de RP o RE frente a esta patología.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de implementación en el departamento de Pocho (noroeste de la provincia: 31°19´00”S, 65°04´00”O; superficie de 3207 km2 y población de 5380 habitantes) ¹⁰ . Se incluyeron siete localidades, con equipos de salud integrados al menos por un/a agente sanitario/a o un/a enfermero/a y un/a médico/a (ver Figura 1).

FIGURA 1 Mapa de la provincia de Córdoba con identificación del departamento de Pocho. 

FIGURA 2 Flujograma de desgranamiento muestral 

Se diseñó una encuesta (aplicada al momento de incluir a cada persona en el EP), que contenía los siguientes módulos: a) datos sociodemográficos; b) hábitos de vida y factores de riesgo para enfermedades no transmisibles; c) antecedentes personales patológicos de riesgo para CCR; d) antecedentes familiares de riesgo para CCR. Los datos fueron descargados del Sistema Integral para la Gestión de Información de Programas de Salud (SIGIPSA) del MSPC, así como los resultados de TSOMFi, videocolonoscopias (VCC) y biopsias. Para la caracterización de la población, la construcción de indicadores y el análisis de resultados del tamizaje se tomaron los datos de SIGIPSA. Cabe destacar que el SIGIPSA es una plataforma de Internet donde se cargan datos sanitarios provenientes de efectores que forman parte del programa Sumar. La información relacionada con las líneas de cuidado de los cánceres tamizables luego es migrada al Sistema de Información de Tamizaje (SITAM) del INC.

Los TSOMFi se utilizaron con modalidad autoadministrada en domicilio. Los tests se leyeron en el CAPS local, y allí se realizó consejería, se cargó la información en SIGIPSA y se comunicó al equipo del MSPC la necesidad de turnos para VCC, desde donde fueron gestionados.

El análisis de datos incluyó la construcción de tablas de distribución de frecuencias y cálculo de medidas resumen. Se analizó la asociación de variables descriptivas de la muestra para grupos de RP y RE mediante la construcción de tablas de contingencia, y se realizó test de χ2. Se construyeron y analizaron indicadores de cobertura, de vigilancia y condiciones de salud, y de referencia y contrarreferencia ³ (disponibles en Anexo 1: https://rasp.msal.gov.ar/index. php/rasp/libraryFiles/downloadPublic/48).

En lo que respecta al abordaje territorial, a fin de acompañar la continuidad de atención, se generaron acuerdos de trabajo con hospitales de segundo nivel (Mina Clavero y Villa Dolores, a distancias de 50-100 km) y de tercer nivel (Nuevo Hospital San Roque, a 200 km). Se definieron circuitos asistenciales y turnos protegidos, con el traslado a los hospitales garantizado por las comunas (Figura 1).

Al iniciar el EP, se acordó con los equipos locales un cronograma de encuentros mensuales de capacitación y análisis de la evolución del tamizaje, y se diseñó una campaña comunicacional con spots radiales y materiales gráficos de información.

En este estudio se trabajó con datos secundarios, provistos por el sistema SIGIPSA dependiente del MSPC. A fin de resguardar la confidencialidad de los sujetos, se eliminaron los datos de identificación personal, que fueron analizados de manera agrupada. Estos datos surgen de prácticas de cuidado provistas por el sistema de salud pública provincial, en el marco del programa de prevención del CCR.

RESULTADOS

La muestra quedó conformada en un 19,6% (n=52) por personas de RE y en un 80,4% (n=213), de RP. La Tabla 1 expone la caracterización sociodemográfica, los hábitos de vida y los factores de riesgo según condición de RE o RP. La distribución de la muestra fue similar según sexo, con un promedio de edad de 61 ± 10 años. El 17,1% había completado estudios secundarios o superiores, y el 35,8% contaba con CPE. Entre los factores de riesgo, el consumo inadecuado de frutas y verduras y el consumo de carnes asadas fueron mayores en personas de RP (p≤0,05). El 19,3% agregaba sal a los alimentos cocidos, el 29,5% presentó obesidad (índice de masa corporal ≥30), y el 17,4% refirió haber consumido al menos un cigarrillo en los últimos 30 días. Asimismo, un 52% de la muestra consignó al menos una medición de presión arterial elevada en los últimos dos años; un 21,7% glucemia elevada; y un 21,8% colesterol elevado. Respecto de los factores protectores, un 77,6% realizaba al menos 30 minutos diarios de actividad física (ver Tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas, hábitos de vida y factores de riesgo de las personas que accedieron al tamizaje de sangre oculta en materia fecal, según condición de riesgo promedio o elevada, Departamento de Pocho, 2018-2019 

La Tabla 2 expone la distribución de la muestra según indicadores de monitoreo ³: la cobertura por invitación alcanzó al 36,6% de la PO, y la tasa de aceptación fue del 84,2% (n=223). La tasa de positividad del TSOMFi fue del 19,3% (n= 33). Se registró un índice de cumplimiento de VCC luego de test positivo del 81,8% (n=27), el grupo restante rechazó la realización del estudio, y todas las VCC resultaron completas y sin complicaciones. En esta muestra, la tasa de detección de adenomas fue del 33,3% en el grupo de RE y del 34,6% en el grupo de RP (TSOMFi+), donde se diagnosticó un caso de CCR. Las demoras para acceder a VCC fueron de 30 y 29 días para personas con RP y RE, respectivamente, y de 29 días para resultado de anatomía patológica en caso de biopsia. Los resultados fueron remitidos por correo electrónico al personal de salud del CAPS derivador (ver Tabla 2).

Tabla 2 Resultados del tamizaje de sangre oculta en materia fecal de la muestra de personas incluidas en el estudio piloto, con detalles de estándares nacionales propuestos por el Instituto Nacional del Cáncer para una correcta implementación del tamizaje de cáncer colorrectal, Departamento de Pocho, 2018-2019. 

Los circuitos locales de atención se recrearon a lo largo del proyecto. La Figura 3 (disponible en: https://rasp. msal.gov.ar/index.php/rasp/libraryFiles/downloadPublic/49 expone a modo de ejemplo una de las estrategias territoriales (A): se abordó participativamente el algoritmo de tamizaje (B) ¹³ con equipos de salud locales, identificando los recursos existentes en la zona. Se definieron circuitos asistenciales solidarios entre comunas para el acceso a laboratorio y electrocardiograma, entre otros estudios previos a la VCC.

DISCUSIÓN

Se llevó a cabo un estudio de implementación para prevención de CCR mediante TSOMFi, el primero en su tipo en la provincia de Córdoba. Los resultados de la implementación revelan una buena aceptación del tamizaje por parte de los equipos locales de salud y de los pobladores. El trabajo permitió fortalecer y recrear circuitos asistenciales que favorecieron la continuidad de los cuidados, y se generaron dispositivos de capacitación para los equipos de salud que incluyeron aspectos técnicos del tamizaje y un abordaje territorial.

El EP no alcanzó el porcentaje de cobertura por invitación esperado (mínimo aceptable: 40%13) y logró solo un 36,6%, lo que constituye una de las limitaciones del estudio. La extensión territorial del departamento de Pocho, su baja densidad y dispersión poblacional fueron importantes dificultades. La tasa de participación entre quienes recibieron la invitación y el índice de cumplimiento de VCC luego de test positivo fueron elevados, lo que demuestra la aceptación de esta práctica en la región. Los indicadores de vigilancia, de salud y de referencia y contrarreferencia estuvieron dentro de los valores deseables.

La modalidad de aproximación a la PO, es decir, la invitación por parte de agentes sanitarios/as de la propia comunidad y la campaña de comunicación en medios locales generaron sensibilización y confianza. Se trata de aspectos claves en este EP, ya que el desconocimiento sobre la enfermedad afecta la voluntad de participación ⁴ .

Programas similares identificaron entre los errores frecuentes del inicio de un tamizaje poblacional la inclusión de pacientes sintomáticos, la utilización del TSOMFi para agilizar el acceso a la VCC y la mala interpretación en la lectura del reactivo ¹⁴ . En este EP se observaron situaciones similares, tanto en la captación e identificación de criterios de inclusión de pacientes como en aspectos de comunicación empática. Los resultados de EP implementados en otras provincias ¹⁴ , ¹⁵ reflejan problemáticas intrínsecas al territorio en cuestión y destacan la importancia de identificar barreras y facilitadores particulares de cada espacio.

La muestra incluida en el tamizaje presentó una carga de factores de riesgo y enfermedades por autorreporte superior a la informada a nivel nacional ⁷ . Vale destacar que la obesidad y la inactividad física aumentan el riesgo de CCR3, y lo propio ocurre con el elevado consumo de carnes y el bajo consumo de fibras ¹⁶ . Resulta entonces fundamental que las estrategias de prevención del CCR vayan acompañadas de cambios en los entornos y estilos de vida ⁴ .

Resulta esencial promover políticas que aporten a la equidad en el acceso al cuidado de la salud, dado que se reflejan oportunidades diferenciales de sobrevida en un determinado contexto. El TSOMFi es una alternativa costoefectiva, con una utilización que se apoya en programas de población general ¹⁷ . En este estudio, el trabajo integrado a nivel horizontal (equipos de localidades) y transversal (diferentes niveles de salud) permitió dar respuesta a las personas que accedieron a participar. Finalmente, tal como ocurre en otras provincias, el acceso a la VCC podría ser una limitación para la replicación de la experiencia, en tanto ha sido mediada por la gestión del nivel central del MSPC.